Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Dientes estabilizados con implantes endodónticos intraóseos como pilares de prótesis

Dra. Soraya Emilia Almagro Urrutia,1 Dra. Nicté Boyle Balbín2 y Dra. Madelaine Bárbara Jiménez Gutiérrez3

Resumen

Se muestran 2 casos clínicos de pacientes que presentaban dientes con movilidad grado III, a los cuales se les realizó la técnica del implante endodóntico intraóseo, que consiste en la colocación de un perno o implante de cromo cobalto molibdeno a través del conducto radicular hasta pleno tejido óseo, con el objetivo de prolongar su longitud radicular. Los casos se evaluaron a los 15 y 45 días posimplantación y evolucionaron satisfactoriamente, por lo que se decidió comenzar el tratamiento protésico utilizando precisamente como pilares los dientes implantados. Ambos casos fueron evaluados a los 45 días después de la rehabilitación y cada 90 días hasta la fecha. Su evolución fue satisfactoria y no presentaron ninguna patología clínica y radiográfica.

DeCS: IMPLANTES DENTALES; MOVILIDAD DENTARIA/cirugía; ALEACIONES DE CROMO.

La odontología y estomatología son sin duda una noble profesión, no enfrenta a la muerte, salvo en raras ocasiones, pero ayuda a vivir, calma sufrimientos físicos y psíquicos. No es espectacular, pero permite sonreír, un rostro sin dientes no puede expresar alegría.

Son muchos y conocidos los factores patológicos que obligan a la extracción dentaria, pero frecuentemente es posible prolongar la permanencia del diente mediante la aplicación de un implante endodóntico intraóseo, que se introduce en pleno tejido óseo esponjoso.1-5

Se trata de una técnica operatoria que contribuye a aumentar la estabilidad del diente y permite mayor resistencia funcional.

Este implante significa un aumento artificial de la raíz, y la pieza tratada podrá soportar mejor el dinamismo propio de su función,5 incluso estos dientes pueden utilizarse como pilares de prótesis parciales fijas y removibles.6

Han sido muchos los materiales que se han utilizado a través de la historia de la implantología y muchos autores llegaron a la conclusión que los metales de distinto potencial eléctrico, colados en el hueso humano, provocan una verdadera batería, y que la cantidad de corriente producida es directamente proporcional a la diferencia de potencial de los metales. La aleación de cromo-cobalto-molibdeno es la mejor tolerada por el organismo humano, cuya ausencia de toxicidad ha sido totalmente demostrada.1,7-10

Esta aleación ha sido utilizada desde hace muchos años por ortopédicos en sustituciones de articulaciones humanas, así como en dentaduras esqueléticas, sin producir alteraciones histológicas en los tejidos blandos y huesos.2-4,10

En la actualidad se han venido perfeccionando los materiales y las técnicas para que estos implantes cumplan con sus funciones y puedan utilizarse como pilares de prótesis.11,12

Muchos autores han sustituido esta aleación por el titanio puro con excelentes resultados5,10,12 logrando oseointegración, por lo que se considera este metal biocompatible.2-4,7,10,12-14

Otros autores han utilizado dicho implante en relación con cirugía periapical, combinando con utilización de biomateriales con resultados satisfactorios; han observado en sus estudios tejidos periodontales sanos, membrana periodontal normal y oseointegración alrededor del implante.2-4,13,14

En nuestro país se ha utilizado por los doctores Bernal y García en sus trabajos de terminación de residencia y en nuestra investigación, con resultados satisfactorios.

Esta técnica se realiza con frecuencia en dientes reimplantados en pacientes adolescentes con mucho éxito, mostrando a través del tiempo salud periodontal, ausencia de movilidad y ninguna patología clínica.9,15

Estos implantes tienen ventajas comunes al resto de los implantes:1

- El metal es inerte.
- Autodefensa peculiar de maxilar y mandíbula.
- Procedimiento quirúrgico poco cruento.

Ventajas específicas del implante endodóntico sobre los otros implantes:1,2-5

- Tiende a conservar dientes naturales.
- Está impedida la epitelización.
- El perno prolonga la longitud radicular.
- El diente mantiene su fisiologismo normal.
- Disminuye la movilidad dentaria anormal.
- Condiciones asépticas.
- Factor psicológico y autoclisis.

Para realizar este tipo de implante y obtener buenos resultados no vale la buena voluntad del estomatólogo, sino que hay que tener en cuenta algunos aspectos:1,8,16,17

- El paciente.
- El órgano dentario.
- Condiciones anatómicas.
- Terreno biológico.
- Condiciones materiales.

Como vemos, los implantes endodónticos intraóseos son una opción a nuestro alcance y nos permite reconsiderar la extracción de dientes factibles de tratamientos como este, ya que ningún artificio suple la obra de la naturaleza.

El éxito de estos implantes radica en que son los únicos implantes ideados para conservar dientes naturales, el resto de los implantes han sido ideados para reponer dientes ausentes. Por lo tanto, cumplen con la primera misión de la odontoestomatología, que es la preservación de la dentición natural.1,2

Métodos

Una vez en la consulta de prótesis se realizó:

- Examen clínico y radiográfico (panorámico y periapical).
- Interrogatorio con información al paciente del tratamiento que se va a recibir, para que no sea impuesto y nos brinde su cooperación. Se indicó realizar TPR a los dientes en cuestión y ferulizarlos.

Se tuvo en cuenta el cumplimiento de los requisitos de inclusión, que son:

- Buen estado de salud general.
- Higiene bucal controlada.
- Pacientes con receptividad al tratamiento.
- No hábitos que pudieran generar sobrecargas.
- Raíces no próximas a la tabla vestibular.
- No proximidad de sus raíces a estructuras anatómicas: pisos de las fosas nasales, senos maxilares, conducto dentario inferior y agujero mentoniano.
- Longitud radicular de 6 mm o más.
- No dilaceraciones pronunciadas de sus raíces.
- Periodontitis estabilizadas con historia de tratamiento periodontal. Presencia como mínimo de 4 mm de inserción periodontal en el perímetro periapical.

En ambos casos se procedió a realizar los cálculos para la prolongación del brazo de resistencia mediante el implante al hueso. Se midieron la corona clínica, la pérdida ósea del perímetro radicular y la longitud dentaria sobre la base de los estudios radiográficos. Con un pie de rey se determinó la longitud necesaria del perno para cada caso (osteometría) y se realizó una comprobación de la posibilidad real de esta prolongación al hueso, teniendo en cuenta los accidentes anatómicos. Se estableció en el caso 1 una osteometría de 8 mm y en el caso 2 una osteometría de 4 mm en el 43 y en 33 de 6 mm.

Descripción de la técnica

El plan de tratamiento constó de 2 fases:

- Fase quirúrgica.
- Fase protésica.

Fase quirúrgica: corresponde a la colocación de implantes simples en los dientes que presentan movilidad.

• Se realizó una primera instrumentación hasta la CDC con el instrumental y la técnica convencional para tratamientos pulporradiculares.1,7,11,17 Se colocaron curas dentro del conducto y se indicó tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios 48 horas antes de la implantación.
• Se realizó la segunda instrumentación pasando por la línea CDC y penetrando el tejido óseo, se utilizaron limas de mayor longitud (48 mm) y la fresa peso No. 1, la cual tiene 1,3 mm de mayor diámetro en su parte activa y una distancia de 8 mm en el extremo quirúrgico, lo que permitió instrumentar el hueso y penetrar hasta la osteometría determinada.
  

Se utilizó este patrón de instrumentación para dientes anchos por estar de acorde con los moldes de silicona confeccionados por el Dr. García en su investigación; se empleó el método de inyección de cera sobre dichos moldes para obtener los pernos.

Una vez colocados los 3 implantes con la aleación Vitalliun (cromo-cobalto-molibdeno) usando el revestimiento que se emplea para la aleación cromo-níquel, se procedió a su limpieza, arenado y eliminación de cualquier nódulo, y se comprobó si existían burbujas en el colado.

Técnica para colocar el implante:

- Aislamiento relativo del campo.
- Anestesia infiltrativa.
- Sumergir el implante previamente estéril en Clorhexidina alcohólica durante 30 min.
- Retirar de la férula.
- Retirar de la cura del conducto realizada en la primera etapa.
- Ensanchamiento del foramen apical y penetrar 2 mm en el hueso, mediante limas y escareadores de la segunda familia, irrigar con clorhexidina acuosa y aspirar con jeringuillas hipodérmicas después.
- Instrumentación penetrando en hueso según osteometría determinada mediante fresa peso No. 1, irrigar y aspirar continuamente.

La instrumentación se realizó manualmente para proteger al hueso frente a la necrosis por calentamiento.

- Se probó el implante hasta la osteometría predeterminada.
- Se cementó el implante con cemento de policarboxilato en la porción intraconducto y se le ayudó a penetrar mediante un tramo intermedio preparado con un instrumento de endodoncia, al cual se le cortó la parte activa y se determinó el asentamiento con golpes a martillo de madera.

Se eliminaron todos los restos de cemento y se comprobó inmediatamente el implante en cuanto a sus ajustes en el foramen y en el hueso mediante Rx periapical.

La fase quirúrgica concluyó al realizar el primer chequeo posimplantación a los 45 días, el cual consistió en el control clínico y radiográfico siguiente:

Clínico:

- Movilidad dentaria.
- Dolor espontáneo.
- Dolor provocado.

Radiográfico:

- Sellado del perno con el foramen.
- Intimidad del implante con el hueso.
- Signo de rarefacción.

Fase de rehabilitación protésica:

En el caso 1 se realizó la rehabilitación protésica de la paciente con un puente fijo rígido utilizando como dientes pilares el 23 y el 26.

En el caso II se realizó la rehabilitación protésica del paciente con una prótesis parcial removible (PPR) metálica, utilizando el 43 y el 33 como pilares.

Posteriormente, a los 45 días de la rehabilitación, se realizaron los controles correspondientes evaluando los mismos aspectos del primer chequeo posimplantación.

Variables utilizadas:

1. Movilidad dentaria (MD).
   - Grado I (G I): se considera normal o fisiológica.
   - Grado II (G II): se aprecia a la palpación del diente.
   - Grado III (G III): el paciente con la lengua produce el movimiento del diente.
   - Grado IV (G IV): el diente, además de moverse en sentido anteroposterior, se hunde en el alveolo.
   
2. Dolor.
   Dolor provocado (DP):
   - Dolor a la percusión (DP): cuando surge con la presencia de un estímulo; a la percusión del diente.
   - Dolor a la palpación (DP): cuando surge con la presencia de un estímulo; a la palpación del diente.
   Dolor espontáneo (DE):
   - Dolor que surge sin la presencia de un estímulo.
   
3. Evidencia radiográfica (ER).
   - Sellado del perno con el foramen (SP-F): adaptación del perno con el diámetro del foramen.
   - Intimidad hueso implante (IH-I): perfecta unión del implante con el hueso.
   - Signo de rarefacción (S-R): zonas radiolúcidas.
   
   Nomenclatura
   
   - MD: movilidad dentaria.
   - G I: grado I.
   - G II: grado II.
   - G III: grado III.
   - G IV: grado IV.
   - DP: dolor provocado.
   - DE: dolor espontáneo.
   - SI-F: sellado implante-foramen.
   - SP-F: sellado perno-foramen.
   - RH-I: relación hueso-implante.
   - SR: signos de rarefacción.
   - ER: evidencias radiográficas.
   - IH-I: intimidad hueso-implante.
   - PI: posimplantación.
   - PR: posrehabilitación.

Resultados

Caso 1:

Paciente femenina de 48 años de edad con antecedentes de buena salud que desde hace aproximadamente 4 años presenta signos de enfermedad periodontodontal.

Hace aproximadamente 1 año se decide por pereodoncia realizar la extracción del canino superior izquierdo(23) por presentar una movilidad grado III, debido a la perdida ósea en sentido vertical y horizontal con poca área de inserción periodontonal.

Es remitida al servicio de prótesis para su rehabilitación protésica y restaurar la ausencia del 24 y 25, incluyendo el 23 por prótesis inmediata.

La paciente acudió con dolor provocado a la percusión del diente y con una movilidad grado III.

Inmediatamente después de realizado el implante el diente estaba estabilizado, a los 15 días se retiró la férula y el diente no presentaba movilidad alguna.

Posteriormente, a los 45 días, se realizó el chequeo posimplantación de las siguientes variantes:

Clínicamente:

- Movilidad dentaria.
- Dolor espontáneo.
- Dolor provocado.

Radiográficamente:

- Sellado del perno con el foramen.
- Intimidad del implante con el hueso.
- Signos de rarefacción.

Este chequeo fue satisfactorio, pues solo la paciente presentaba un dolor discreto al percutir el diente.

Se comenzó el proceso de rehabilitación protésica, y una vez instalado el puente fijo rígido utilizando el diente implantado como pilar, se realizó a los 45 días un chequeo, y todas las variantes fueron satisfactorias.

Se realizaron controles periódicos cada 90 días hasta la fecha, y la paciente se encuentra en perfecto estado, por lo que consideramos como satisfactorio el tratamiento.

Caso 2:

Paciente masculino de 52 años de edad con antecedentes de buena salud general, que hace más de 10 años ha ido perdiendo progresivamente la mayoría de sus dientes por presentar enfermedad periodontonal. El paciente es desdentado total superior y en la mandíbula solo posee 42, 43, 32 y 33, que han migrado en sentido mesial por la ausencia del 41 y 31. Se remite al servicio de prótesis por presentar movilidad grado III del 43 y 33 con pérdida ósea vertical y horizontal para valorar la posibilidad de agregar a su prótesis parcial inferior en uso estos dientes, por medio de una reparación inmediata.

El paciente acudió con dolor provocado a la palpación, percusión y con una movilidad grado III.
Inmediatamente después de realizado el implante, los dientes disminuyeron su movilidad. A los 15 días se retiró la férula y los dientes no presentaron movilidad; a los 45 días se realizó el primer chequeo posimplantación donde se controlaron las mismas variables que en el caso 1.

Este chequeo fue satisfactorio para todas las variables, ya que el paciente estaba totalmente asintomático y radiográficamente no hubo signos negativos.

Se comenzó el proceso de rehabilitación protésica con una prótesis parcial removible metálica inferior, utilizando como pilares los dientes implantados, y se construyó además prótesis total superior. A los 45 días de rehabilitado se realizó un chequeo donde se midieron las variables anteriormente expuestas y no hubo diferencias con el control anterior.

Se realizaron controles periódicos cada 90 días hasta la fecha y los dientes implantados no presentaron ningún tipo de signos ni síntomas, por lo que consideramos el tratamiento como satisfactorio.

Ambos pacientes se rehabilitaron definitivamente en diciembre de 1999; se continúan chequeando y han evolucionado satisfactoriamente, por lo que inferimos que los implantes endodónticos intraóseos son eficaces como pilares de prótesis.

Discusión

Estos resultados confirman lo planteado por Sumí y otros,5 con respecto a que este tratamiento disminuye la movilidad dentaria y prolonga la vida útil del diente. Los doctores García y Bernal plantean que la aleación de cromo-cobalto-molibdeno es biológicamente tolerada por el organismo, con lo que concuerdan Nevins y otros,6 conjuntamente con autores que afirman que los dientes implantados pueden utilizarse como pilares de diferentes tipos de prótesis.6,14

Por todo lo anterior se concluye que el implante endodóntico intraóseo contribuye a prolongar la vida útil de los dientes, disminuye la movilidad y la mortalidad dentaria, mejorando la calidad de vida de los pacientes, pues permite la permanencia en la boca de dientes naturales. Una vez realizado el implante, el diente puede utilizarse para restauraciones individuales o como pilares de prótesis, lo que contribuye a ampliar el campo de la rehabilitación protésica. Con esta técnica se benefician dientes que hasta el momento estaban destinados a la extracción por no tener solución en el tratamiento conservador.

El implante endodóntico debe divulgarse en el campo odontológico, así como realizarse con mayor frecuencia, pues brinda múltiples posibilidades de tratamiento con elevada predictibilidad de resultados tales como funcionalidad, comodidad, belleza y garantía en calidad y duración.

Summary

2 clinical cases of patients that presented tooth with degree III mobility, in which the technique of intraosteal endodontic implant, consisting in the placement of a dowel or implant of chrome-cobalt molybdenum through the radicular duct to full bone tissue, was applied aimed at prolonging their radicular length. The cases were evaluated 15 and 45 days after the implantation. As their evolution was satisfactory it was decided to begin the prosthetic treatment by using precisely the implanted tooth as abutements. Both cases were evaluated 45 days after the rehabilitation and every 90 days up to date. Their evolution was good and there were no clinical or radiographic pathologies.

Subject headings: DENTAL IMPLANTS; TOOTH MOBILITY/surgery; CHROMIUM ALLOYS

Referencias bibliográficas

1. Ritaco A.A Implantes endodónticos intraoseos 2da ed. Buenos Aires: Editorial Mundis A.I.C/F;1979.
   
2. Shaaffer MA, Jurvaz AA, Haggerty PC. The effect of periradicular endodontic pathosis of the apical region of adjacent implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 1998;86(5):578-81.
   
3. Sussman HI. Cortical bone reabsorption secondary to endodontic-implant pathology. A case report. N Y State Dent J 1997;64(9):38-40.
   
4. _______. Endodontic pathology leading to implant failure. A case report. J Oral Implant 1997;23(3):112-5, 115-6.
   
5. Sumi Y, Mitsudo K, Veda M. Conservation of severelly traumatized teeth using endodontic-implant: A case report. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(2):240-2.
   
6. Nevins ML, Gartner Serler JL. Periodontal implant and prosthetic treatment for advanced periodontal diseases. Compend Contin Educ Dent 1997;18(5):469-74,476-9.
   
7. Pereira FR, Brawuel JD, Roahen JO, Giambarresil. Histological response to titanium endodontic endoosseous implant in dogs. J Endod 1996;22 (4);161-4.
   
8. Dominici JT, Ruhern MD, Morns HF. Postmortem histologic evaluation of hydroxyopetile-coated cylinder and titanium alloy basket implant in situ for 37 months in the posterior mandible. Dental Implant Clinic. Research Group. Implant Dent 1997;6(3):215-222.
   
9. Glantz Olof P. ¿ Es realmente importante la elección de los materiales aloplásticos para los implantes dentales?. Rev Internac Prótesis Estomatol 1993;3(1):270-9.
   
10. Núñez CL, Pharoah. Sistema de colado de titanio. Rev Internac Prótesis Estomatol 2000;3(2):213-9.
    
11. Gorduysus MO, Etikan I, Gokoz A. Histopathological evaluation of the tissue reactions to endo-fill root canal realant and filling material in nts. J Endod 1998;24(3):194-6.
    
12. Iglesias MA, Moreno J. Obtención de ajuste clínico positivo en prótesis sobre implantes. Rev Internac Prótesis Estomatol 2000;4 (2):290-7.
    
13. Uedan. Related Articles, Books. Endod Dent Traumatol 1999;15(2):83-7.
    
14. Guarinos J, Peña Arocha M, Sánchez JM. La cresta alveolar atrófica en implantología oral. Esp Odontoestomatol Implantes 1996;3(4):138-50.
    
15. Pohl y, Filippi A, Tekin U, Kirschner H. Periodontal healing after intentional auto-alloplastic reimplantation of infured immature upper front teeth. J Clin periodontal 2000;27(3):198-204.
    
16. Le Chanún A. Interés y ventajas de la utilización de un material de sustitución de origen bovino en asociación con una membrana de regeneración ósea. Rev Esp Odontoestomat Implantes 1998;6(4):203-10.
    
17. Bryyant Ross S. Efectos de la edad, el lugar de colocación y la calidad del hueso en el resultado de los implantes orales. Rev, Internac Prótesis Estomatol 1999;3(1):199-213.
    

Recibido: 27 de mayo del 2002. Aprobado: 12 de febrero del 2002.
Dra. Soraya Emilia Almagro Urrutia. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Asistente del Departamento de Prótesis de la Facultad de Estomatología. ISCM-H.
2 Estomatóloga General. Departamento de Estomatología General Integral. Facultad de Estomatología. ISCM-H.
3 Estomatóloga General. Departamento de Estomatología General Integral. Facultad de Estomatología. ISCM-H