Técnicas

Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Nueva técnica de acceso cameral y localización de los conductos en molares permanentes

Dra. Rosalía E. Echeverría Elissalt,¹ Dra. Mercedes Duque Fuerte,² Dra. Caridad Seino Dorbignit,³ Dr. Saturnino T. Alemán López⁴ y Dra. Climalda Cabañas Lores⁵

RESUMEN

Se presenta una nueva técnica de acceso cameral y de localización de los conductos que utiliza un punto de referencia fijo para todos los molares desde el cual se retira el techo de la cámara pulpar mientras se localizan los conductos. Así se garantiza, con mayor rapidez, la exploración del 100 % del conducto mesiovestibular, incluso en molares difíciles y por personal poco adiestrado.

Descriptores DeCS: MOLAR; DENTICION PERMANENTE; DESGASTE DEL DIENTE.

Muchos de los fracasos en el tratamiento de los molares son causados por un acceso inadecuado a los conductos, aún cuando existen zonas específicas en la cara oclusal de estos dientes que pueden ser tomadas como referencia para crear una cavidad con la forma anatómica de la cámara pulpar y que permita, al penetrar en ésta, eliminar el contenido de la pulpa coronaria y localizar los conductos radiculares.

Es común aceptar que la forma externa de la cavidad de acceso cameral sea triangular de base vestibular en los molares superiores y de base mesial en los inferiores, como triangulares son en ese sentido los pisos de las cámaras pulpares.^1-12

Autores de reconocido prestigio inician la penetración en la cámara a través de la fosa central^{1,2,4,6,7,9-12} o como Ingle, Noboru y Sommer^3,5,8 desde la fosa mesial; después en dirección al conducto palatino de los molares superiores y hacia el conducto distal de los inferiores, de esta forma se aprovecha la amplitud de los orificios de entrada a esos conductos. Todos los autores consultados dilatan la apertura, remueven el techo y exploran el resto de los conductos.^1-17 Después de ser utilizada esta técnica por muchos años en nuestra práctica profesional y en la docencia de pre y posgrado, observamos que existen dificultades en la localización de los conductos radiculares en los molares, y en especial el conducto mesiovestibular (CMV).

Teniendo en consideración la experiencia acumulada por nuestros colegas y la nuestra en particular en este campo, nos propusimos simplificar la técnica mediante el empleo de un punto de abordaje quirúrgico fijo que facilitara su realización, y de manera reproductible, permitiera el acceso a la cámara pulpar y la localización de los conductos radiculares en molares y por lo tanto, el tratamiento endodóntico de éstos, aún por personal no altamente especializado.

MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental en el que se utilizaron 100 molares permanentes superiores y 100 inferiores, que por diversas causas fueron extraídos a pacientes cubanos en los servicios docente-asistenciales de la Facultad de Estomatología del ISCM-H, que conformaron una muestra al azar. Mediante un muestreo periódico sistemático se garantizó la inclusión de todos los modelos anatómicos según el contorno de las coronas. En 50 molares superiores y 50 inferiores se utilizaron las técnicas tradicionales descritas por la mayoría de los investigadores que sirvieron de modelo control para su comparación y que se resumen en las figuras 1 y 2.^1,2
  Fig. 1. Pasos de la técnica convencional. A. Molar superior. B. Molar inferior.  a. Penetración en la fosa central.  b. Localización del conducto palatino y retirada del techo de la cámara pulpar.  c. Localización del conducto distovestibular.  d. Conducto mesiovestibular. Fig. 2. Variantes de la técnica convencional. 1. Apertura con fresa redonda o de fisura (alta velocidad). 2. Localización y exposición de la cámara pulpar con fresas 4, 6, 8 (baja velocidad). 3.Terminado de la apertura y retirada del techo (movimientos de dentro hacia afuera). 4. Extracción del contenido de la cámara pulpar y localización de los conductos. Estas técnicas fueron aplicadas por miembros de nuestro grupo que no conocían de antemano la variante de acceso cameral que proponemos.

Para su comparación en 50 molares superiores y en 50 molares inferiores se utilizó la técnica que se propone, realizada por uno de los autores del presente trabajo (REEE).

Los dientes se analizaron durante la realización de la técnica mediante la exploración clínica y sondaje, posteriormente se confirmó la localización y canalización de los conductos mediante el desgaste longitudinal de cada molar.

Descripción de la técnica

La cavidad de acceso cameral en ambos grupos de molares, se inicia en un punto situado en el reborde oclusal de la cúspide mesiovestibular, equidistante entre la cima y la base de ésta (fig. 3). Fig. 3. Puntos quirúrgicos para todos los molares. A. Molares superiores. B. Molares inferiores.

Con una fresa 701 accionada a superalta velocidad y dirigida perpendicularmente a la cara oclusal, se profundiza en dentina, hasta sentir la "caída" en la cavidad del cuerno mesiovestibular. Se sondea para comprobar la relación de éste con el conducto de la raíz correspondiente (fig. 4).

Fig. 4. Nueva técnica. Molar superior. A. Profundización a través del punto quirúrgico con fresa No. 701. B. Exploración para verificar el CMV. En los molares superiores nos extendemos desde ese punto (manteniendo la profundidad de la parte activa de la fresa) hacia distal de 1,5 a 3 mm hasta rebasar ligeramente la estría vestibular, eliminando el techo y conformando la base del triángulo paralela al contorno externo de la corona del diente (fig. 5). En ese lugar se encontrarán el cuerno y conducto correspondientes a la raíz distobucal, que se verifican por sondeo. Fig. 5. Molares superiores. A. Extensión siguiendo el contorno externo de la corona hasta rebasar la estría M.V. B. Representación del nivel de profundización. Desde ambos orificios nos dirigimos hacia el centro de la cúspide mesiopalatina, donde se localiza el cuerno y conducto de dicha raíz (fig. 6). Este paso permite que se quite simultáneamente en bloque el techo restante. Fig. 6. A. Vista oclusal. Extensión desde los vértices M y D del triángulo hacia palatino y eliminación del techo de la cámara pulpar. B. Vista lateral.  

En los molares inferiores (fig. 7) desde el punto quirúrgico inicial en la cúspide mesiovestibular (manteniendo la profundidad de la parte activa de la fresa), nos extendemos 1,5 mm hacia lingual, se rebasa ligeramente la estría mesiodistal, se elimina el techo y se conforma la base del triángulo paralela a la cara proximal. En ese lugar se localizarán el cuerno y conducto mesiolingual, los cuales se verifican por sondeo.

Fig. 7.  Nueva técnica. Molar inferior. A. Punto quirúrgico. Verificar CMV. B. Extensión hacia lingual siguiendo el contorno de la corona hasta rebasar la estría MD. Verificar CML. C. Extensión desde los orificios de los cuernos MV y ML hacia la fisura MD (transversal) rebasando el punto de intersección con la fisura longitudinal. En el vértice se localiza el cuerno y el conducto distal. Se verifica por sondeo. Se retira el techo de la cámara pulpar.

Partiendo de ambos orificios, se dirige la fresa hacia la fosa central, se rebasa la estría mesiovestibular para localizar el cuerno y orificio de entrada del o de los conductos de la raíz distal y se remueve simultáneamente en bloque el resto del techo, al igual que sucede en los molares superiores.

RESULTADOS

De los 50 molares superiores tratados por la técnica tradicional, fueron localizados en primera instancia sin dificultad los 50 conductos palatinos, para el 100 %, 35 CMV (70 %) y 20 distovestibulares (CDV), para el 40 %. En las referidas exploraciones fue necesario además ampliar la cavidad y explorar en repetidas ocasiones para sondearlas.

En los 50 molares superiores donde se aplicó la técnica propuesta se localizaron directamente todos los CMV y palatinos, para el 100 % de efectividad. En 17 de ellos no se localizó en el sitio previsto el CDV, (34 %). Esta cifra se redujo y se llevó al 100 % la efectividad al modificarse la técnica para el caso de estos molares, en los que a partir del punto quirúrgico, se sigue en el contorno externo de la corona en lugar de formar una línea recta.

Fig. 8. Variantes anatómicas. A. Molar superior compacto. B. Ubicación del cuarto conducto (molar superior). C. Dos conductos en molares inferiores. En los molares inferiores, por otra parte, se obtuvo el 100 % de resultados satisfactorios en todos los conductos con ambas técnicas.

DISCUSIÓN

Si analizamos los medios con los cuales se realiza el abordaje a la cámara pulpar en ambas técnicas se puede observar que en la técnica tradicional es necesario el cambio de fresa y de velocidad, mientras que en la técnica propuesta, toda la cavidad se realiza con superalta velocidad y fresa número 701, y no se necesita la preparación de "dentro-fuera" (fig. 2), porque se retira el techo simultáneamente con la localización de cada conducto.

Al comparar la forma de la cavidad de acceso cameral en la muestra estudiada y su relación con la forma de la cámara al nivel del piso, se pudo apreciar que es triangular aun cuando sea ligeramente trapezoidal de base menor hacia distal, en molares inferiores con 2 conductos,^13-15,19,20 por lo que desde el punto de vista endo-dóntico fue posible retirar adecuadamente la pulpa cameral en ambas técnicas y se realizó lo aconsejado por muchos autores: una cavidad de forma triangular de base vestibular en los superiores y mesial en los inferiores (fig. 1).^1-12

Se puede sentir "la caída" en cámara, tanto si se comienza el abordaje quirúrgico por la fosa central o mesial, como a través del cuerno MV; sin embargo, la altura del piso al techo es mayor desde este último punto (fig. 2). Con respecto a la profundidad de la fresa y la posible lesión del piso de la cámara pulpar, se apreció que aunque es probable, esta eventualidad no se produjo.

En la técnica propuesta hubo menor sobreextensión de la cavidad en profundidad que se interpreta así: el operador apoya el contraángulo sobre la cúspide MV (o mantiene la altura, si ésta faltara), mientras penetra en el cuerno MV y mantiene la profundidad para realizar todas las maniobras en el techo y paredes laterales. La fresa, que no excede la distancia de 9 mm aproximadamente, lo guía también.

En la técnica convencional después de retirado el techo, se comienza la preparación de dentro-afuera generalmente con fresa redonda, ya sin esa guía (fig. 2).

Se coincide con Ingle, Leonardo y otros ^1,6,10,15 en que los conductos palatinos de los molares superiores y distales de los inferiores, por su mayor amplitud, son más fáciles de localizar (100 %) en ambas técnicas.

Sin embargo, el abordaje primario de éstos, la retirada del techo primero para la localización posterior del resto de los conductos y la situación más apical del piso a ese nivel, parecen condicionar una cavidad más amplia y alejada de mesial, lo que propició en la muestra estudiada dificultades en la localización de los CMV superiores (70 %). Si estos resultados se comparan con los obtenidos en la nueva técnica, donde la amplitud de la cavidad de acceso cameral está estrictamente determinada por el tamaño y extensión de la cámara pulpar y la localización primaria del CMV (100 %), resulta una cavidad pequeña y mesializada. Analizando si esta diferencia afecta la libre entrada del instrumental en esos conductos, se pudo precisar que no, ya que la inclinación diagonal vestíbulo-lingual en el conducto palatino y mesiodistal en el conducto distal que sigue el instrumental endodóntico, se corresponde con igual inclinación de esas raíces.

En la verificación clínica e histológica en todos los molares de la correspondencia entre el punto anatómico en corona, con el cuerno más prominente en pulpa, el MV demuestra que es posible llegar con mayor certeza y menor riesgo a la cámara a través del punto quirúrgico en la técnica propuesta, que sí se utiliza la fosa central, donde la distancia del techo al piso es menor. Asimismo, se garantiza penetrar en el conducto de mayor dificultad (CMV) del grupo II clasificación Kuttler.¹⁸

En los cortes histológicos se apreció que de los 35 CMV de difícil localización en molares superiores tratados con la técnica convencional, 10 de ellos correspondían a cámaras muy calcificadas, dificultad descrita por otros autores.^3,14,16 Estos conductos hubieran sido explorados sin dificultad o precisadas sus calcificaciones si se hubiera comenzado el acceso por el cuerno y raíz MV.

En el caso de los CDV, los resultados iniciales con el uso de ambas técnicas fueron similares, sin embargo, se precisó que de los 17 CDV de difícil localización en molares superiores tratados por la técnica propuesta, todos correspondieron a molares de coronas triangulares y compactadas. Se relacionó esta característica con la conformación de la base del triángulo, que se hizo recta desde el punto quirúrgico y no se siguió el contorno externo de la corona. Esta cifra se redujo llevando al 100 % de efectividad al modificarse la técnica y seguirse siempre, a partir del punto quirúrgico, el contorno externo de la corona (fig. 8a).

La presencia de un 4to. conducto en los superiores y de uno 2do. en los inferiores^17,19,20 quedan dentro del contorno de la cavidad propuesta (figs. 8b y 8c).

Esta técnica tiene de común con las de otros autores que el acceso cameral tiene forma triangular, pero difiere fundamentalmente en el punto quirúrgico inicial.

Este punto se corresponde en todos los molares en profundidad con el cuerno mesiovestibular, más prominente y constante anatómicamente, lo que garantiza la localización del conducto de más dificultad.

Asegura la eliminación en bloque del techo simultáneamente con la localización del resto de los conductos, favorece una mejor orientación y en gran medida previene la perforación del piso de la cámara pulpar.

Se logra un acceso cameral más pequeño y rápido, más mesializado, como es la cámara pulpar, se cumplen los objetivos de retirada de la pulpa coronaria, la localización de los conductos y la entrada libre del instrumental endodóntico en éstos.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Tomás Alemán Echeverría por su asesoría en la confección de este trabajo y a los Sres. José Canales e Ismael Alemán Echeverría por la valiosa ayuda en la confección de los gráficos.

SUMMARY

A cavity access and canal location technique is presented in this paper. It uses a fixed bench mark for all the molars from which the tegmen of the pulpar cavity is removed while canals are located. In this way, we guarantee a faster 100 % scanning of mesiovestibular canals, even in difficult molars, by a personnel with low level of training.

Subject headings: MOLAR; DENTITION, DERMANENT; TOOTH ATTRITION

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Recibido: 4 de noviembre de 1999. Aprobado: 19 de noviembre de 1999.
Dra. Rosalía Echeverría Elissalt. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Profesora Titular. Doctora en Ciencias Médicas.
² Profesora Auxiliar.
³ Profesora Asistente.
⁴ Profesor Titular. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
⁵ Profesora Titular.