Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Valoración moral del error diagnóstico radiológico en estomatología

Dr. Andrés O. Pérez Ruiz,¹ Dr. Víctor Valencia Fernández² y Dr. Juan A. Rodríguez Palacios³

RESUMEN:

Los términos moral y ética han sido empleados para aludir a un mismo concepto: el conjunto de principios y normas de conducta que regulan las relaciones entre los hombres. La categoría moral designa un conjunto de principios, normas, valores e ideales que forman parte tanto de la vida social como espiritual, en cambio la ética es la teoría filosófica que explica y analiza estos fenómenos. La ética profesional se ocupa del estudio y fundamentación teórica de la esencia y particularidades del desarrollo de la moral profesional en la sociedad. Una parte integrante de la ética, es la ética médica y su esencia la constituye la relación médico-paciente, la cual va a estar determinada, entre otros factores, por los rasgos de la personalidad de los sujetos, por los niveles de información y comunicación que se establezcan, por la profundidad concedida en el análisis de la enfermedad y la respuesta activa o no que dé el paciente al tratamiento; abarca además el error diagnóstico, el secreto profesional y la experimentación con seres humanos. Por las implicaciones que tiene el error diagnóstico y específicamente en la rama radiológica en la especialidad de Estomatología, nos adentramos en su valoración moral, ya que la acción del profesional de la salud (estomatólogo) en la aplicación de esta técnica, reclama una profunda competencia en el desempeño de su ejercicio profesional, de manera que se realiza una valoración moral del error diagnóstico y su expresión en una rama particular: la Estomatología.

Descriptores DeCs: ETICA DENTAL; RELACIONES DENTISTA-PACIENTES; ERRORES DIAGNOSTICOS; RADIOGARAFIA DENTAL.

Las condiciones y nivel de desarrollo de la formación económico-social condicionan las normas morales de convivencia social. El hombre, desde su más incipiente forma de organización social, estableció sus propias normas morales, muy rudimentarias y primitivas, en correspondencia con el nivel de desarrollo alcanzado por las fuerzas productivas y las relaciones de producción existentes.

De esta forma garantiza el carácter colectivo del trabajo y en general de la vida social, asegura la subsistencia y la afirmación de la gens o de la tribu.

Surgen en este entorno una serie de normas, mandatos o prescripciones no escritas, en relación con aquellos actos o cualidades de los miembros de la gens o de la tribu que tenían consecuencias para la comunidad.

Aparece así la moral, con el fin de asegurar la concordancia de la conducta de cada uno con los intereses del colectivo.

La ética, ciencia filosófica que estudia la moral, constituye una de las disciplinas teóricas más antiguas que surge como parte componente de la Filosofía en el período de la formación de la sociedad esclavista. La ética como teoría de la moral por sí misma no puede crear la moral, de una clase dada, sólo expresa en un momento histórico determinado la necesidad madura de un cambio en la moral pública, por lo que de-sempeña un papel importante en el desarrollo de la conciencia.

La ética profesional pudiera considerarse como la ética aplicada, a la cual se le presta gran atención en la actualidad y una de las especialidades de la ética profesional es la ética médica. Para nadie es un secreto que el centro de la ética médica lo constituye la relación médico-paciente, la cual va a estar determinada, entre otros factores, por los rasgos de la personalidad de los sujetos, por los niveles de información y comunicación que se establezcan, por la profundidad concedida en el análisis de la enfermedad y la respuesta activa o no que dé el paciente al tratamiento.

La ética médica trata de los principios y normas de conducta que rigen a los trabajadores de la salud, su relación con el hombre sano o enfermo y con la sociedad, y aunque su problema fundamental es la relación médico-paciente, e íntimamente ligado a ello la relación de los trabajadores de la salud con el enfermo, e incluso con los familiares de los pacientes, abarca además el error diagnóstico, el secreto profesional y la experimentación con seres humanos.

Por las implicaciones que tiene el error diagnóstico, es necesario adentrarnos en su valoración moral desde el punto de vista de las normas sociales y morales existentes en la sociedad.

Todo lo anterior sustenta las bases para la realización de este trabajo, que tiene como fin los siguientes objetivos:

• Valorar los aspectos morales del diagnóstico radiológico en Estomatología.
• Valorar los aspectos morales del error diagnóstico en Estomatología.

Luego de este análisis general, trataremos fundamentalmente la valoración moral en el error diagnóstico y su expresión en una esfera particular de la salud: la Estomatología.

Desarrollo

Diagnóstico

En la inauguración del hospital "Gustavo Aldereguía" de Cienfuegos, nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro planteó:

"Pero no hay nada tan sensible al ser humano como las cuestiones que se refieren a la salud. Un error en otro campo es un error y es lamentable; un error en la atención a la salud debe evitarse siempre".¹

El diagnóstico (del griego diagnos-tikos), se refiere al proceso de diferenciación que debe hacer el médico entre las diversas afecciones que presenta el enfermo; resulta un proceso cognoscitivo complejo que tiene su punto de partida en el pensamiento concreto sensible y está ligado a la realidad objetiva, se desarrolla con el pensamiento abstracto y tiene el criterio de la verdad en la práctica.²

Con la aparición de las clases sociales, donde tomaron auge la Filosofía, el arte y la política, sobre todo en Grecia, comenzaron a presentarse nuevos conceptos sobre las enfermedades y aparece la causa de la enfermedad como una modificación del propio cuerpo.³

Diagnóstico radiológico y su relación con el diagnóstico clínico

Considerando la enfermedad esquemáticamente para los efectos de su estudio racional y de su reconocimiento, se pueden distinguir en ella 3 aspectos fundamentales: la causa, el disturbio y la lesión.

Como lo que pretendemos es únicamente dejar en claro la naturaleza del diagnóstico radiológico y el papel que desempeña en el proceso del diagnóstico clínico, analizaremos de manera suscinta cada uno de los aspectos fundamentales antes citados.

La causa

Desgraciadamente existen muchas enfermedades cuyo origen no se conoce, tal sucede con la caries, la enfermedad periodontal, etc. En las de etiología conocida, la investigación causal se hace de muy diferentes maneras, de acuerdo con la naturaleza de la causa. En algunos casos es preciso practicar un examen microscópico, en otros son necesarias pruebas seroló-gicas y a veces el origen del estado mórbido se reduce a los antecedentes del paciente.

Las conclusiones de las alteraciones funcionales se consignan en el diagnóstico fisiopatológico.

La lesión

Comprende su localización, extensión, profundidad, superficie, borde, coloración, etc.

Cuando la lesión es externa, el examen se puede hacer en forma directa. Cuando la lesión es interna, es posible en ciertos casos hacer un examen directo mediante dispositivos especiales, por ejemplo la gastroscopia, rectoscopia, etc. El diagnóstico a que se llega, en estos casos, es un diagnóstico anatómico-microscópico o histopatológico. Cuando el examen permite poner de manifiesto detalles morfológicos de la lesión sin conclusiones, se resumen en el diagnóstico radiológico.

Por lo tanto, el diagnóstico radiológico tiene tanta categoría como los diagnósticos anátomo-patológico e histopatológico.

Resta ahora analizar la relación que tiene el diagnóstico radiológico con el diagnóstico clínico.

De una manera muy general y sencilla, pero útil y práctica, se puede definir el diagnóstico clínico como una forma de expresar en pocas palabras lo que aqueja al paciente.

En algunas enfermedades el diagnóstico clínico se hace basado en las conclusiones obtenidas del estudio de los 3 aspectos de la enfermedad: causa, disturbio y lesión. En otras enfermedades se formula sólo con 2, debido a que uno de los 3 se desconoce, casi siempre la causa. Pero lo que es definitivo y que no admite excepciones, es que el diagnóstico clínico no se puede lograr con solo la conclusión obtenida del estudio de un aspecto de la enfermedad.

Por lo tanto, estará de más insistir en que el diagnóstico radiológico (diagnóstico lesional) no es excepción de tal regla, o dicho en otras palabras, que el diagnóstico radiológico no es ni puede ser sinónimo de diagnóstico clínico.

Errores de interpretación en el diagnóstico radiológico

"Los rayos X nunca mienten". Cuando se les acusa de lo contrario es porque el profesional está leyendo en la radiografía "algo que no hay" o pasando por alto "algo que hay".

Existen 2 clases de errores en la interpretación: directo, cuando se interpreta equivocadamente un requisito normal o anormal, e indirecto, cuando por no observarse o verse signos de anormalidad (por falta de enfoque, contraste, de amplitud o por superposición), se interpreta equivocadamente lo normal. A título de ejemplo indicaremos algunos errores y algunas de sus causas:⁴

1. Confundir las fosas nasales con cavidades quísticas.
2. Confundir el agujero palatino anterior con un proceso crónico periapical.
3. Interpretar que un seno maxilar está afectado, porque se registra de menor tamaño que el homólogo.
4. Interpretar como conductos o fracturas las líneas determinadas por la superposición de las raíces vestibulares y palatinas.
5. Confundir con caries las áreas de menor radiopacidad laterales.
6. Tomar una hipercementosis por un defecto radiográfico.
7. Creer que con una sola radiografía retroalveolar se puede precisar la posición de un diente retenido.
8. Utilizar sólo una radiografía, cuando en realidad son necesarias 2 o más.
9. No saber diferenciar entre una buena y una mala radiografía.
10. Confundir una mancha de la película con una condición patológica.

Todos los ejemplos mencionados anteriormente y muchos más, pueden manifestarse al realizar una incorrecta interpretación radiográfica, lo que se traduce en un mal trato al paciente que además conlleva a un gasto innecesario de material radiográ-fico y tiempo de trabajo del profesional o del técnico, sobredosis de radiaciones, exceso de trabajo del equipo y lo que es peor aún, si no nos percatamos a tiempo del error cometido, tomar una conducta terapéutica errónea y el daño correspondiente al paciente.

Error diagnóstico: valoración moral

Por las implicaciones que tiene un error diagnóstico, consideramos necesario antes de adentrarnos en su valoración moral, analizar las diferentes concepciones sobre éste tratadas en las publicaciones especializadas.

Los autores de ética y deontología médica consideran que el error diagnóstico es el resultado de una equivocación en que no existe mala fe ni se ponen de manifiesto elementos de negligencia, imprudencia, indolencia o desprecio, ni incapacidad o ignorancia profesional, y donde el profesional de la salud ha realizado todo lo que está a su alcance en las condiciones concretas de su medio de trabajo y le haya brindado toda la ayuda posible al paciente.

Consideramos que esta concepción analiza una parte del problema, porque solamente no es un error diagnóstico aquél que no lleve implícito la mala fe, la negligencia, el abandono, la despreocupación, etc.; sino también cuando existe pobre preparación, falta de estudio y de actualización en la técnica a emplear. Estos son aspectos que deben valorarse en la competencia del profesional y en su eficacia diagnóstica a la hora de interpretar la imagen radiológica.

Otros criterios de los doctores Llorens, Ortiz, Estrada, Triziev ySechitkov, plantean que todo lo que implique al paciente un peligro real o potencial o que determine daños o secuelas, exista o no mala fe, negligencia o despreocupación, es concebido como un error diagnóstico. Es decir, cuando la decisión, actitud, conducta y procedimiento asumido por el profesional de la salud no se corresponde objetivamente con las necesidades del paciente.

Es necesario tener en cuenta la repercusión que en este fenómeno tiene la autovaloración como expresión de la autoconciencia en los actos que no llevan implícito mala fe, despreocupación e indolencia, aunque no podemos negar que en la superación posterior de estas actitudes, la autovaloración desempeña un importante papel, toda vez que el hombre juzga sobre el significado moral de sus actos, actividades y decisiones, no solamente en su propio nombre, sino en nombre del colectivo y la sociedad en que subjetivamente se ubica, y establece un importante mecanismo de autorregulación de su actitud en función de los intereses dominantes en la sociedad, que se expresa a través del prisma de sus propios intereses.

Es muy significativo que el sentido de la autovaloración está dado por el grado de asimilación de valores sociales y profesionales logrado por la personalidad, y que dependen del sistema de formación profesional. No obstante, la autovaloración no puede absolutizarse, dada su estrecha relación con la valoración moral colectiva.

La valoración moral expresa su relación positiva o negativa hacia el acto en forma de acuerdo o crítica, constructiva o destructiva y diferentes acciones externas y emociones que reflejan la posición moral subjetiva del grupo, colectivo o personalidad y que se fundamenta en las convicciones del individuo al juzgar el acto.

En nuestro país han sido tomadas las medidas para garantizar la adecuada valoración en caso de error diagnóstico; con este fin se han creado las comisiones de ética médica, que funcionan en cada unidad de salud y son las encargadas de analizar los errores diagnósticos y llegar a la determinación de si son o no responsabilidad jurídico-penal y tomar las medidas que el caso requiera.⁵

CONCLUSIONES

1. El diagnóstico radiológico constituye de por sí un proceso investigativo que utiliza los métodos y procedimientos del conocimiento científico y adopta la técnica cognoscitiva.
2. El diagnóstico radiológico es complejo, contradictorio y dialéctico por su carácter.
3. En el diagnóstico radiológico no deben olvidarse nunca la correlación clínico-morfológica en la enfermedad estudiada.
4. En nuestro país a partir del triunfo de la Revolución, rige una nueva moral que proclama al hombre como el valor supremo y el trato entre las personas se asienta en la comunidad de intereses, dado por el desarrollo multilateral de la personalidad del medio y su paciente, pues existen las condiciones para que la reducción al mínimo del error diagnóstico sea un fenómeno masivo entre el personal médico (estomatólogo) y para médico que beneficie a toda la sociedad.
5. Sólo cuando el bienestar del hombre se convierte en un valor moral central en la sociedad, cuando el hombre se convierte en el centro de todo el desarrollo social, se dan las condiciones para la adecuada valoración y lucha por la eliminación del error diagnóstico.

SUMMARY:

The terms moral and ethics have been used to refer to a same concept: the set of principles and norms of behaviour that regulate the relations among men. The moral category designates a set of principles, norms, values and ideals that are part of the social and spiritual life. On the other hand, ethics is the philosophical theory that explains and analyzes these phenomena. Professional ethics deals with the study and theoretic foundation of the essence and particularities of the development of professional moral in society. An integrating part of ethics is the medical ethics and is essence is the physician-patient relation, which is determined, among other factors, by the personality traits of the subjects, by the levels of information and communication that are established, by the depth with which the disease is analyzed, and by the patient´s response (active or not) to treatment. It also includes the diagnostic error, the professional secret and the experimentation with human beigns. Taking into account the meaning of the diagnostic error, mainly in dental radiology, we introduce ourselves into its moral assessment, since the health professional (stomatologist) requires a great capacity to apply this technique during the exercise of his career. That´s why, we make a moral assessment of the diagnostic error and its expression in a particular branch: Stomatology.

Subject headings: ETHICS, DENTAL; DENTIST-PATIENT RELATIONS; DIAGNOSTIC ERRORS; RADIOGRAPHY, DENTAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Castro Ruz F. Discurso en la inauguración del Hospital "Gustavo Aldereguía". Bohemia 1979;71(13):54-7.
2. Álvarez Pérez J. Consideraciones teóricas sobre el proceso de diagnóstico médico. Problemas filosóficos de la medicina. Tomo I. ISCM-H, 1986.
3. Ribbert H. Tratado de patología general y anatomía patológica. Barcelona:Editorial Labor,1989.
4. Gómez Mataldi RA. Radiología odontológica. 3 reimp. La Habana:Editorial Pueblo y Educación, 1977:290-1.
5. Veranes Ramos A, Pérez Álvarez N. El error médico: valoración moral, en estudios éticos. Parte III. En: López Bombino L, comp. La Habana:Universidad, 1990:235-345.

Recibido: 12 de febrero del 2000. Aprobado: 25 de marzo del 2000.
Dr. Andrés O Pérez Ruiz. Facultad de Estomatología. Salvador Allende y Calle G, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. ¹ Especialista de II Grado en Ciencias Fisiológicas. Profesor Auxiliar del Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Estomatología, ISCM-H.
² Estomatólogo General. Profesor Auxiliiar del Departamento de Patología. Facultad de Estomatología, ISCM-H.
³ Especialista de I Grado en Farmacología. Profesor Asistente del Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Estomatología, ISCM-H.