Artículos originales

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología
"Raúl González Sánchez"

Morbilidad bucal. Su relación con el estado nutricional en niños de 2 a 5 años de la Consulta de Nutrición del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana

Dra. María Elena Quiñónez Ybarra,1 Dr. Amado Rodríguez Calzadilla,2 Dr. Braudelino González Cabrera3 y Dra. Carmen Padilla González4

Resumen

En el presente trabajo se describe la morbilidad de las principales afecciones bucales y su relación con el estado nutricional y peso al nacer en niños de 2 a 5 años de edad. Se realizó un estudio descriptivo transversal donde se evaluaron 230 niños, de ellos 115 eutróficos y 115 desnutridos, según tablas de referencia cubana de peso y talla, exámenes bioquímicos y exámenes clínicos, utilizándose como variables: estado nutricional, peso al nacer, índice coe-d, retardo del brote dentario, lesiones de esmalte, maloclusión e índice PMA. Para su procesamiento estadístico se aplicaron pruebas Chi cuadrado con un nivel de confiabilidad del 95 % (alfa 0,05). Se concluye que el índice coe-d fue de 0,14 para los eutróficos y de 0,71 para los desnutridos. El brote dentario estuvo retardado en el 2,63 % en los eutróficos, mientras que los desnutridos fue del 39,4 % y estuvo más retardado en los bajo peso al nacer, desnutridos, con el 75 %. Solo aparecieron lesiones de esmalte en el grupo de desnutridos (22,60 %) y se incrementó en los bajo peso de este grupo (34,61 %). El porcentaje de maloclusión en el grupo eutrófico fue de 36,52 %, en los desnutridos 62,6 % y aumentó en los de bajo peso, con el 84,61 %. Se apreció como trastorno periodontal el 26,92 % de gingivitis moderada en niños desnutridos de bajo peso.

Palabras clave: estado nutricional; salud bucal; infante.

La vida, la salud, el bienestar material y espiritual son requisitos elementales de la condición humana, premisas que se reconocen en la Declaración Universal de los Derechos Humanos; la carencia de cualquiera de estos requisitos suprime o por lo menos desnaturaliza esa condición genuina del ser humano.

En los requisitos antes mencionados desempeña un papel primordial una adecuada nutrición. La salud física y mental de la futura madre, sus antecedentes patológicos, su medio social y cultural, su actitud y comportamiento, influyen en la procreación y su producto. Se considera que los factores nutricionales de la madre constituyen los principales responsables del crecimiento intrauterino en países en desarrollo y que en países desarrollados solo son desplazados por el tabaquismo.1

Para algunos, la nutrición es un fenómeno peculiar y activo de los seres vivientes en su constante proceso de intercambio con el medio ambiente. Incluye: la ingestión de alimentos, la liberación de energía, la eliminación de desechos y todos los procesos de síntesis esenciales para el desarrollo normal de las funciones vitales.

El proceso nutritivo comienza con la concepción misma. El recambio materno fetal de nutrientes y energía, constituye la garantía fundamental de un crecimiento y desarrollo normal en la etapa prenatal, y un buen punto de partida para el recién nacido en la etapa posnatal.2

Otros autores plantean que la nutrición es la ciencia que estudia los nutrientes, así como las necesidades de aprovechamiento de estos por el hombre.3

Mediante el proceso de nutrición los organismos obtienen lo necesario para vivir, crecer y reproducirse. Por lo tanto, podemos inferir la importancia de una nutrición adecuada o inadecuada y sus posibles consecuencias.3

La desnutrición energético-proteica (DEP) es un estado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente utilización por las células del organismo de los nutrientes esenciales. Se acompaña de diversas manifestaciones clínicas de acuerdo con los factores ecológicos y presenta distinto grado de intensidad y evolución, lo que le confiere el carácter de complejo sindrómico.2 Este término relativamente nuevo se emplea para describir una variedad amplia de estados clínicos que oscilan desde los estados marginales y leves hasta los muy graves.

Behrman plantea que la ingestión calórica inadecuada puede deberse a una dieta insuficiente, a unos hábitos alimentarios incorrectos, a una deficiente absorción de alimentos, anomalías metabólicas o malformaciones congénitas. Un trastorno grave de cualquier sistema corporal puede dar lugar a malnutrición.4

La malnutrición tiene gran repercusión en el desarrollo físico general del niño porque puede producir retraso mental, parálisis cerebral, retraso en el desarrollo de los centros motores, trastornos en la lectura y el aprendizaje, así como múltiples daños más.5-7 Asimismo, la malnutrición influye desfavorablemente en lo referente al crecimiento y desarrollo craneofacial y constituye un adverso antecedente de diversas secuelas como alteraciones en la calidad y textura de ciertos tejidos (hueso, ligamento periodontal y dientes).8

El diagnóstico de la malnutrición se basa en la valoración de las actuales desviaciones de talla y peso medio, de los pasados ritmos de crecimiento longitudinal y ponderal en la evidencia de deficiencias clínicas específicas.9,10 En la actualidad es el problema de salud más importante de los países en vías de desarrollo. Organismos internacionales como la OMS y la FAO la sitúan en cifras que sobrepasan los 800 millones de habitantes, de los cuales más de la mitad (500 millones) son niños.11

En los países industrializados también existen individuos con mala nutrición por defecto, pero estos se encuentran localizados entre pacientes hospitalizados y en estrecha asociación con enfermedades específicas como el cáncer, enfermedades gastrointestinales, hepáticas, renales, tuberculosis, SIDA, traumatismos y trastornos psiquiátricos. En estos países, sin embargo, es más frecuente la mala nutrición por exceso (obesidad exógena).11

Aunque desde hace siglos se conoce y admite que la inanición o la ingesta insuficiente e inadecuada de alimentos produce pérdida de peso y afectación de la composición corporal, con emaciación en adultos y retardo del crecimiento en niños, no fue hasta las primeras décadas de la actual centuria que algunos médicos llamaron la atención sobre estos aspectos y aparecieron los trabajos de Studley, Cicely, Williams, el experimentado Minessota y Francis Moore, entre los más reconocidos.11

A continuación se produjo un aumento del interés científico sobre la relación entre infecciones y mala nutrición, y a mediados de la década de los 70 del pasado siglo se produjo un vuelco en la literatura médica hacia el punto de vista que considera que la mayor parte de los casos de mala nutrición energético-proteica-nutricional se deben a una ingesta inadecuada de alimentos, y no simplemente a una falta absoluta o relativa de proteínas de la dieta, por lo cual el énfasis sobre los alimentos ricos en proteínas ha sido sustituido por los esfuerzos para mejorar la ingesta total de alimentos y proporcionar comidas más frecuentes.

En la actualidad se conoce que las condiciones de salud general pueden constituir un factor de riesgo de enfermedad bucal. También una infección localizada en la boca o su tratamiento, pueden generar riesgos para la salud (una infección bucal en desnutridos puede hacer salir de cauce el tratamiento de la enfermedad).12,13

La desnutrición es un factor de riesgo biológico de caries dentales, porque tal riesgo se condiciona a las erosiones adamantinas que se desarrollan en los órganos dentarios de los pacientes desnutridos, como una consecuencia de los reiterados episodios de acidez en el medio bucal.14-16

Estudios realizados en Estomatología con niños malnutridos fetales desde el nacimiento hasta los 3 años de vida, demuestran la influencia de este factor en la incidencia de la caries dental, así como las anomalías de textura.17 Tal afirmación coincide con los resultados obtenidos por Bello y Machado, que señalaron que el grupo estudio estuvo más afectado por caries e hipoplasias del esmalte que el grupo control.8

En estos momentos, diversas revisiones nutricionales exhaustivas han incluido algunos hallazgos bucales interesantes y muy frecuentes en los niños con desnutrición energético-nutrimental, como hipoplasias del esmalte o la formación de fosetas localizadas, debidas al parecer al depósito deficiente de esmalte.8

En cuanto a la erupción de los dientes temporales y permanentes, no es posible dar fechas precisas, puesto que es normal una gran variabilidad de acuerdo con las razas, clima, etc. Pero sí es útil tener siempre presente la edad promedio para determinar si hay adelantos o retrasos notorios en el tiempo de erupción.18

En investigaciones recientes como las de Moreno, con niños de bajo peso al nacer, se expresa un retardo en el brote dentario durante el período de dentición mixta temprana del 67 % en dicho grupo, y solo del 30 % el del grupo control.19 Estos trastornos de la erupción dental pueden ocasionar también anomalías en la posición de los dientes.

Sobre la influencia de la desnutrición en el crecimiento y desarrollo craneofacial e intrabucal, numerosos estudios afirman que no es favorable. Así se manifiesta por Bello y colaboradores que en niños que sufrieron malnutrición fetal, tanto el crecimiento craneofacial como intrabucal se vieron afectados, acercándose las mediciones de Mayoral y Bogué en el grupo control a las consideraciones normales (42,2 de 47 mm y 29,8 de 30 mm, respectivamente); no así en el grupo estudio.20

El perímetro del arco también se manifestó menor en los niños de bajo peso al nacer,20 lo cual es un factor predisponente de las maloclusiones futuras por una mayor tendencia a las discrepancias hueso-diente negativa.21

Moreno en su investigación coincide con los resultados anteriores, y concluye que "los niños de bajo peso al nacer tienen mayor prevalencia de maloclusión que los normopesos en el período de la dentición mixta temprana".19

También los estados deficitarios de vitaminas, las cuales son un grupo de sustancias orgánicas que se encuentran en pequeñísimas cantidades en los alimentos y que son fundamentales para algunas funciones orgánicas específicas, pueden desencadenar lesiones en la cavidad bucal o alrededor de ella. Por ejemplo, el déficit de riboflavina puede inducir estomatitis angular y queilosis labial. Las lesiones pueden extenderse hacia la mucosa bucal y ocasionalmente se observa (glositis) con una denudación dispersa y atrofia papilar.22

Autores como Weusten han demostrado que pacientes con ulceraciones aftosas recurrentes presentaban déficit de vitamina B12, independientemente de que se asocie con otros factores como inmunológicos, traumas locales, hábito de fumar, estrés, estado hormonal, historia familiar, hipersensibilidad alimenticia e infecciones. Aún su fisiopatogénesis se mantiene oscura en nuestros días.23

La deficiencia de ácido ascórbico lleva a la enfermedad conocida por escorbuto. Las manifestaciones bucales que se asocian con esta enfermedad son probablemente las más espectaculares de cualquiera de las deficiencias vitamínicas, y puede incluir una gingivitis hemorrágica y edematosa, aunque esta no se presenta nunca en las zonas desdentadas. Además, pueden presentarse en el escorbuto infecciones bacterianas secundarias, como al gingivitis ulceronecrotizante aguda.24,25

Hoy día, la evidencia clínica indica que la vitamina C funciona para mejorar los mecanismos de defensa del hospedero, y por lo tanto, está implicada en la preservación del estado periodontal.26 No se pude descartar que estas deficiencias vitamínicas constituyen manifestaciones clínico-bucales en pacientes desnutridos o de bajo peso al nacer.

Estudios muy recientes plantean que existe una relación sinergística entre nutrición, estado oral y afecciones. La deficiencia nutricional puede traer como resultado cuadros clínicos bucales. Las condiciones de la cavidad bucal y las afecciones sistémicas con manifestaciones bucales pueden conducir a deficiencias nutricionales condicionadas a afectación en la masticación y deglución, dolor y molestias.27

De aquí se desprende que para garantizar una salud oral óptima se impone una dieta balanceada, pues todos los alimentos no tienen las mismas vitaminas y minerales, por ejemplo: los productos lácteos mantienen calcio y vitamina D, fortaleciendo dientes y huesos. Los panes y cereales proporcionan vitamina B para el crecimiento. Las frutas y verduras que contienen vitamina C (entre otras vitaminas importantes) son esenciales para el mantenimiento de encías saludables.

La carne, el pescado, y los granos proveen hierro y proteína, fundamentales para el organismo en general, y el magnesio y zinc para los dientes y huesos.28

Los profesionales de la salud deben reconocer las manifestaciones de las deficiencias nutricionales, considerar sus riesgos y promover un tratamiento temprano para evitar que se produzcan afecciones en el estatus nutricional.29 Se crea así la necesidad para los estomatólogos de interconsultas con nutriólogos.30-33

Dada la explosión que se ha generado en los últimos 25 años en la Biología Molecular, Bioquímica, Fisiología y Epidemiología Clínica, han dotado a la ciencia de la nutrición de elementos capaces de ubicarla como una de las ramas de la medicina que más desarrollo ha tenido en los últimos años,11 la cual ha experimentado una importante transformación en sus objetivos y enfoques debido a la influencia de una nueva forma de concepción de la epidemiología con respecto a las entidades bucodentarias.34

Sin embargo, la enseñanza de la nutrición clínica todavía está ausente en los programas de estudio de numerosas facultades de Estomatología, y cuando se aborda, es de forma fragmentada y subordinada a una subespecialidad dada.11 En cambio, el mayor énfasis reside en el tratamiento de los distintos estados patológicos después que se producen, prestando poca atención al papel de la nutrición en las acciones preventivas.35

Al observar que es un hecho que el tratamiento nutricional representa una parte integrante del tratamiento de muchas enfermedades degenerativas crónicas del hombre, más aún en cualquier práctica estomatológica que enfatice la prevención de la enfermedad, el estomatólogo debe estar también informado sobre los nutrientes y los conceptos de nutrición, tal como lo está sobre la instrumentación para una preparación cavitaria, la indicación clínica de los materiales dentales, la prescripción de drogas, etc.33,36 Deberá tener un sólido conocimiento sobre una nutrición óptima. Además, debe tratar de promover excelentes hábitos dietéticos a sus pacientes, aún extendiéndose más allá de lo que podría estar indicado para la inmediata solución a un problema dental específico. Debe ser competente en la recomendación no solo acerca de qué comer, sino lo que es igualmente importante, qué no comer.37,38

En nuestro país existen mayores posibilidades de poner en práctica lo antes señalado dados los importantes logros alcanzados en el campo de la salud pública. Si bien las deficiencias nutricionales debidas a ingestión inadecuada no se presentan frecuentemente debido a que el sistema político social garantiza una alimentación adecuada a toda la población, puede aparecer malnutrición por mala absorción debido a múltiples factores.39

Constituye un reto innovar estrategias para alcanzar un desarrollo integral que fomente una vida saludable y en ello, desempeña un papel fundamental el estomatólogo general integral y el resto del equipo de salud, entre los cuales debe existir estrecha relación e igualmente con su población, realizando intervenciones oportunas que eviten secuelas ulteriores,40 pues es necesario poner en práctica que lo más importante no es tratar los enfermos, sino la salud de las personas,41,42 para que los individuos se sientan responsables de su salud y se creen en las comunidades ambientes que promuevan estados buco-dentales nutricionales favorables.

Este estudio se realizó teniendo en cuenta que el estado nutricional pudiera constituir un riesgo de interferir con el más óptimo desarrollo morfofuncional del aparato estomatognático.

Objetivos

General

Determinar la relación de la morbilidad con el estado nutricional y peso al nacer en niños de 2 a 5 años de la Consulta de Nutrición del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana.

Específicos

• Identificar la relación del índice coe-d con el estado nutricional y peso al nacer.
  
• Identificar la relación del brote dentario con el estado nutricional y peso al nacer.
  
• Identificar la relación de las lesiones del esmalte con el estado nutricional y peso al nacer.
  
• Identificar la asociación de la maloclusión con el estado nutricional y peso al nacer.
  
• Identificar la relación del índice PMA con el estado nutricional y peso al nacer.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal de la morbilidad bucal relacionada con el estado nutricional en niños de 2 a 5 años de edad.

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se procedió a seleccionar el diseño muestral, que consistió en niños con diagnóstico de desnutrición que acudieron a la consulta del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana, en el período de un año (octubre 2000-septiembre 2001), clasificados previamente por el nutriólogo teniendo en cuenta los valores percentiles según la tabla de referencia cubana de peso y talla, exámenes bioquímicos y exámenes clínicos. A la par se fueron seleccionando niños de la misma edad que no presentaron trastornos nutricionales clasificados anteriormente por el médico general integral del Círculo Infantil "Granitos de azúcar". Este estudio se realizó previa coordinación con la Dirección Municipal de Educación. Finalmente la muestra quedó conformada por 230 pacientes: 115 eutróficos (89 normopesos y 26 con bajo peso al nacer) y 115 desnutridos (89 normopesos y 26 con bajo peso al nacer).

En el anexo se expresan los criterios que se emplearon en cuanto a: variable, tipo, escala y operacionalidad, con respecto a la edad, estado nutricional, peso al nacer y elementos de morbilidad bucal.

Una vez determinada la inclusión del paciente en el estudio, nos entrevistamos con los padres o tutores del menor para la firma del consentimiento informado. Les fue aplicado un formulario a ambos grupos, utilizando el instructivo para cada patología. Dicho formulario recogió las generales del paciente, estado nutricional, peso al nacer y las principales afecciones bucales del paciente, estado nutricional de todos los pacientes de forma individual con la siguiente metodología: cada niño fue colocado en una posición que permitió visualizar todos los cuadrantes de la boca. Para ello utilizamos la mejor iluminación posible, un set con espejo bucal plano No. 5, explorador No. 3 ó 5 y pie de rey.

Para garantizar la calidad de la información esta fue recogida por el autor y procesada según el programa SPSS.

Se compararon los resultados obtenidos a partir de tabulaciones y cálculos de indicadores porcentuales y la aplicación del test de X2 de independencia, a fin de corroborar la relación estadística entre las variables, con un nivel de significación del 95 % (alfa 0,05).

Resultados

El índice cod-D según el estado nutricional y peso al nacer fue de 0,14 en los intróficos y de 0,71 en los desnutridos (tabla 1).

Tabla 1. Índice coe según estado nutricional y peso al nacer

Estado nutricional Peso al nacer		No. de casos	c	o	e	Índice
Eutróficos	Normopeso	89	13	4	0	0,19
	Bajo peso	26	0	0	0	0
	Sub total	115	13	4	0	0,14
Desnutridos	Normopeso	89	54	7	1	0,69
	Bajo peso	26	8	12	0	0,76
	Sub total	115	62	19	1	0,71

Fuente: formulario para la recolección de la información.

El retardo del brote dentario según el estado nutricional y peso al nacer fue del 2,63 % en los intróficos y de 39,47 en los desnutridos (tabla 2).

Tabla 2. Retardo del brote dentario según estado nutricional y peso al nacer

Estado nutricional Peso al nacer		No. de casos*	Con retardo del brote dentario		Sin retardo del brote dentario
			No.	%	No.	%
Eutróficos	Normopeso	30	0	0	30	100
	Bajo peso	8	1	12,5	7	87,5
	Sub total	38	1	2,63	37	97,36
Desnutridos	Normopeso	30	9	30,0	21	70
	Bajo peso	8	6	75,0	2	25
	Sub total	38	15	39,47	23	60,52

Fuente: formulario para la recolección de la información.
* Solo se analizaron los niños de 3 años de edad.
X2 = 13,38 gl(1) p < 0,00025 (para estado nutricional).
X2 = 4,1 gl (1) p < 0,003 (para peso al nacer).

La presencia de lesiones del esmalte según el estado nutricional y el peso al nacer fue de 0 % en los intróficos y del 22,6 % en los desnutridos (tabla 3).

Tabla 3. Presencia de lesiones del esmalte según estado nutricional y peso al nacer

Estado nutricional Peso al nacer		No. de casos	Con lesiones del esmalte		Sin lesiones del esmalte
			No.	%	No.	%
Eutróficos	Normopeso	89	0	0	89	100
	Bajo peso	26	0	0	26	100
	Sub total	115	0	0	115	100
Desnutridos	Normopeso	89	17	19,10	72	80,89
	Bajo peso	26	9	34,61	17	65,38
	Sub total	115	26	22,6	89	77,39

Fuente: formulario para la recolección de la información.
X2 = 27,1 gl(1) p < 0,0000002 (para estado nutricional).
X2 = 1,7 gl (1) p > 0,1918 (para peso al nacer).

La presencia de maloclusiones según el estado nutricional y el peso al nacer fue del 36,52 % en intróficos y del 62,60 % en los desnutridos (tabla 4).

Tabla 4. Presencia de maloclusión según estado nutricional y peso al nacer

Estado nutricional Peso al nacer		No. de casos	Con maloclusión		Sin maloclusión
			No.	%	No.	%
Eutróficos	Normopeso	89	28	31,46	6	68,53
	Bajo peso	26	14	53,84	12	46,15
	Sub total	115	42	36,52	73	63,47
Desnutridos	Normopeso	89	50	56,17	39	43,82
	Bajo peso	26	22	84,61	4	15,38
	Sub total	115	72	62,60	43	37,39

  
Fuente: formulario para la recolección de la información.
X2 = 14,63 gl(1) p < 0,00013 (para estado nutricional).
X2 = 9,40 gl (1) p < 0,00217 (para peso al nacer).

La presencia de gingivitis según el estado nutricional y el peso al nacer fue del 12,18 % en intróficos y del 72,17 % en los desnutridos (tabla 5).

Tabla 5. Presencia de gingivitis según estado nutricional y peso al nacer

			Gingivitis
Estado nutricional Peso al nacer		No. de casos	Ausente		Leve		Moderada		Severa
			No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Eutróficos	Normopeso	89	80	89,88	4	4,49	5	5,61	0	0
	Bajo peso	26	21	80,76	3	11,53	1	3,84	1	3,84
	Sub total	115	101	87,82	7	6,08	6	5,21	1	0,86
Desnutridos	Normopeso	89	70	78,65	6	6,74	8	8,98	5	5,61
	Bajo peso	26	13	50,0	4	15,38	7	26,92	2	7,69
	Sub total	115	83	72,17	10	8,69	15	13,04	7	6,08

Fuente: formulario para la recolección de la información.
X2 = 10,64 gl(3) p < 0,0212 (para estado nutricional).
X2 = 9,2 gl (3) p < 0,0276 (para peso al nacer).

Discusión

Los resultados anteriormente expuestos tuvieron pocas comparaciones con bibliografía actualizada debido a la carencia de estudios similares al nuestro nacionales e internacionales buscados por los medios electrónicos existentes.

En la tabla 1 se presenta la distribución de la caries dental relacionada con el índice coe-d según estado nutricional y peso al nacer. Observamos que este índice fue para los eutróficos de 0,14 y se incrementó en los desnutridos a un 0,71. La caries es una afección de bastante especificidad que está dada por los agentes que determinan los diferentes tipos, la caracterización morfológica o estructural del tejido donde se desarrolla, por los sustratos que requiere y por el tiempo que se necesita para esta interacción.43 La dieta es un componente crítico en la patogenia y en la prevención de la misma; la cariogenicidad se relaciona con las formas y patrones de uso de esos alimentos, la frecuencia e intervalos entre los consumos de azúcar, alimento este que tiene un fuerte efecto sobre la composición de la placa bacteriana, según el tiempo de permanencia en boca.28 La caries puede prevenirse con sellantes de fosas y fisuras, terapia con flúor, cariostáticos, corrección de hábitos dietéticos, entre otros.44,45

A pesar que en la actualidad están bien definidos los factores de riesgo de esta enfermedad, sabemos que la malnutrición por defecto afecta al tejido dentario, lo hace menos resistente y más vulnerable a los embates del medio bucal.

Los resultados de nuestro estudio coincidieron con las investigaciones que al respecto realizaron Anderson, Embala y Omnell.17 También Machado y Caravia plantearon que los niños desnutridos a los 3 años de edad tenían mayor afectación en los tejidos por esta anomalía,46 por lo que podemos afirmar que la aparición de la caries puede estar influida por defectos en la nutrición.

En cuanto al peso al nacer, pudimos constatar que este no guarda relación con la caries, pues en el grupo de niños eutróficos el índice coe-d en los de bajo peso al nacer fue 0, no así en el grupo de desnutridos, donde dicho índice se incrementó precisamente en los niños que no alcanzaron un peso acorde con los parámetros establecidos, y fue de 0,76. Parece ser que es fundamental la no recuperación nutricional del niño después de haber nacido para que se establezca correlación con la enfermedad bucal más frecuente: la caries dental. Nuestra investigación difiere con la de Bello y Machado, en la que se plantea que la malnutrición fetal influye en el establecimiento de la caries en dentición mixta.8

La tabla 2 muestra la asociación del retraso del brote dentario del segundo molar temporal en los niños de 3 años. Se observa que en el grupo de niños eutróficos este fue del 2,63 %. En este grupo no se presentó en los normopesos ningún caso de niño con retardo, mientras que los que tuvieron bajo peso al nacer el retardo se incrementó al 12,5 %. En el grupo de niños desnutridos fue aún mayor (39,47 %), lo que coincide con que el incremento de retardo se manifestó en los de bajo peso al nacer con el 75 %. Los estudios de Moreno con niños de bajo peso al nacer expresan un retardo en el brote dentario durante el período de dentición mixta,19 si bien es cierto que en cuanto a la erupción de los dientes temporales y permanentes no es posible dar fecha precisas, puesto que se acepta una gran variabilidad de acuerdo con las razas, climas, etc. Es útil tener siempre presente la edad promedio para determinar si hay adelantos o retrasos notorios en la dentición.18 Nuestro estudio también coincidió con el de Machado y Caravia que llegaron a iguales conclusiones en los niños de 3 años malnutridos fetales.46

En nuestra investigación, por los valores de X2 calculados, existió una asociación significativa entre el retardo dentario y el estado nutricional y peso al nacer, pues en esta afección los valores se incrementaron más si la malnutrición por defecto comenzó desde la etapa prenatal.

La distribución de las lesiones del esmalte según el estado nutricional y peso al nacer se representan en la tabla 3. Pudimos constatar que en el grupo de niños eutróficos no se presentaron estas lesiones, mientras que en los desnutridos se apreciaron porcentaje elevados (22,60 %) que se incrementaron aún más en los de bajo peso al nacer (34, 61 %). Al parecer, el hecho de que la dureza hística del esmalte es la mayor de toda la economía, el bajo peso al nacer no ejerce la influencia desfavorable que sobre otros tejidos ejerce, evidenciándose con estos resultados que un adecuado estado nutricional en la vida extrauterina (niños eutróficos) puede aumentar la resistencia adamantina, pero que si la malnutrición se manifiesta desde etapas tempranas de la vida (vida fetal) y perdura durante la niñez, se convierte esta en un factor de riesgo poderoso en la aparición de dichas lesiones. Se mostró una asociación estadísticamente significativa entre lesiones de esmalte y estado nutricional (p < 0, 0000002), no así con el bajo peso al nacer (p > 0,19).

Nuestros resultados coincidieron con las conclusiones arribadas por Machado y Caravia en niños de 3 años desnutridos,46 así como con los de Shirley García,47 y difieren de los de Bello y Machado, donde la malnutrición fetal influyó en la aparición de estas lesiones en niños con dentición mixta.8

La tabla 4 expresa la frecuencia de maloclusiones según el estado nutricional y el peso al nacer. En el grupo de niños eutróficos fue de 36,52 %, y se incrementó en los de bajo peso al nacer de ese grupo (53,84 %). En cuanto a los niños desnutridos, la prevalencia aumentó al 62,60 %, que fue aún mayor en los de bajo peso al nacer (84,61 %). Estos resultados evidencian que mientras más temprano y mantenida se manifieste la desnutrición, mayores serán las desviaciones del patrón morfológico funcional de la oclusión. Estos resultados coinciden con los de Bello y Machado, que señalan que en los niños que sufrieron malnutrición fetal, tanto el crecimiento craneofacial como el intrabucal se vieron afectados.20 También manifiestan que los problemas relacionados con la oclusión no solo aumentan en los niños con malnutrición fetal, sino que la desnutrición, aún después del nacimiento, afecta todo el desarrollo del aparato estomatognático. Los resultados de este estudio dan fe de ello, ya que los normopesos eutróficos arrojaron una prevalencia del 31,46 %, mientras que en los normopesos desnutridos fue del 56,17 %, incluso ligeramente mayor que los eutróficos de bajo peso al nacer (53,84 %).

Existió una asociación estadísticamente significativa tanto para el estado nutricional como para el peso al nacer, según valores de X2.

Con respecto al comportamiento de la enfermedad periodontal en los niños estudiados, se observa que en los eutróficos prevaleció la gingivitis leve para los que tuvieron bajo peso al nacer (11,53 %). En el grupo de desnutridos, la prevalencia y gravedad también se incrementó en los niños de bajo peso al nacer, con el 26,92 %, y aumentó la gravedad de la gingivitis a moderada. También en estos se presentó la gingivitis grave, con el 7,69 %; no obstante, a pesar de que la desnutrición se comporta como un factor de riesgo menos asociado con la enfermedad,24 esta, ante el influjo de factores con riesgo de irritar el periodonto, puede cambiar el curso de la afección periodontal y variar la respuesta biológica del hospedero; la nutrición inadecuada pudiera ocasionar un retardo en la cicatrización periodontal, así como alteraciones adversas en el volumen antibacteriano y las propiedades físico-químicas de la saliva;48 los cambios en el tejido estructural también pueden afectar el funcionamiento del aparato masticatorio45 y la carencia de vitaminas propias de una desnutrición puede conllevar a múltiples trastornos. Por ejemplo, existen opiniones de que la vitamina B contribuye a un estado favorable de la encía y que la vitamina C mejora los mecanismos de defensa del hospedero, por lo tanto, está implicada en la preservación de los tejidos periodontales.26

En esta investigación el porcentaje de afectación periodontal fue mayor en los desnutridos (27,83 %) que en los eutróficos (12,18 %). También el bajo peso al nacer incrementa la prevalencia y gravedad de la afección en ambos grupos. Es posible que el peso al nacer guarde relación con el fisiologismo del organismo, y por lo tanto, no se puede excluir el del periodonto, que aún sin haber quedado establecido al nacer, sí están creadas todas las condiciones biológicas, como son la formación del cemento radicular y el lecho óseo de donde se proyectará el hueso alveolar, que pudieran estar afectados por el bajo peso al nacer.

Existió asociación estadísticamente significativa tanto para el estado nutricional como para el peso al nacer, en relación con la prevalencia de la enfermedad periodontal, con una p < 0,05 para ambas variables.

El presente análisis nos demuestra que la desnutrición se comportó como un factor de riesgo que influyó significativamente en el incremento del índice coe-d, el retardo del brote dentario, la presencia de lesiones de esmalte, maloclusión y gingivitis, mientras que el bajo peso al nacer estuvo asociado con el retardo del brote dentario, la presencia de maloclusión y de gingivitis, no así con la aparición de la caries dental y las lesiones de esmalte.

Por todo lo planteado anteriormente, podemos concluir que:

• El índice de coe-d se incrementó en los niños que presentaron malnutrición por defecto, y fue un factor agravante que el niño fuera un bajo peso al nacer.
  
• Existió una asociación entre el bajo peso al nacer, la desnutrición y el retardo en el brote dentario.
  
• Las lesiones del esmalte se incrementaron en pacientes cuyo estado nutricional fue desfavorable, pero no guardaron relación con el peso al nacer de los niños.
  
• El bajo peso al nacer y la desnutrición en los niños incrementaron la frecuencia de maloclusión.
  
• La gingivitis, al igual que la maloclusión, se incrementaron tanto en los niños con bajo peso al nacer como en los desnutridos.

Anexo

Variable	Tipo	Escala	Operacionalidad
Edad	Cuantitativa continua	2-5	Según años cumplidos
Estado nutricional	Cualitativa nominal dicotómica	Eutrófico desnutrido	Según previa clasificación del nutriólogo de la consulta y médico general integral del círculo infantil
Peso al nacer	Cuantitativa continua llevada a cualitativa	Normo peso: 1	Se considerará: normopeso, con peso al nacer de 2 500 g o más Bajo peso, con peso al nacer inferior a 2 500 g
Índice coe-d	Cuantitiva discreta	c o e	Se considerará: c: número de dientes cariados e: números de dientes a extraer o: número de dientes obturados Se contará cada uno y se realizará la suma de ellos para establecer el índice coe-d
Retardo del brote dentario del segundo molar temporal	Cualitativa nominal dicotómica	No 1 Sí 2	Se considerará: No, cuando todos los segundos molares temporales se encuentren en cavidad bucal a los 3 años Sí, cuando alguno de los segundos molares temporales no se encuentre en cavidad bucal a los 3 años
Lesiones del esmalte	Cualitativa nominal dicotómica	No 1 Sí 2	Se considerará: No, cuando la continuidad de la superficie del esmalte no está afectada Sí cuando exista discontinuidad de la superficie del mismo, exceptuando caries
Maloclusión	Cualitativa Nominal dicotómica	No 1 Sí 2	Se considerará: No, cuando la oclusión corresponda con las características morfológicas de la dentición temporal Sí, cuando hay desviaciones del patrón morfológico normal de dicha dentición
Índice PMA	Cualitativa nominal politómica	Ausencia gingivitis: 0 inflamación papila: 1Inflamación de la encía marginal:2 Inflamación de la encía adherida: 3	Se establecerá el índice PMA (Shour y Massler) para obtener prevalencia y gravedad de la gingivitis, la cual se considerará cuando la encía se encuentre enrojecida, sangrante al mínimo contacto e inflamada

Summary

The present paper describes the morbidity of the main oral diseases and their relationship with nutritional status and low birthweight in 2-5 years-old children. A cross-sectional descriptive study was conducted to evaluate 230 children - 115 eutrophic and 115 undernourished- according to the Cuban weight-size reference tables, biochemical and clinical examinations, using variables such as nutritional status, birthweight, coe-d index, dental eruption retardation, dental enamel lesions, malocclusion, and PMA index. For statistical processing, Chi-square test with a 95% confidence interval (alpha 0,05) was applied. It was concluded that coe-d index was 0,14 for eutrophics and 0,71 for undernourished. 2,63% of eutrophics and 39,47% of the undernourished showed dental eruption retardation. The retardation was more remarkable in low-birthweight undernourished children amounting to 75%. Dental enamel lesions only occurred in the undernourished group (22,60%), mainly in low birthweighted (34,61%). The malocclusion percentage was 36,52% in the eutrophics, 62,6% in the undernourished and 84,61% in the low-birthweighted. Mild gingivitis accounted for 26,92% as periodontal disorder in low birthweight undernourished children.

Key words: Nutritional status; oral health, child, preschool.

Referencias bibliográficas

1. Selva Suárez L, Rodríguez Pupo E, Ochoa Alonso A. Factores de riesgo de bajo peso al nacer en sitios de Holguín. Rev Cubana Aliment Nutr 1998;12(2):81.
   
2. Amador García M, Hermelo Treche M. Alimentación y Nutrición. En: Pediatría 2. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1966. p. 31-149.
   
3. Torres R, Silva L, Toro Escobar L. Nutrición y la salud del niño. Holguín: Ed. Holguín; 1992.
   
4. Behrman Kliegman A. Trastornos de la nutrición. En: Nelson. Tratado de Pediatría. California: Editorial Mc. Graw-Hill Interamericana; 1998. p. 205.
   
5. Velázquez A, Larramendy J, Rubio J. Factores de riesgo de nutrición proteico-energética en niños menores de 1 año de edad. Rev Cubana Aliment Nutr 1998;12(2):82-5.
   
6. Ortis O, Idalmis F, Alonso M, Álvarez A, Barrios JC. Influencia del bajo peso al nacer en el estado de salud durante el primer año de vida. Rev Cubana Ped 1997;69(3-4):187-91.
   
7. Hernández S, Ravelo D, Rodríguez A, Fuillevart R, Toledo E. Evaluación nutricional de escolares de primaria y su posible relación con el desarrollo intelectual. Rev Cubana Aliment Nutr 1997;11(1):35-9.
   
8. Bello A, Machado M. Efectos de la malnutrición fetal sobre los tejidos dentarios. Rev Cubana Estomatol 1997;34(2):57-61.
   
9. Bello A, Machado M, Otaño R, Castillo R. Curvas de peso y talla según edad en niños malnutridos fetales. Rev Cubana Ort 1997;13(1):21-8.
   
10. Machado M, Caravia F, Torres Herrera AE. Ritmo de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños con malnutrición fetal. Rev Cubana Ort 1991;11(1):1-2.
    
11. Barreto J. Mala nutrición por defecto: Historia estado actual y perspectivas. Rev Cubana Med 1999;38(1):3-6.
    
12. Johnson RL. La utilización de prácticas dentales preventivas por graduado de una escuela dental americana. J Dent Educ 1991;55(6):367-71.
    
13. Greenspan JS, Kahn AJ, Mariscal SJ, Newbrun E, Plesh O. Corriente y perspectivas futuras para la ciencia de salud oral y tecnología. J Dent Educ 1995;59(1):149-67.
    
14. De Paola DP, Faine MP, Vogel RI. Nutrición respecto a la medicina dental. En: Shils EM, Olson JA, Shike M, eds. Nutrición moderna en salud y enfermedad. 8 ed. Filadelfia, Papá: Prado and Febiger; 1994. p. 1007-1028.
    
15. Hargreaves JA. Discusión: la dieta y nutrición en salud dental y enfermedad. Es J Clin Nutr 1995; 61(suppl): 4475-85.
    
16. Stemper E, Biondi A Ma, Cortese G. Odontología desde un enfoque integral. Rev Prismas 2000; CT 7247(76):1-8.
    
17. Anderson MH, Embala DJ, Omnell KA. Dirección moderna de caries dental. JAM Mella Assoc 1993;124:36-44.
    
18. Morales SG. Edad ósea y oclusión dentaria. Rev Cubana Estomatol 1993;30(1):48-56.
    
19. Moreno Y, Betancourt J, Fernández Z, Solís L. Retardo en el brote dentario en el niño de bajo peso. Rev Cubana Ort 1998;13(2):94-8.
    
20. Bello A, Machado M, Castillo R, Barreto E. Relación entre las dimensiones craneofaciales y la malnutrición fetal. Rev Cubana Ort 1998;13(2):99-106.
    
21. Moyer RE, Alvear MT. Desarrollo de la dentición y la oclusión. En: Manual de Ortodoncia. 4 ed. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana; 1992. p. 101-50.
    
22. Ovoba K, Sanov I, Dao M, Kam L, Ovedraogo A, Ovedraogo R, Sawadogo A. Progressive noma: apropos of 27 cases seen at the national hospital center of Ovagadougou. Dakar-Med 1998;43(1):45-8.
    
23. Weusten-BL, Van-de-Wiel-A. Aphtnous ulcers and vitamin B12 deficiency. Neth-J-Med 1998;53(4):172-5.
    
24. Speirs RL, Beeley JA. Food and oral mucosa. Dent Update 1992;19(4):161-2.
    
25. Mognihan P. The british nutrition foundation oral task force report-isses relevant to dental health professionals. Br Dent J 2000;188(6):308-12.
    
26. Rubinoff AB, Latner PA, Pasut LA. Vitamin C and oral health. J Can Dent Assoc 1989;55(9):705-7.
    
27. Touger-Decker R. Oral manifestations of nutrient deficiencies. MY Sinai J Med 1998;65(5-6):335-61.
    
28. Rugg-Gunn A. Nutrición, dieta y salud oral. [En Línea] Oxfortd: Oxford University Press, septiembre 1999. Disponible en: http://www.donfer.co.vil/d-commerce/product770.htm/
    
29. Pla GW. Oral health and nutrition. Prim care 1994;21(1):121-3.
    
30. Touger-Decker R. A survey of the need for nutrition education in dental school as perceived by dentists and dental faculty. New York, NY: New York University; 1992. Dissertation.
    
31. Faine MP, Oberg D. Survey of dental nutrition knowledge of WIC nutritionist, and public health dental hygienists. J Am Diet Assoc 1995;95:190-4.
    
32. Sheiham A. The role of the dental team in promoting dental health and general health through oral health. Int Dent J 1992;42:223-8.
    
33. Simonsen RJ. The future of dental education J Dent Educ 1994;58:855-62.
    
34. Navia JM. A new perspective for nutrition: The health connection AMJ Clin Nutr 1995;61(2):4075-95.
    
35. Bayd LD, Palmer C, Dwyer ST. Managing oral health related nutrition issues of high risk infants and children. J Clin Pediat Dent 1998;23(1):31-6,
    
36. Sonis A, Castle J, Duggan C. Infant. Nutrition: Implication for somatic growth, adult onset diseases and oral health. Curr Opin Pediat 1997;9(3):289-97.
    
37. Lessard GM. Discussion. Nutritional aspect of oral health-new perspectives. Am J Clin Nutr 1995;61(2):44-65.
    
38. American Dental Association. Commission on Dental Accreditation. Accreditation Standards for Dental Hygiene Programs. Chicago, III: American Dental Association; 1992.
    
39. OPS/OMS Conferencia Internacional sobre nutrición y desarrollo. Una evaluación mundial. Washington: OPS/OMS: 1992;27-8. (Publicación Científica # 2344).
    
40. Angular Valdés J, Romero Placeres M, Ojeda del Valle M, García Roche R, Cumba Abreu C. Factores de riesgo asociados con el bajo peso al nacer. Municipio Boyeros, 1994-1995. Rev Cubana Hig Epidemiol 1999;37(3):122-6.
    
41. Rodríguez Calzadilla A, Delgado L. Programa Nacional de atención estomatológica integral a la población. Rev Cubana Estomatol 1995;1(32):51-9.
    
42. John Gay Rodríguez, Porrota Mauri C, Hernández Triana M, Argüelles Vázquez J. Atención alimentaria y nutricional de la población por el médico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1993;9(4):361-85.
    
43. Bordoni N, Squassi A. Prevención y tratamiento de la caries dental. Rev Primas 2000;CT 7247(73):5-6.
    
44. Navia JM. Hidratos de carbono y la salud dental. Es J Clin Nutr 1994;59(suppl):7195-7275.
    
45. Rugg-Gunn. AJ. Nutrición y Salud Dental. Oxford, Inglaterra: Oxford Publicaciones Médicas; 1994.
    
46. Machado MM, Caravia F. Evaluación del crecimiento craneofacial y del desarrollo de la dentición en niños malnutridos fetales. Rev Cubana Ort 1993;8(2):10-15.
    
47. Shirley García de Valente M. Alteraciones bucales en pacientes con trastornos de la alimentación. Rev Prismas 2000;CT 7247(73):3-4.
    
48. Enwonwu CIA. Interfase de desnutrición y las enfermedades periodontales. Es J Clin Nutr 1995;61(suppl):4305-65.
    

Recibido: 11 de junio del 2003. Aprobado: 2 de septiembre del 2003.
Dra. María Elena Quiñónes Ybarra. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.
2 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Auxiliar del Departamento de Salud. v Magíster en Salud Pública.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Pediatría.
4 Especialista de I Grado en Bioestadística.