Facultad de Estomatología

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Factores de riesgo asociados con la maloclusión

Dra. Yohany Duque de Estrada Riverón,1 Dr. Amado Rodríguez Calzadilla,2 Dra. Gisele Coutin Marie3 y Dra. Noraysi González García1

Resumen

Se realiza un estudio analítico del tipo de casos y controles en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, en el período comprendido del año 2000-2002. El universo de estudio estuvo constituido por 939 niños de 9, 12 y 15 años de edad, de los cuales se tomó una muestra aleatoria equivalente a 120 niños: 63 femeninos y 57 masculinos. Se caracterizaron los riesgos relacionados con hábitos bucales deformantes (40 %), hipotonía muscular (16,70 %), comportamiento de la herencia (32,50 %), malnutrición (20 %), caries dental (56,70 %) y dientes perdidos (25 %). Se calculó el Odds ratio relacionado con hábitos bucales (7,69), hipotonía muscular (12,43) y herencia (3,90), lo que significó la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados, que permite establecer un sistema de vigilancia epidemiológica al respecto.

Palabras clave: maloclusión; enfermedades periodontales; caries dental; factores de riesgo

Todos los seres vivos están expuestos constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente por él mismo, tiene por razones ecológicas y sociales una diversidad de riesgos y una oportunidad también mayor de enfrentarse a ellos.

La noción de riesgo epidemiológico es función de la existencia del ser humano viviendo en un ambiente social en variación permanente; vale decir, los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad y, más precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.1,2

En vista de las dificultades de aplicación de modelos de determinación causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiología moderna se estructura en torno de un concepto fundamental: riesgo. La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiología de las enfermedades no infecciosas. Riesgo es el correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad,3 por lo tanto, el concepto epidemiológico de riesgo implica la probabilidad que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un período específico y en una comunidad dada, a condición de que no enferme o muera de otra causa en este período.4

Por definición, se nota la convergencia de 3 dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo.

Con propósitos científicos u operacionales, el concepto de riesgo se torna más útil al generar nociones correlacionadas como factor de riesgo o grupo de riesgo, por lo que los factores de riesgos (o criterios de riesgos) son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no son necesariamente las causas (o la etiología necesaria), solo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas en prevención individual como en los grupos y en la comunidad total.5,6

Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo a toda característica y circunstancias determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una población, de la cual sabemos que está asociada con un riesgo de enfermedad, de la posibilidad de evolución de un proceso mórbido o de la exposición especial a tal proceso.7-9

A medida que los modelos de riesgo se basan en medidas de incidencia, en rigor, cualquier investigación para evaluación de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociación, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosión de la enfermedad.

Una distinción teórica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por lo tanto fuera de control).

La identificación de factores de riesgo es paso obligatorio para la prevención primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente útil en la identificación de grupos bajo-alto riesgo, para la prevención secundaria, cuando están disponibles los medios de detección precoz y tratamiento rápido.3

Desde los tiempo de Hipócrates, fue establecido que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevención es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades más difundidas y peligrosas.10

A medida que la humanidad fue avanzando, un gran número de hombres continuaron señalando la importancia de la prevención en Estomatología, pero no obstante, la Estomatología no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiología, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de esta en este campo, había dedicado su profesión a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los últimos años, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformación, al evolucionar de una fase mecánica a una científica, al aplicar una serie de medidas preventivas, que persiguen por finalidad la conservación anatómica y fisiológica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.11-13

Todo esto es lógico que se produzca en la era actual, la cual podríamos llamarla la era de prevención, pues vemos que el individuo se moviliza constantemente, movilización esta que parece partir de las palabras de Toynbee en su estudio de la historia, cuando manifestó que "una nación enferma no puede sobrevivir".14 La teoría de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contemporánea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que incidiendo negativamente obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la población. Esta teoría, parte de que la etapa contemporánea de la civilización humana de tránsito del capitalismo al socialismo, se caracteriza también por el progreso científico-técnico, que conjuntamente con acciones favorables para la salud, se hacen acompañar de "impuestos" que se manifiestan negativamente sobre estas. No por casualidad esta acción negativa es denominada algunas veces "el pago" por la adaptación a nuevas condiciones cambiantes de la vida.15

Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalece en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen cálculos de la acción combinada de los factores de riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es mayor que la simple suma aritmética de los riesgos relativos, por lo que la evaluación de un factor de riesgo será científicamente más aceptable si se consideran no solo sus efectos directos y aislados, sino también sus efectos conjuntos con otras variables de interés.16,17

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores señalados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilización de la concepción de los factores de riesgo y su análisis desde posiciones socio-higiénicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas clínicas (Neumología, Cardiología, Oncología, etc.).18,19

El empleo de diversos índices ha permitido correlacionar en numerosos grupos de población, las principales enfermedades bucales: caries, periodontopatías y maloclusiones, con diversos factores de riesgo, indudablemente relacionados entre sí.

Son innumerables los investigadores que coinciden y relacionan los microorganismos de la placa y la influencia de los mismos desencadenante de caries y periodontopatías.20,21

Las maloclusiones, junto con la caries y la enfermedad periodontal, actúan como factores causales recíprocos, ya que la pérdida de los dientes por caries conlleva al acortamiento de la longitud del arco, motivando irregularidades en las posiciones dentarias, acompañadas de empaquetamiento de alimentos y fuerzas anormales sobre estos, lo que predispone a caries y lesiones al periodonto.

La colocación irregular de los dientes en el arco dentario puede desencadenar caries y enfermedad periodontal, ya que facilita el acúmulo de residuos de alimentos y de placa bacteriana sobre los mismos, lo cual hace menos efectiva la higiene bucal.

Aunque no exista uniformidad en los métodos evaluativos epidemiológicos de los problemas oclusales, debido a que no hay una valoración estadística única que pueda ser empleada por todos los investigadores, la mayoría ha coincidido en que del 54 al 78,8 % de los niños necesitan tratamiento ortodóntico en las edades comprendidas entre 12 y 18 años.

Ciertos tipos de maloclusiones producen profundos impactos psicológicos en el niño; en algunos afectan el habla y su manera de comportarse socialmente, ya que su aspecto físico los hace manifestarse tímidos, retraídos, apartados o hasta agresivos.

Algunos autores clasifican estas maloclusiones como deformidades dentofaciales incapacitantes o estados que interfieren con el bienestar general del niño, ya que pueden afectar su estética dentofacial, las funciones masticatorias o respiratorias, el habla o el equilibrio físico o psicológico.

Para la determinación de las necesidades de tratamiento, es recomendado el uso del índice de evaluación de las anomalías dentofaciales incapacitantes, ya que sería insuficiente el personal técnico con que se cuenta, si se tuviera que dar atención a todos aquellos niños que presentaran maloclusiones ligeras.22

Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causa de daño a la salud.

Para medir el riesgo es necesario decidir cuál es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripción completa de su epidemiología y de todos los factores de riesgo relacionados.23

Entonces, cabría preguntarnos: ¿cuáles son los factores de riesgo que en nuestro medio influyen en la aparición de las principales enfermedades bucales en niños?

Los factores de riesgo pueden estar presentes en todas las etapas de la vida, pero en nuestro trabajo el objetivo son las edades entre 9 y 15 años, porque nos preocupan las condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o desviaciones de la salud en esta etapa.

Si no se conoce cómo se comportan los factores de riesgo de estas enfermedades, no se podrán realizar programas preventivos efectivos que nos permitan actuar de forma precisa en la prevención.

Los resultados de las investigaciones realizadas demuestran que lesiones ocurridas en la niñez y adolescencia tienen carácter reversible durante los primeros años de la edad adulta, mientras que presentan forma irreversible en la edad madura.

La atención estomatológica integral constituye un reto científico moral, pues el estomatólogo debe ampliar sus conocimientos sobre atención al medio y al hombre.

Aún quedan muchos aspectos por definir en relación con la atención estomatológica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello sería el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos, y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en psicología, sociología, epidemiología, etc. También deberán ampliarse los conocimientos relacionados con los factores determinantes biológicos y el desempeño profesional para enfrentarlos, cuya base sería el dominio de la atención primaria en las especialidades estomatológicas: EGI, Periodoncia, Ortodoncia, Cirugía y Prótesis.24

Entonces, educar para promover y proteger la salud, conociendo los factores de riesgo de las principales enfermedades bucales, será la meta a alcanzar mediante un nuevo modelo de atención estomatológica que respondería al concepto de la Estomatología General Integral (EGI), que coloca al hombre como un ser biosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo, como atributos que pueden actuar negativamente en la aparición y desarrollo de la enfermedad; es por eso que con nuestra investigación pensamos contribuir al desarrollo de este modelo, estudiando y analizando los principales factores de riesgo asociados con las caries dentales, periodontopatías y maloclusiones.

Objetivos

General:

Caracterizar los principales factores de riesgo de la maloclusión.

Específico:

Determinar el grado de asociación de los principales factores de riesgo relacionados con la maloclusión.

Métodos

Se realizó un estudio analítico del tipo de casos y controles en el municipio de Colón en la provincia de Matanzas, en el período comprendido de los cursos académicos años 2000-2002.

El universo del estudio estuvo constituido por todos los niños de las siguientes edades: 9, 12 y 15 años, en total 2 995 niños; 1 079 de 9 años, 977 de 12 y 939 de 15 años, de los cuales se tomó una muestra aleatoria. Se consideró la prevalencia de padecer al menos una de las enfermedades seleccionadas como del 50 % (p = 0,50). El diseño muestral empleado incluyó 2 etapas de selección: en la primera se eligieron 3 escuelas primarias del total de 9 que tiene el municipio y 2 escuelas secundarias de las 5 existentes en el territorio. Las escuelas seleccionadas fueron:
Primarias: "Frank País" "Eduardo René Chivás", "Inti Peredo".
Secundarias: "Roberto Coco Peredo", "Julio Reyes Cairo".

Mediante la siguiente fórmula se obtuvo el tamaño muestral necesario, 60 casos por cada enfermedad, y se decidió tomar 20 alumnos de cada grupo de edad que presentaran cualquiera de las patologías en estudio.

P: prevalencia de enfermedades seleccionadas (0,50).
Q: 1 - P.
Z1- : percentil de la distribución normal.
Eo2: cuadrado del máximo error admisible.
n: tamaño de muestra.
N: tamaño poblacional.

Selección de los casos: se consideró como caso a los pacientes portadores de la enfermedad en estudio, que se define como:

Maloclusión: desviación del patrón deseado en la dentición, macizo facial, la musculatura buco-facial, los maxilares y las articulaciones temporo-mandibulares.

Selección de los controles: se tomó un control por cada caso, que fueron los niños sanos (los cuales después de realizársele el examen clínico no presentaron signos ni síntomas de la enfermedad de estudio).

Metódica:
Para dar respuesta a los objetivos específicos se estudiaron las variables que se muestran en el anexo.

Ética:
La participación de los niños en la investigación dependió del consentimiento informado dado por sus padres.

Técnicas de recogida, procesamiento y análisis de la información:
Se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos de las encuestas. Se empleó el paquete estadístico SPSS para el análisis.

Análisis estadístico:
Para identificar la posible asociación entre los factores de riesgo y las enfermedades en estudio se emplearon tablas de contingencia (2x2) por tratarse de variables cualitativas dicotómicas en su mayoría y se aplicó la prueba de Chi cuadrado, con un nivel de confiabilidad del 95 %. Para las variables cuya asociación con las enfermedades resultó ser significativamente diferente de cero, se obtuvo el ODDS ratio, con el propósito de cuantificar el grado de la asociación y poder obtener la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados.

Resultados

Se seleccionaron 120 niños, 63 del sexo femenino y 57 del sexo masculino, los cuales se distribuyeron en 60 niños sanos como controles y 60 niños afectados como casos (tabla 1).

Tabla 1. Distribución por sexo según grupos

Grupo	Sexo
	Femenino		Masculino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	35	58,30	25	41,70	60	100
Caso	28	46,70	32	53,30	60	100
Total	63	52,50	57	47,50	120	100

 

En la tabla 2 se muestra el comportamiento de los hábitos bucales deformantes. Se observa que el 40, 80% presenta el riesgo, y corresponde el 63,30 % a los casos.

Tabla 2. Comportamiento de los hábitos deformantes según grupos

Grupo	Hábitos deformantes				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	49	81,70	11	18,30	60	100
Caso	22	36,70	38	63,30	60	100
Total	71	59,20	49	40,80	120	100

p = 0,000.

En la tabla 3 se refleja el comportamiento de la hipotonía muscular. Se aprecia que el 16,70 % presenta el riesgo. Corresponde el 30 % a los casos.

Tabla 3. Comportamiento de la hipotonía muscular según grupos

Grupo	Hipotonía muscular				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	58	96,70	2	3,30	60	100
Caso	42	70,00	18	30,00	60	100
Total	100	83,30	20	16,70	120	100

p = 0,000.

En la tabla 4 se presenta el comportamiento de la herencia. El 32,50 % presenta el riesgo, y el 46,70 % corresponde a los casos.

Tabla 4. Comportamiento de la herencia según grupos

Grupo	Herencia				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	49	81,70	11	18,30	60	100
Caso	32	53,30	28	46,70	60	100
Total	81	67,50	39	32,50	120	100

p = 0,001.

En la tabla 5 se observa el comportamiento de la malnutrición. El 20 % presenta el riesgo, y corresponde el 23,30 % a los casos.

Tabla 5. Comportamiento de la malnutrición según grupos

Grupo	Malnutrición				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	50	83,30	10	16,70	60	100
Caso	46	76,70	14	23,30	60	100
Total	96	80,00	24	20,00	120	100

p = 0,247.

El comportamiento de la caries dental se observa en la tabla 6. El 56,70 % presenta el riesgo; el 51,70 % correspondió a los casos.

Tabla 6. Comportamiento de la caries dental según grupos

Grupo	Caries				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	23	38,30	37	61,70	60	100
Caso	29	48,30	31	51,70	60	100
Total	52	43,30	68	56,70	120	100

p = 0,179.

En la tabla 7, que muestra el comportamiento de los dientes perdidos, se observa que el 25 % presenta el riesgo, y corresponde el 30 % a los casos.

Tabla 7. Comportamiento de los dientes perdidos según grupos

Grupo	Dientes perdidos				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	48	80,00	12	20,00	60	100
Caso	42	70,00	18	30,00	60	100
Total	90	75,00	30	25,00	120	100

p = 0,146.

Discusión

Muchos autores han discutido los factores etiológicos de las maloclusiones exponiendo el aspecto multifactorial de estos, ya que para un desvío de la anormalidad participan conjuntamente diferentes causas;25 entre ellas, y de suma importancia, se encuentran los hábitos bucales deformantes.26

En el análisis de nuestros resultados expuestos en la tabla 2 se puede observar claramente la veracidad de esas afirmaciones, donde el 63,30 % de los pacientes en el grupo de estudio presentaron hábitos deformantes, comparado con solo el 18,30 % en el grupo de controles. Entre ambos grupos existió una correlación altamente significativa (p = 0,000).

La hipotonía muscular, principalmente del orbicular de los labios, como lo demuestran diferentes estudios, es considerado un factor de riesgo significativo en el desarrollo de las maloclusiones,27 resultados estos que pueden ser comparados con los alcanzados en nuestro trabajo (tabla 3), donde el 30,00 % de los niños que tenían maloclusiones presentaron esta característica, comparado con solo el 3,30 % de los niños que no tenían esta afectación, hecho que demuestra la existencia de una correlación positiva entre ambos grupos (p = 0,000).

Factores hereditarios y congénitos han sido relacionados con la mala ubicación de los dientes en el arco, y muchos padres se muestran preocupados con el origen de anormalidades dentarias diagnosticadas en sus descendientes. Algunos estudios muestran la importancia de conocer los factores de riesgo asociados con las maloclusiones, entre ellos la herencia, demostrando el efecto de esta sobre la oclusión.25 En nuestra investigación, como se muestra en la tabla 4, pudimos conocer su influencia en el desarrollo de las maloclusiones. Se presentó una relación estadísticamente significativa entre el grupo de estudio y control (p = 0,001) donde el 46,70 % de los pacientes con esta anomalía refirieron presentar en su familia similares características. En el grupo control solo el 18,30 % de los encuestados conocían de alguien en su familia con algún trastorno de este tipo.

La malnutrición ha sido relacionada con la prevalencia de las maloclusiones; existen estudios que así lo demuestran.28,29 Si observamos la tabla 5, podemos ver que un mayor porcentaje (23,30 %) de los pacientes del grupo de estudio presentaron malnutrición en relación con el 16,70 % del grupo control, sin embargo, en nuestro trabajo no se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,247).

Algunos investigadores han planteado que la pérdida de dientes y la caries dental conlleva al acortamiento de la longitud del arco y motiva irregularidades en las posiciones dentarias. Si se analizan estas variables de nuestra investigación, se puede observar que en cuanto a la caries dental (tabla 6) el 61,70 % de los controles estaban enfermos y solo el 51,70 % de los casos la poseían, sin existir una correlación positiva entre ambos grupos (p = 0,179), y que a pesar de que el 30,00 % de los pacientes del grupo de estudio presentaron dientes perdidos (tabla 7) en relación con el 20,00 % de los del grupo control, tampoco estadísticamente fue significativo. Se debe tener en cuenta a la edad en que se producen las pérdidas dentarias o la caries dental, lo que puede tener una relación directa o no con la producción de maloclusiones.

Se puede concluir planteando que las maloclusiones han sido relacionadas con diversos factores de riesgo. En el presente estudio e muestra una relación estadísticamente significativa con los hábitos deformantes, la hipotonía muscular, la herencia y otros, lo cual demuestra el aspecto multifactorial estos factores en la causalidad de estas.

Anexo. Maloclusiones

Variable	Tipo	Escala de calificación	Descripción
1. Hábitos deformantes	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Según presencia de succión digital, respiración bucal, lengua protáctil, uso de biberón, tete, queilofagia
2. Hipotonía muscular	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Si presentó o no hipotonía muscular según observación clínica
3. Herencia	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Según anamnesis del paciente
4. Malnutrición	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Se anotó talla y peso y se ubicó en el percentil correspondiente según la tabla de valores cubanos de talla y peso
5. Caries dentales	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Según examen clínico
6. Dientes perdidos	Cualitativa nominal dicotómica	Sí No	Según examen clínico

 

Variables	Odds ratio	Intervalo de confianza	Probabilidad
Hábitos deformantes	7,69	(3,09; 19,55)	0,000
Hipotonía muscular	12,43	(2,56; 82,15)	0,000
Herencia	3,90	(1,50; 9,73)	0,000
Malnutrición	1,52	(0,56; 4,14)	0,36
Caries dentales	0,66	(0,30; 1,46)	0,26
Dientes perdidos	1,71	(0,69; 4,32)	0,20

Se utilizaron además las variables demográficas:

Variable	Tipo	Escala de calificación	Descripción
1. Edad	Cuantitativa continua	9, 12,15	Según años cumplidos
2. Sexo	Cualitativa nominal dicotómica	Masculino Femenino	Según género a que pertenecen

Summary

An analytical case-control study was performed in Colon municipality, Matanzas province, Cuba, from 2000 to 2002. The universe of study was made up of 939 children aged 9, 12 and 15 years, from whom 120 were taken as equivalent random sample (63 females and 57 males). The risk characterization was based on deforming oral habits (40%), muscular hypotonia (16,70%, heredity performance (32,5%), malnutrition (20%), dental caries (56,70%) and lost teeth (25%). The estimated odds ratio was more related to oral habits (7,69%) muscular hypotonia (12,43%) and heredity (3,90%), which means that there exists the probability of getting sick in the face of the considered risk factors. This allows setting up an epidemiological surveillance system on this issue.

Key words: Malocclusin; Periodontal diseases; Dental caries; Risk factors.

Referencias bibliográficas

1. San Martín H, Martín AC, Carrasco JL. Epidemiología. Investigación práctica. Madrid: Edit. Díaz Santos; 1990.
   
2. Slade GO, Caplen DJ. Methodological issuas in longitudinal epidemiologic dental caries. Com Dent Oral Epidemiol 1999;27(4):236-48.
   
3. Almeida Filho N. Epidemiología sin números. Washington: OPS; 1992. Serie Paltex.
   
4. Erickson PR. Estimation of the caries - realted risk associated with formula. Pediatr Dent 1998 nov-dec; 20(7):395-403.
   
5. Narey RD, Aldereguía HJ. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Edit. Pueblo y Educación; 1990.
   
6. Rodríguez Calzadilla A. Enfoque de riesgo en la atención primaria de estomatología. Rev Cub Estomatol 1997;8(1).
   
7. Pedraola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Shat editores. S.A; 1990.
   
8. MINSAP. Programa nacional de atención estomatológica integral a la población. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1992.
   
9. Ministerio de Salud Pública. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1998.
   
10. Alenen P. Risk in risk definitions. Com Dent Oral Epidemiol 1999;27(6):394.
    
11. Pitts NB. Risk assessment and caries prediction. J Dent Educ 1998 oct;62(10):762.
    
12. Chakraborty M. Epidemiological correlates of dental caries in an urban West Bengal. Indian J Public Health 1997;41(2):56-60.
    
13. Bech JD. Epidemiology of peridontal diseases. Curr Opin Peridontol 1996;31:3-9.
    
14. Mena GA. Epidemiología bucal. Caracas: Ofero/Vdual; 1991.
    
15. Abramson JH. Método de estudio en Medicina Comunitaria. Madrid: Edit. Díaz Santos; 1990.
    
16. Blanco Restrepo H, Maya Mejía J. Epidemiología básica y principios de investigación. Bogotá. Corporación para investigaciones biológicas; 1999.
    
17. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica. Washington: OPS; 1994. (Publicación científica, No. 551).
    
18. Hausen H. Aplication of the high-risk strategy to control dental caries. Com Dent Oral Epidemiol 2000;28(1):26-34.
    
19. Umeda M, Chen C. Risk indicators for harbouring periodontal pathogens. J Peridontol 1998 oct; 69(10):1111-8.
    
20. Thibodeau EA. Salivary muatns streptococci and caries development in primary and mixed dentitions of children. Com Dent Oral Epidemiol 1999 dec;27(6):406.
    
21. Almstahl A, Wilkstrom M. Oral microflora in subjects with reduced salivary secretion. H Dent Res 1999 aug;78(8):1410.
    
22. Sonnesen L. Maloclusions traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children. Eur J Orthod 1998 oct;20(5):543.
    
23. Richard KR. Hirsh. Cómo probar un estudio y probar una prueba. Ginebra: OMS; 1992.
    
24. Rodríguez Calzadilla A. Atención primaria en Estomatología, su articulación con el médico de la familia. Rev Cubana Estom 1997;8(1).
    
25. Latorre de Arce C, Moncaleano de Vargas M. Relaciones Ortodoncia-Periodoncia. Rev Universitas Odontológica. Bogotá: Publicaciones U. Javeriana; 1990.
    
26. Rodríguez Almeida R de, Almeida P. Etiología das más oclusoes: causas hereditárias e congénitas, adquiridas gerais, locais e proximais (hábitos bucais). Rev Dent Press Ortodont Ortop Facial 2000;5(6):107-29.
    
27. Prates NS, Magnani, M. Respiracâo bucal e problemas ortodônticos. Relacâo causa efeito. Rev Paul Odontol 1997;19(4):14-6, 18-9.
    
28. Brin I, Ben-Bassat Y, Heiling I. Profile of an orthodontic patient at risk of dental trauma. Endod Dent Traumatol 2000 jun;16(3):111-5.
    
29. Morales Sampedro G, Caravia Martin F. Nutrición y oclusión dentaria. Medicentro; 1988;4(2):392-400.
    

Recibido: 11 de junio del 2003. Aprobado: 2 de septiembre del 2003.
Dra. Johany Duque de Estrada Riverón. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.
2 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Consultante de la Facultad    de Estomatología. Magister en Salud Pública.
3 Especialista de I Grado en Bioestadística. Especialista de I Grado en Administración de    Salud.Profesora Adjunta de la eEscuela de Salud Pública.