Clínica Estomatológica Docente Cabaiguán

Cambios cefalométricos con el uso del activador de Klammt en diferentes magnitudes de protrusión mandibular

Dr. Lizandro Michel Pérez García,1 Dra. Mayra Saez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernández,3 Dr. Luis Soto Cantero4 y Dr. Ricardo Grau Ávalo5

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo durante el año 1999 en 16 niños con maloclusión de clase II división I de Angle, escogidos entre los que acudieron en busca de tratamiento a la Clínica Docente de Santa Clara en el año 1998. Todos usaron el activador abierto elástico de Klammt, pero con diferente magnitud en el avance mandibular: el grupo 1 quedó conformado por pacientes con avance total de la mandíbula y el grupo 2 con un adelantamiento por etapas. Las telerradiografías iniciales y al año, permitieron conocer que en el grupo 1 hubo cambios significativos en la posición mandibular, longitud mandibular y posición de incisivos superiores (p<0,05). En el grupo 2 se observaron estos cambios, pero más marcados (Z con mayor valor absoluto), y aparecen otros como la relación maxilomandibular, la posición del incisivo superior, así como la inclinación y la posición de los incisivos inferiores con respecto a la mandíbula. Concluimos que en ambos grupos hubo cambios significativos en variables esqueléticas y dentarias, pero más marcados y extensos en el grupo con un avance mandibular por etapas.

DeCS: APARATOS ACTIVADORES; CEFALOMETRIA; MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II

En su constante evolución, la ortopedia funcional de los maxilares, despejó un gran número de interrogantes sobre su modo de acción.

A pesar de ser considerado un efecto colateral, la movilización de las estructuras dentoalveolares se ha registrado por la mayoría de los estudiosos del tema y los hallazgos coinciden en la posibilidad de retroinclinar los incisivos superiores, proinclinar los inferiores y aumentar la dimensión vertical por migración oclusal de los sectores posteriores. Por consiguiente, podría obtenerse una reducción del resalte y del sobrepase.1

La efectividad de esta opción terapéutica en la obtención de resultados ortodóncicos, ortopédicos y funcionales, es mediada por lo acertado del diagnóstico, la edad, el patrón morfogenético del paciente, su nivel de tolerancia y el grado de cooperación individual y de sus familiares, el sexo, la elección correcta del aparato y pudiera incluirse el grado de desplazamiento mandibular.2

Este principio de forzar la mandíbula a un nuevo patrón de cierre, trasluce un tema controvertido entre los ortopedistas, sobre todo en lo referente a la magnitud óptima de la modificación necesaria para transformar las estructuras del aparato masticatorio.

Para el estudio de estas interrogantes podemos usar un aparato que muestre un amplio rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto elástico (AAE) de Klammt. La gran aceptación de este aparato está dada por su fácil construcción, tamaño reducido, movilidad intrabucal, escasa alteración de la fonación y rapidez en la obtención de resultados.3,4

Realizamos este estudio motivados por conocer la posible relación entre las variaciones en la mordida constructiva y los cambios cefalométricos esqueléticos, dentarios y del perfil blando, así como la ausencia de estudios semejantes en nuestro país.

Métodos

El universo de nuestro estudio prospectivo abarcó a 192 niños de ambos sexos que acudieron a nuestra consulta en busca de tratamiento ortodóncico en el año 1998. Después de aplicar los criterios de inclusión, la muestra quedó conformada por 16 pacientes numerados progresivamente según el orden de selección, divididos en un grupo con 8 pacientes impares (grupo 1) y otro con los 8 pacientes pares (grupo 2).

Criterios de inclusión:

• Edad entre 6 y 9 años (dentición mixta).
• Resalte incisivo mayor de 7 mm.
• Sobrepase incisivo mínimo de 2/3 de corona.
• Relación molar de distoclusión en ambos lados.
• Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusión maxilar y la existencia de un ángulo ANB igual o mayor de 4 °.
• Mejoría clínica del perfil en la maniobra de avance mandibular (relación estética de los tercios faciales).
• Correcta relación transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de avance mandibular.
• Sin tratamiento ortodóncico previo.

La totalidad de la muestra usó el AAE de Klammt con características similares, excepto en las magnitudes de la mordida constructiva, en que además de las normas generales definidas en la bibliografía consultada,5 se avanzó en el grupo impar, la totalidad del trayecto deseado (10 mm como promedio) y en el grupo de los pares sólo la mitad del trayecto protrusivo. El adelantamiento de la distancia restante en los pacientes del último grupo, se realizó al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el tratamiento.

En un informe se registraron las medidas cefalométricas iniciales y al año del tratamiento. Para obtenerlas, tomamos telerradiografías laterales con el método de reducción de radiaciones del área de tejidos blandos para visualizar el perfil facial,6 a través del equipo de rayos X marca Veraview md-cp instalado en el centro de estudio. En los calcos cefalométricos realizamos la marcación manual de puntos y planos, lo que permitió obtener medidas angulares y lineales.

El procesamiento estadístico computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informática de la Universidad Central "Martha Abreu" de Las Villas en una microcomputadora Pentium II, con ayuda del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 8.0 para Windows.

Antes de la discusión se realizó la comparación de los grupos en el momento inicial desde el punto de vista de las variables cefalométricas. El objetivo de esta comparación fue demostrar que los grupos no presentaran diferencias basales esencialmente importantes, y se realizó con técnicas que dependen del nivel de medición de las variables. El estudio de las variables cefalométricas iniciales se emprendió con la técnica de CHAID (detección automática de interacciones basada en Chi-cuadrado), para determinar las variables que más se distinguían en el estudio comparativo.

El test de Wilcoxon se utilizó para la comparación entre las variables cefalométricas inicial y final.

Definición de criterios

Para el análisis radiográfico diseñamos un protocolo cefalométrico con un total de 24 puntos, 6 mediciones esqueléticas, 6 dentoalveolares, 2 de tejidos blandos. Nos basamos en parámetros establecidos por los siguientes autores: Steiner (citado por Bezquin),7 Mayoral,8 Downs (citado por Mayoral)8 y Holdaway.9

Resultados

Para analizar los resultados se decidió su división en etapas; recordemos que inicialmente se comparan los grupos teniendo en cuenta las variables cefalométricas. Esto se emprendió con las técnicas de CHAID y encontramos que entre los 2 grupos, ninguna de estas variables se diferenciaba significativamente. Por lo tanto, al inicio del estudio, no hay diferencias esenciales entre los grupos.

El análisis comparativo horizontal se realizó entre el momento inicial y final. Los valores medios, las desviaciones estándar, el valor normalizado del test de Wilcoxon y su significación exacta, se reflejan en las tablas 1 y 2 para los grupos 1 y 2 , respectivamente.

Así para el grupo 1 (tabla 1), se aprecian cambios significativos en las medidas esqueléticas, especialmente en la posición mandibular (SNB) y en la longitud mandibular, y dentro de las medidas dentarias en la inclinación del incisivo superior. En las medidas de perfil blando no se apreciaron diferencias significativas.

Tabla 1. Comparación de las variables cefalométricas iniciales y finales del grupo I

	Evolución
	Inicial			Final
Variables	Media	Desviación estándar	Media	Desviación estándar	Z de Wilcoxon	Significación exacta
Posición maxilar	82,00	1,890	81,71	1,822	0,949	0,467
Profundidad facial	85,14	4,059	86,71	4,795	0,508	0,673
Posición mandibular	74,25	2,619	79,85	2,749	2,264	0,031
Relación Mx-Mb	7,75	2,854	6,85	1,651	1,511	0,249
Longitud mandibular	66,07	4,457	69,50	3,969	2,371	0,016
Altura facial inferior	47,85	5,850	44,28	5,322	1,609	0,122
Posición I.S (mm)	9,81	3,283	8,14	1,600	2,214	0,031
Inclinación I.S (o)	34,75	9,992	33,71	8,755	1,472	0,185
Incisivo maxilar	114,50	6,698	112,1	6,811	1,355	0,201
Posición I.I (mm)	0,25	0,711	1,14	1,676	1,355	0,254
Inclinación I.I (o)	16,56	4,039	17,21	4,172	0,339	0,781
Incisivo mandibular	89,56	4,263	92,92	5,295	1,355	0,206
Ángulo facial blando	86,25	3,174	87,52	3,129	1,577	0,159
Perfil labial	1,43	2,611	3,71	2,157	1,693	0,109
Área 1 de Ricketts	87,35	4,261	88,28	4,793	1,364	0,222

Fuente: formulario.

En el grupo 2 (tabla 2) también se observan estos cambios, pero más marcados (véase que los valores de Z son mayores en valor absoluto que en el 1). Pero además en el 2 se observan cambios en otras variables esqueléticas como la relación máxilo-mandibular (ANB) y en otras dentarias como la posición del incisivo superior, la inclinación del incisivo inferior y su posición con respecto a la base ósea. Esto revela que la realización por etapas del avance de la mandíbula produce cambios cefalométricos más notables y favorables. Tampoco este grupo muestra cambios especialmente significativos en las variables que miden el perfil blando.

Tabla 2. Comparación de las variables cefalométricas iniciales y finales del grupo 2

	Evolución
	Inicial			Final
Variables	Media	Desviación estándar	Media	Desviación estándar	Z de Wilcoxon	Significación exacta
Posición maxilar	80,06	2,705	80,17	2,774	0,508	0,647
Profundidad facial	84,75	2,940	85,31	3,380	0,647	0,656
Posición mandibular	71,81	3,093	73,62	3,125	2,371	0,016
Relación Mx-Mb	8,25	1,575	6,55	1,780	2,220	0,031
Longitud mandibular	67,81	3,991	69,94	4,444	2,536	0,007
Altura facial inferior	44,69	4,920	46,75	2,940	0,980	0,386
Posición I.S (mm)	9,00	1,832	7,50	2,940	1,843	0,090
Inclinación I.S (o)	39,25	6,622	32,69	7,759	2,527	0,008
Incisivo maxilar	113,00	6,475	109,24	5,185	1,193	0,276
Posición I.I. (mm)	0,18	1,64	0,81	1,413	1,222	0,370
Inclinación I.I. (o)	16,94	5,493	20,87	4,549	2,383	0,013
Incisivo mandibular	90,31	5,994	93,25	5,451	2,035	0,049
Ángulo facial blando	85,56	1,178	86,68	3,348	1,292	0,254
Perfil labial	2,40	1,363	3,00	0,845	1,355	0,260
Área 1 de Ricketts	87,56	3,688	86,50	3,973	0,772	0,478

Fuente: formulario.

Discusión

Los cambios en las mediciones cefalométricas de las bases óseas por el uso de aparatos funcionales, han generado diversas opiniones. Nuestros resultados se asemejan al consenso generalizado sobre el aumento del ángulo SNB11 y la longitud mandibular, que expresan un adelantamiento de la posición mandibular con respecto a la base del cráneo y un agrandamiento anteroposterior, respectivamente. En el logro de estos resultados se reconoce la influencia del aparato sobre la musculatura1 y sobre las estructuras condilares.12 En el caso de la influencia sobre el maxilar (SNA) coincidimos con Courtney, y otros,13 que refieren una tendencia a la restricción de su crecimiento durante el tratamiento.

El mayor aumento del ángulo SNB es capaz de reducir el ANB en el grupo 2, o sea, que se logra mejor armonía anteroposterior entre las bases maxilar y mandibular.14 Se reafirman los mejores resultados con el avance mandibular por etapas.

La influencia sobre las estructuras dentoalveolares converge en los hallazgos reveladores de la retroinclinación de los incisivos superiores15 y la proinclinación de los inferiores, con la consiguiente mejoría de las relaciones dentarias del sector anterior.

Consideramos que a pesar de las mejorías en el perfil, su modificación significativa no se manifiesta en nuestros resultados, por lo corto del tiempo de tratamiento.

Este análisis nos permitió arribar a la conclusión de que en ambos grupos estudiados predominaron los cambios significativos en las variables cefalométricas esqueléticas y dentales, aunque la significación fue más marcada y extensa en el grupo donde se realizó el avance mandibular por etapas.

Summary

A prospective study was conducted during 1999 among 16 children with class II division 1 Angle's maloclussion that were selected among those who seeked treatment at the Dental Teaching Clinic of Santa Clara, in 1998. All of them used the open elastic Klammt's activator-appliance, but with a different magnitude in the mandibular advance. Group 1 was composed of patients with total mandibular advance, whereas patients in group 2 presented an advance by stages. The initial teleradiographies and at a year allowed to know that in group 1 there were significant changes in the mandibular position, mandibular length and the position of upper incisors (P<0.05). These changes were more marked in group 2 (Z with a higher absolute value) and there were others as the maxillomandibular relationship, the position of the upper incisor and the inclination and position of the lower incisors in relation to the mandible. It was concluded that in both groups there were significant changes in skeletal and dental variables, but they were more marked and extensive in the group with a mandibular advance by stages.

Subject headings: ACTIVATOR APPLIANCES; CEPHALOMETRY; MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II.

Referencias bibliográficas

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12. Paulsen DW, Kalva V, Broadbenr BH, powers M, Nelson S. Changes in soft tissue profile following treatment with the bionator. Angle orthop 1995;65(6):423-30.
    
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15. Aelbers C, Dermaut L, Incisor torque by means of a modified Teucher's activator. Three cases reports. J Orofac Orthop 1998;59(3):171-77.
    

Recibido: 12 de febrero del 2003. Aprobado: 4 de abril del 2003
Dr. Lizandro Michel Pérez García. Clínica Estomatología Docente de Cabaiguán. Sancti Spiritus, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Clínica Estomatológica Docente de Cabaiguán. Sancti Spiritus.
2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Clínica Estomatológica Docente de Santa Clara.
3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor. ISCM-VC.
4 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatología. ISCM-H.
5 Doctor en Ciencias. Centro de Estudios de Informática. Universidad Central "Martha Abreu" de Las Villas".