Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet", La Habana

Empleo del adhesivo hístico tisuacryl en el tratamiento quirúrgico de la deformidad auricular

Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla,1 Dr. Ramón Gutiérrez Hernández,2 Dr. Francisco Ávila Castillo2 y Dr. Andrés Ernesto Rodríguez Cárdenas3

Resumen

Las orejas prominentes o en ASA son causas de tratamiento quirúrgico. Se realizó un estudio en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet" de Güines, con el fin de modificar las técnicas descritas por otros autores para la formación anatómica del antihélix y sustituir el uso de suturas de anclaje por la aplicación del tisuacryl, lo que logra variaciones faciales de conformidad para el paciente. Fueron tratados quirúrgicamente 36 pacientes; la edad predominante fue la de 9 años (28 %); al sexo el masculino correspondió el 61 %; la afección anatómica más frecuente resultó el aumento del ángulo concho mastoideo (56 %), seguida por la pérdida bilateral del antihélix (36 %). No se reportan recidivas en los pacientes operados ni complicaciones como reacción a cuerpo extraño y pericondritis, que pudieran manifestarse por la utilización de hilos de sutura. La adhesión del pabellón auricular en lecho receptor fue satisfactoria, se disminuyó el tiempo de vendaje y desaparecieron quejas de oído reducido, comezón y el olor a sangre vieja en las vendas.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OTOLOGICOS/métodos; ANOMALIAS; ADHESIVOS.

En la realización de cualquier reconstrucción hay que tener gran cuidado, ya que muchas veces el primer intento es la única oportunidad para obtener un resultado óptimo. En vez de seguir métodos fijos, será ventajoso para el cirujano dominar diversas técnicas básicas, las cuales pueden emplearse en varias combinaciones para resolver los problemas individualizados que se encuentran en las deformidades auriculares congénitas o adquiridas. Dentro de los principales métodos para corregir orejas prominentes, Dieffenbach (1845) propuso la exéresis de una cuña de piel del surco posauricular; Morestin incide el cartílago en el ángulo cefaloconchal; Luckett una operación para escindir una tira de piel y cartílago en la cara posterior de la oreja, a lo largo de la línea del futuro antihélix y evertir los bordes de la incisión del cartílago con suturas de Lambert; Mustardé mantiene el pliegue del antihélix mediante suturas.1

Davis y Cianflone,2 plantean que la historia de la cirugía de las orejas prominentes puede dividirse en 4 etapas de progreso: 1) nace con la contribución de Ely en 1881; 2) en 1910 Luckett atrajo la atención sobre la importancia del antihélix; 3) en 1963 Mustardé popularizó el método para obtener la curva del antihélix; 4) lograr la perfección en cuanto a forma, tamaño y sensibilidad de la oreja.

Las orejas en Asa, llamadas también "aladas", "acabañadas", "despegadas", "aztecas", por la deformidad que ocasionan, tienen gran importancia para el paciente. En el Hospital "Calixto García" fueron operados 15 pacientes (niños, adolescentes y adultos) en los cuales se utilizó la técnica de Luckett citado por Del Sol.3

La oreja prominente o corta se caracteriza por la ausencia del pliegue del antihélix. Se han descrito varios métodos para corregir la deformidad. Muchos involucran la colocación permanente de las suturas para lograr la forma apropiada del cartílago y corregir la deformidad. Poniendo varias suturas percutáneas se puede ajustar el nivel del pliegue finamente en el antihélix.4

La reparación o cirugía auricular, debe realizarse a la edad en que el paciente puede tomar una decisión, sabiendo los riesgos, beneficios y consecuencias de esta cirugía. Los padres y cirujanos deben tener una expectativa realista de los resultados quirúrgicos y el beneficio obtenido.5

Las orejas en ASA no se consideran una malformación congénita genuina, sino más bien una variante morfológica considerada antiestética.6

Elliot7 combina el raspado de la cara anterior mediante suturas permanentes.
Al-Qattan8 describe 2 pacientes femeninas operadas de orejas en signo de interrogación. Más allá de la delineación de los rasgos clínicos de esta anomalía, se presenta a lo largo de la deformidad, una fisura congénita que es corregida con una técnica quirúrgica sencilla sin empleo de suturas y los resultados obtenidos se consideraron satisfactorios.8

La corrección de los efectos faciales es difícil para el cirujano, por lo que muchos tratan de buscar técnicas quirúrgicas que contribuyan a la estética del paciente afectado. Con el desarrollo alcanzado en el mundo, la cirugía reconstructiva permite hoy en día el uso de técnicas quirúrgicas más avanzadas.9

Se presentó un caso con proyección hacia delante de los pabellones auriculares (orejas en ASA). La deformidad consistió en un aumento del ángulo cefaloconchal. Bajo anestesia local se realizó una otoplastia correctiva de ambos pabellones auriculares con los pasos descritos por Psillakis (citado por Quintana).10

En estudio de 60 pacientes adultos y pediátricos, de ambos sexos, con orejas prominentes, la anestesia empleada hasta los 9 años fue general y la técnica quirúrgica consistió en una incisión diseñada en forma de elipse en la cara posterior de la oreja, se retiró piel en el plano suprapericóndrico, se realizaron incisiones cartilaginosas y el pliegue del antihélix se dobló y fijó con suturas permanentes.11

Uno de los rasgos importantes de corrección de orejas prominentes involucra la creación de un pliegue en el cartílago de la oreja (antihélix). La situación precisa y simétrica de este pliegue es crucial para el resultado estético. La investigación consistió en el uso de la fisura intertrágica como guía anatómica constante, que mostraba la línea correcta para el nuevo antihélix. En la primera parte del estudio, se disecaron 16 orejas cadavéricas. La incisura intertrágica estaba presente en cada espécimen, y se grabaron las dimensiones de las distancias entre la incisura intertrágica del hélix y el antihélix.

Los resultados estéticos fueron satisfactorios por la valoración subjetiva en cada uno de los 20 pacientes estudiados. Este estudio mostró que la incisura intertrágica fue una constante y la guía fiable para la simple creación del pliegue del antihélix en pacientes con orejas prominentes.12

Un estudio realizado en 1 000 pacientes demostró que las deformidades auriculares son causadas por trastornos en el desarrollo del 1ro. y 2do. arcos branquiales, por lo que es frecuente encontrarlas asociadas con otras malformaciones o presentarse aisladamente.13

Se diagnosticaron orejas prominentes en varios parientes de 5 generaciones de familias que presentaron como signo clínico retracción en el tercio medio e inferior del pabellón auricular. Los estudios radiográficos mostraron anomalías en el cóndilo que reducían el movimiento mandibular.14

Se utilizó la técnica de Mustardé y se combinaron otras técnicas básicas debilitando el cartílago en la cara anterior del pabellón auricular para modificar la anatomía y proporcionar la naturalidad de la oreja. La técnica modificada fue utilizada para tratar a 8 pacientes. En estos casos fue de utilidad el empleo de suturas tipo colchonero y de transfixión a través del pericondrio, que lograron una curvatura lisa. Los resultados al año no mostraron ninguna alteración al compararse con los obtenidos en un período evolutivo menor. Sin embargo, en algunos casos, fue difícil de controlar el doblés del cartílago, que puede lograrse realizando 3 puntos colchoneros y ajustando la sutura (4-0 vicryl) a través del pericondrio en el lado posterior.15

Algunos cirujanos recomiendan que el paciente debe llevar la venda 10 días después de la cirugía. Sin embargo, estas vendas frecuentemente se cambian de sitio o se caen. Los pacientes se quejan de oído reducido, comezón y el olor de sangre vieja en las vendas. Una serie de 52 pacientes que fueron operados de otoplastia se les colocó la venda durante 24 días. Las complicaciones menores ocurrieron en 2 pacientes. Una venda de cabeza no necesita permanecer más de 24 horas después de la otoplastia.16

El tisuacryl es un biomaterial sintético basado en cianoacrilato de butilo, con una composición farmacéutica que le confiere características bactericidas; fue diseñado por sus investigadores para el selle de heridas quirúrgicas o traumáticas.17-19

Se realizó el presente estudio para fundamentar la modificación de la técnica quirúrgica descrita por Dieffenbach, Morestín, Luckett y Musgrave. Se realizan incisiones en forma de abanico de espesor parcial en el cartílago retroauricular y se sustituyen los puntos de anclajes por el adhesivo hístico tisuacryl para el plegamiento del pabellón auricular.

Métodos

Un total de 36 pacientes diagnosticados con deformidad auricular fueron operados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet", a partir de septiembre del 2000. Para la selección de los pacientes se tuvo en cuenta como razón fundamental el efecto psicológico que producía la deformidad auricular; el estudio fue realizado por un psiquiatra mediante la entrevista a pacientes y familiares; la exploración de la personalidad se realizó por examen psíquico directo.

Se empleó la técnica quirúrgica concho mastoidea combinándola con incisiones de espesor parcial en el cartílago retroauricular en forma de abanico para la formación del antihélix; el adhesivo hístico tisuacryl elaborado en el Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana se utilizó como sutura de anclaje para el plegamiento del pabellón auricular.

Los datos fueron recogidos en las historias clínicas ambulatorias y se confeccionó una planilla al efecto que incluyó las variables siguientes:

Variables:

• Edad y género.
  
• Repercusión psicológica.
  
• Deformidad auricular.
  
• Fecha de operación y egreso.
  
• Dehiscencia del tejido.
  
• Tiempo de vendaje permanente.
  
• Opinión de conformidad del cirujano maxilofacial.
  
• Eventos adversos.
  
• Complicaciones.
  

Los datos se procesaron de forma automática, mediante el paquete estadístico Microsoft Excel 2000. Se muestran los resultados en tabla y gráficos utilizando el porcentaje como medida resumen.

Técnica quirúrgica:

Se realizó el lavado de la piel con agua y jabón, antisepsia del campo operatorio con hibitane alcohólico al 0,2 %, colocación de paños y turbantes, y técnica de anestesia infiltrativa (lidocaína al 2 % con vasoconstrictor; adrenalina 1:50 000) en la región de implantación de la oreja y la piel retroauricular adyacente.

En la región retroauricular se realizó un dibujo elipsoidal que se extiende por la piel que corresponde por delante de la incisura anterior, hasta la que se encuentra al nivel del borde anterior del lóbulo inferior de la oreja. Se desprende la piel en el plano suprapericondrio y queda expuesto el tejido celular subcutáneo en la región posterior del antihélix y de la concha; también se reseca el tejido celular subcutáneo y el músculo retroauricular para exponer el periostio de la región mastoidea, donde se ubicará la concha una vez que se realice el plegamiento de la oreja (lecho receptor). Se practicaron incisiones de espesor parcial en el cartílago (región auricular posterior) correspondiente a la región anatómica del antihélix y la concha en forma de arco de convexidad superior, además del raspado para el adelgazamiento del cartílago conformando un antihélix sin pliegue agudo o abarquillamiento. La hemostasia se efectúa por electrocoagulación. Para fijar el pabellón auricular, una vez realizado el plegamiento y la formación anatómica del antihélix, se utilizó el adhesivo hístico tisuacryl, se realizan aplicaciones aisladas en el lecho receptor y tejidos anejos, síntesis de la piel y colocación de vendaje elástico circular.

Resultados

De los 36 pacientes operados, los grupos de edades de mayor incidencia correspondieron a las edades de 9 años (28 %), 21 años (22 %) y 11 años (17 %) (tabla).

Tabla. Distribución de pacientes por edades

Edad (años)	Pacientes	%
9	10	28
21	8	22
11	6	17
14	3	8
19	3	8
39	2	6
13	2	6
33	1	3
25	1	3
Total	36	100

Fuente: planilla recopiladora de datos.

El sexo que acudió con mayor frecuencia fue el masculino (61 %), en relación con el femenino (39 %) (fig. 1).

Fig. 1. Distribución de pacientes por género.
Fuente: planilla recolectora de datos.

La región anatómica más afectada en los pacientes diagnosticados con orejas prominentes fue el aumento del ángulo concho mastoideo (56 %), seguido por la pérdida bilateral del antihélix (36 %) y la deformidad del lóbulo superior de la oreja (8 %) (fig. 2).

Fig. 2. Distribución de pacientes según regiones anatómicas afectadas.
Fuente: planilla recolectora de datos.

El menor tiempo de vendaje permanente fue de 10 días (50 %). El vendaje elástico fue retirado al 5to. día para la cura de las heridas, que se mantuvo posteriormente 3 veces a la semana (fig. 3).

Fig.3. Distribución de pacientes según el tiempo de vendaje permanente.
Fuente: planilla recolectora de datos.

Discusión

Los pacientes operados con orejas prominentes, salientes o en pantalla, se les realizaron incisiones en la región posterior del cartílago correspondiente a la región anatómica del antihélix y la concha en forma de abanico de convexidad superior, además del raspado para el adelgazamiento del cartílago, que posibilitó un correcto plegamiento del pabellón auricular y la formación del antihélix sin pliegues filosos o abarquillamiento, lo que difiere de las técnicas quirúrgicas descritas por Dieffenbach, Morestín y Luckett.1,3

No se utilizó la sutura de anclaje o fijación descritas por otros autores,1,4,5,11,15 ya que las suturas permanentes que mantienen en posición forzada, combinada con la tensión del pabellón auricular, se consideran cuerpos extraños, que pueden ocasionar complicaciones posoperatorias graves como condritis intensas, supuraciones y destrucción del cartílago. Este método se sustituyó en nuestro trabajo por el adhesivo hístico tisuacryl, que posee propiedades biodegradables. No encontramos casos reportados en la bibliografía consultada.

Se concluye que en los pacientes operados no se reportaron complicaciones posoperatorias ni efectos adversos. La principal causa que los motivó a acudir a consulta fue la irritabilidad que le causaban las personas que se relacionaban con ellos. Los pacientes y familiares expresaron el cambio de la fisonomía y el comportamiento adecuado de estos, como cambio de la personalidad.

Summary

The prominent or akimbo ears require surgical treatment. A study was conducted at the Maxillofacial Surgery Service of "Aleida Fernández Chardiet" General Clinical and Surgical Teaching Hospital so as to modify the techniques described by other authors for the anatomical formation of the antihelix and for substituting the use of anchorage suture by the application of tisuacryl, which allow facial variations satisfying the patient. 36 patients were surgically treated. 9 years old was the predominating age (28 %). 61 % were males, and the most frequent anatomical affection was the increase of the mastoideal looped angle (56 %), followed by the bilateral loss of the antihelix (36 %). Neither relapses in the patients operated on nor complications, such as reaction to a foreign body and perichondritis that may manifest when suture thread is used, were reported. The adhesion of the auricular pavilion in the receptor bed was satisfactory. The bandage time was reduced and the complaints about reduced ear, itching and smell of old blood in the bandages disappeared.

Subject headings: OTOLOGIC SURGICAL PROCEDURES/methods; ABNORMALITIES, ADHESIVES.

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Recibido: 29 de octubre del 2002. Aprobado: 15 de enero del 2003.
Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla. Calle 26 No. 2718 entre 27 y 29, Madruga 33000, La Habana, Cuba. e-mail: [e-mail]/[e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. Investigador Responsable del Ensayo Clínico Tisuacryl.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
3 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Instructor. MSc. Psiquiatría.