Hospital "Ciro Redondo García", Artemisa

Utilización de la hidroxiapatita en cirugía maxilofacial. Actualización bibliográfica

Dr. Juan Carlos Quintana Díaz¹

1. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor del ISCM-H.

Resumen: Se presenta una revisión de la literatura internacional actualizada, así como algunas experiencias en nuestro país sobre la actualización de la hidroxiapatita en diferentes afecciones maxilofaciales. Se exponen resultados muy relevantes con este material implantológico altamente compatible con el tejido óseo como en el aumento de rebordes alveolares atróficos, en la preservación de rebordes alveolares, en la cirugía ortognática, en la traumatología, en la cirugía de camuflaje y como relleno de zonas osteolíticas creadas por quistes y tumores. Se detallan los avances logrados en la implantalogía luego de aparecer este material después de la década de los 70, por las ventajas que ofrece a diferencia de otros materiales anteriormente utilizados.

Descriptores DeCS: DURAPATITA/uso terapéutico; CIRUGIA BUCAL; MATERIALES BIOCOMPATIBLES.

Desde hace varios años se han realizado una gran cantidad de investigaciones en busca de un material sustituto de hueso, que cumpla con los postulados emitidos por Scales (1953) y Ashley (1967) de que no sean modificados por los tejidos blandos, no causar reacciones inflamatorias, ser esterilizable, no sufrir desplazamiento carcinogenético, etc.1,2

En los últimos años la hidroxiapatita ha sido sometida a numerosas investigaciones. Se plantea que es un material cerámico de fosfato de calcio totalmente compatible y poco tóxico, que puede presentarse como un compuesto policristalino, denso o poroso que se convierte en parte integral del tejido vivo.3-6

Su biocompatibilidad primero fue demostrada por Frame7 en animales de experimentación, a los cuales les colocó el material y posteriormente realizaron estudios histológicos donde se demostró que este material se podía emplear en humanos. Denissen8 y Kent9 fueron los pioneros en el empleo de este material en humanos, lo que dio como resultado que la implantología dental creciera de manera espectacular no sólo en el aspecto profesional y la cantidad de pacientes atendidos, sino por la realización de numerosas investigaciones que exponen resultados muy alentadores con respecto a los diversos materiales empleados anteriormente, a los cuales supera la hidroxiapatita.

Desde 1986, en nuestro país, el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) ha obtenido hidroxiapatita densa y porosa a partir de reactivos químicos sintéticos y mediante la transformación química de los corales porites-porites cuidadosamente seleccionados por experimentados oceanólogos. En 1989 se comenzó a aplicar en humanos en la cirugía maxilofacial, en la periodontología, en la ortopedia, en la neurocirugía y otros.10,11 Es por ello que este artículo tiene el propósito de revisar y ofrecer al lector un estado actual sobre los avances logrados en la implantología desde que se comenzó a utilizar la hidroxiapatita en diversas afecciones maxilofaciales, pues en muchas ocasiones era necesario realizar intervenciones quirúrgicas muy complejas, y con el empleo de este material se minimizan en cierta forma.

Los esfuerzos dirigidos a encontrar materiales con las características adecuadas para la restauración o sustitución del tejido óseo en los seres humanos, ha determinado no sólo la necesidad de encontrar tales materiales, sino que constantemente se elaboren nuevas tecnologías para perfeccionarlos y dotar a los cirujanos de biomateriales ideales que cumplan con las exigencias más modernas en este campo.

Los alentadores resultados obtenidos en el mundo con la aparición de diversos materiales bioactivos como la hidroxiapatita han sido asombrosos, pues poseen la capacidad de establecer intercambios químicos y de formar enlaces interfaciales con el tejido vivo, lo que favorece los procesos de integración y crecimiento del nuevo hueso, por lo cual estos materiales han tenido gran desarrollo y aplicación en los últimos años.10-13

La hidroxiapatita es el principal componente mineral del hueso, por lo que las diferentes formas sintéticas obtenidas han resultado ser química y cristalográficamente similares, aunque no idénticas a la hidroxiapatita natural del hueso; de ahí que hayan recibido una atención especial para su uso como sustituto de injerto óseo. La biocompatibilidad de la hidroxiapatita sintética ha sido sugerida no solamente por su composición, sino por los resultados obtenidos en su implantación en vivo, los cuales han demostrado la ausencia de toxicidad local o sistémica, pues provocan inflamación o respuesta a cuerpo extraño.10 Las investigaciones tienen estudiadas una gran variedad de hidroxiapatitas densas y porosas que pueden encontrarse en forma de bloques o gránulos.

Varios investigadores han demostrado la oposición directa de nuevo hueso a este material sin que intervenga tejido fibroso,12,13 de ahí que en la cirugía maxilofacial haya tenido una excelente acogida para rellenar faltas óseas creadas por quistes o tumores, traumas, enfermedades congénitas y otras intervenciones quirúrgicas como:

• Aumento de rebordes alveolares atróficos.
• Cubierta de implantes metálicos.
• En la profilaxis de la reabsorción de los rebordes alveolares.
• En la cirugía ortognática.
• En la cirugía de camuflaje.
• Para rellenar defectos óseos creados por quistes o tumores.

Aumento de los rebordes alveolares atróficos

El empleo de la hidroxiapatita en esta afección ha dejado atrás diversas técnicas quirúrgicas que se empleaban desde hace muchos años sin los resultados esperados, pues se producía un elevado número de fracasos, como eran las profundizaciones de los surcos vestibulares, los injertos de cartílago, de hueso de cresta ilíaca y otros.

Según reportes de la literatura, cuando se ha usado para aumentar los rebordes alveolares autoinjerto de hueso se encuentra una pérdida del 50 al 100 % del peso original del producto en los primeros 5 años.14 Contrariamente, la hidroxiapatita se mantiene y puede soportar completamente la función de una prótesis inmediatamente después de la implantación.9,10

Se han empleado diferentes técnicas quirúrgicas para su colocación como la incisión directa sobre el reborde alveolar, la creación de un túnel subperióstico con un espansor del mucoperiostio y la inyección posterior del material y la colocación en combinación con hueso autólogo.9,15,17

Estas investigaciones indican un mejoramiento significativo para un largo período, incluso hasta más de 6 años comparados con otros estudios donde se empleó el hueso autólogo. Las complicaciones fueron mínimas e incluyeron evasión, migración de partículas, subrellenos y pérdidas del material, problemas que en nuestra opinión se deben a la inadecuada evaluación del paciente y deficiencias en la técnica quirúrgica.15-17

Cubierta de implantes metálicos

Existe en el mundo un interés creciente por el uso de este material para el recubrimiento de implantes metálicos. Krauser18 y Kent19 encontraron estudios realizados muy serios, incluso algunos de más de 5 años de experiencia, en los que se muestran pacientes en que se emplearon los implantes metálicos con cubierta de hidroxiapatita, cuyos resultados eran mucho mejores que en los no cubiertos.

En los implantes de titanio sin cubierta, el hueso nuevo crece hacia arriba y se adapta a la superficie con frecuencia, hay elementos de tejido fibroso entre implante y hueso lo que debilita posiblemente el apoyo; sin embargo, en las cubiertas con hidroxiapatita el hueso creció más rápido y cubrió mucho más la superficie del implante.18

Como profilaxis de la reabsorción de los rebordes alveolares

De gran utilidad y con resultados muy favorables ha sido la implantación de hidroxiapatita en los alvéolos posextracción dental, pues de esta forma se mantiene, e incluso se mejora la altura del reborde. Algunos autores llaman a esta intervención "implantología preventiva", sobre todo en pacientes a los que se les realizan extracciones múltiples de dientes parodontósicos. Los resultados expuestos por Denissen8 y Socarrás en su Tesis de Candidatura, así como en nuestra experiencia personal, en una buena cantidad de pacientes los resultados clínicos radiográficos se pueden catalogar de excelentes y sólo en una pequeña cantidad de pacientes hubo cierto grado de exfoliación del material, por haber quedado éstos enmascarados en la sangre y no como rechazo al material.

En la cirugía ortognática

El uso de este material en estos tipos de intervenciones ha sido algo extraordinario, sobre todo porque se evita agredir otras partes del cuerpo como la cresta ilíaca para tomar fragmentos óseos y de esta forma se le evitan otros traumas quirúrgicos a los pacientes.

En nuestro país ha comenzado a utilizarse la hidroxiapatita en bloques en las genioplastias de aumento y en osteotomías Lafort, con injertos, con buenos resultados, al igual que varios autores, con gran experiencia en la utilización de este material. Zeller,20 Sugar21 y Wolford,22 encontraron que en sus pacientes existían resultados clínicos excelentes y demostraron que la osteointegración radiográfica era perfecta. Incluso Wolford22 plantea en un estudio que de 6 pacientes a los que les colocaron bloques de hidroxiapatita en exceso, se produjo desgarro de la mucosa en la línea media del maxilar y el material quedó expuesto en el medio bucal, pero a pesar de esto, nunca observó reacción purulenta, incluso constató que de los 202 implantes que estuvieron en contacto con el seno maxilar, ninguno se infectó.

Cirugía de camuflaje y traumatología

La alta incidencia de traumas faciales que ocurren a diario también han sido beneficiados para sus tratamientos con la incorporación de la hidroxiapatita, tanto en gránulos como en bloques, sobre todo porque sustituyen injertos óseos y cartilaginosos; se ha utilizado con buenos resultados en defectos de dorso nasal, en el tratamiento de fracturas de piso de la órbita, para rellenar defectos frontales y en defectos de la región molar.

Los resultados han sido expuestos por diversos autores; todos coinciden en plantear la excelente adaptación del material al tejido óseo tratado y los magníficos resultados estéticos y funcionales.23,24

Relleno de defectos óseos de quistes y tumores

La gran pérdida ósea que causan estas afecciones ha sido un problema difícil de tratar desde hace más de 100 años.

Muchos han sido los materiales utilizados para rellenar estos tipos de defectos con el objetivo de suturar sobre una superficie firme, evitar empaquetar tiras de gasas, evitar el crecimiento invertido de tejidos, evitar las infecciones y sobre todo, crear un contorno fisiológico.

La hidroxiapatita, sobre todo en forma de gránulos, ha sido de gran utilidad en este tipo de afecciones; en nuestro país se ha empleado para rellenar cavidades quísticas periapicales con resultados excelentes, pues se ha comprobado una osteointegración en el 100 % de lo casos.10 Otros autores25 rellenaron defectos óseos creados por tumores de los maxilares, como un ameloblastoma mandibular, 3 odontomas y zonas osteomielíticas y los resultados fueron muy buenos en más de 3 años de evolución, lo que indica que el material es altamente compatible con el tejido óseo por lo bien tolerado, y que las pequeñas alteraciones encontradas son inherentes al trauma quirúrgico y no como respuesta adversa al material. Resultados similares se observan entre la hidroxiapatita de producción nacional con las de otros países, lo que reafirma que este material puede competir en el mercado internacional y aportar un apoyo a nuestra economía.

Summary: A review of updated international literature as well as some domestic experiences on the use of hydroxiapatite in different maxillofacial affections is presented. Very relevant results obtained from the use of this highly compatible implant material in the atropied alveolar ridge augmentations, the preservation of alveolar ridges, the orthognatic surgery, the traumatology, the camouflage surgery and the filling of osteolytic areas created by cysts and tumors are reflected. The advances made in the implanting technique upon the emergence of this material after the 70’s are detailed since hydroxiapatite provides differents from other used materials.

Subject headings: DURAPATITE/therapeutic use; SURGERY, ORAL; BIOCOMPATIBLE MATERIALS.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 25 de marzo de 1998. Aprobado: 12 de mayo de 1998.

Dr. Juan Carlos Quintana Díaz. Ave. 41, edificio 73 apto. 13, entre 34 y 40, Artemisa, La Habana, Cuba.