Artículos de revisión

Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

La relación estomatólogo-paciente. Importancia de los factores sociales

Dr. Antonio O. Blanco Ruiz,1 Dra. Eneida García López,1 Dr. Luis O. Rodríguez García,2 MSc. Aimeé Menéndez Laria3 y Dr. Jorge Sotres Vázquez4

Resumen

Se realiza un estudio sobre la importancia de la relación estomatólogo - paciente con respecto a los factores biológicos, psicológicos y sociales que la imbrican. Se analiza la necesidad de su aplicación en nuestra sociedad con un carácter marxista leninista; se compara con la atención antes del triunfo de la Revolución, donde esta práctica era privada, así como su actual desarrollo, donde es tarea priorizada de nuestro Ministerio de Salud Pública, así como de nuestro gobierno revolucionario. Se analiza la labor de los trabajadores de la salud, sus tareas dentro del país, en misiones internacionalistas, colaboraciones y ayuda humanitaria a otros países hermanos o necesitados, y se plantea que esta decisión está unida a la visión integral del mundo, que tiene como pilares fundamentales el humanismo y la ética médica para lograr la excelencia en la relación estomatólogo-paciente.

Palabras clave: relación estomatólogo-paciente, factores sociales.

Uno de los primeros datos referentes a enfermedades dentales se encuentran en las tablillas sumarias de arcilla (5000 a.n.e.). En ellas se señala que el dolor de muelas se debía a la presencia en el interior del diente de gusanos que lo roían. El desarrollo de la Odontología como una especialidad independiente se inició en el antiguo Egipto, las tumbas erigidas alrededor del año 3000 a.n.e. que contienen inscripciones al respecto. Ya los etruscos en el 700 a.n.e. remplazaban los dientes perdidos. Hipócrates en el año 400 a.n.e. descubrió la función y secuencia del brote dentario. En el siglo II el médico griego Galeno operó con éxito el labio leporino, y recomendó el uso de limas para eliminar la parte cariada de los dientes.

En el siglo XVI aparece el primer trabajo especializado dedicado por completo a la Odontología. El odontólogo francés Fauchard se considera el fundador de la Odontología moderna. Su obra publicada en 1728, la Odontología, hizo que esta se considerara una rama científica independiente de la Medicina.
En 1840 comenzó la Organización Odontológica con la fundamentación de la primera escuela dental del mundo (Rodríguez L. Comprensión de la esencia social del ser humano para la solución de los problemas de salud. La Habana. Edición mimeográfica, 1983).

En el desarrollo del hombre a través de la historia, han influido factores sociales de forma positiva y negativa, que han mantenido una lucha tenaz entre este y el medio que lo rodea, con el fin de desarrollar su intelecto y mantener el equilibrio, evitando llegar a la enfermedad. Salud y enfermedad constituyen un par dialéctico de categorías biológicas y sociales.

El arte de curar como parte integrante del conocimiento científico posee los atributos de la ciencia, y es capaz de llegar al conocimiento de la esencia de los fenómenos analizados, lo cual se confirma con los grandes éxitos en la lucha contra las enfermedades y su profilaxis. Es bien conocido que la actividad médica se ha desarrollado a la par que el desarrollo de la humanidad, y surge por la necesidad objetiva de los hombres de proteger y reproducir la existencia.

La historia de la relación médico-paciente es tan antigua como la vida misma; cuando la medicina era prehistórica veíamos una relación entre el hombre enfermo y aquel otro responsable en reestablecer la salud del que se enfermaba (jefe, sacerdote, etc.). Se veía al médico o curandero como representante de los dioses; ya era entonces esta relación un formidable agente terapéutico utilizado con empirismo y ausencia de conocimientos científicos. Desde entonces, el médico ha sido amigo y guía del paciente, desde el vientre de la madre hasta la muerte. Por esta relación se le encomendó al médico un papel decisivo, debía poseer una sumatoria de valores personales y actuar acorde a un conjunto de principios para hacer más objetiva su labor social. En el desarrollo histórico de la relación médico- paciente, el corpus hipocrático representa la sistematización más acabada de las observaciones empíricas acumuladas hasta entonces, lo cual puede resumirse en esta frase: "el enfermo es amigo del médico a causa del médico mismo".1

Antes de la creación de la Escuela de Cirugía Dental en 1900, existían en Cuba varios colegios y academias dentales privadas. El primero fue el de los doctores Calvo, Justiniani, Castellanos y Vieta, quienes fueron autorizados a fundar esta escuela por una Orden Real del 4 de junio de 1875, la cual legalizaba la profesión de Cirujano Dentista en España y sus Colonias, que fue puesta en vigor en Cuba en 1880.

En 1900 el doctor Cirilo Yarini, en representación de la Sociedad Dental de La Habana, gestionó la creación de la Escuela de Cirugía Dental de la Universidad de La Habana, el 19 de noviembre de 1900, en las esquinas de Zanja y Belascoaín. En 1939 la Escuela de Cirugía Dental se separó de la Facultad de Medicina, figurando desde entonces como Facultad de Odontología. Más adelante, el 6 de enero de 1943 se inauguró el edificio actual sito en avenida Salvador Allende (Carlos III) esquina a Zapata, con capacidad para 50-60 alumnos por curso. En 1959 era la única escuela existente para la formación de estomatólogos en el país.2

En la época de la neocolonia, la relación médico-paciente existió con carácter comercial y en acuerdo constructural entre 2 personas, o sea, en sentido racional. En este sentido y con más carácter comercial, se manifestaba la relación estomatólogo-paciente, donde la inmensa mayoría, más del 90 %, eran profesionales privados que atendían a modo de "cliente" a sus pacientes, y a los cuales no tenían acceso alguno las personas de bajos y medianos ingresos. Paralelo a esto, el gobierno mantenía atención estomatológica muy rudimentaria en las llamadas Casas de Socorro, donde se realizaban solo extracciones dentarias, sin derecho a otro tipo de tratamiento.

El reconocimiento del valor de la relación médico-paciente, estomatólogo-paciente, y su momento psicológico, están intimados gnoseológicamente con el reconocimiento del valor de la visión integral del ser humano. La comprensión teórica de la relación desde sus posiciones del marxismo-leninismo parte del reconocimiento socio-histórico de esta singular relación y la necesidad del enfoque sistémico en cualquier análisis que se pretenda hacer.

El marxismo es una doctrina total y armónica, que comprende una concepción filosófica del mundo, una economía política científica y la teoría práctica del comunismo científico. Es una integración donde cada uno de sus elementos está indisolublemente ligado al resto, de tal modo que no puede comprenderse la parte, sino en el marco del todo, además es una ciencia que a diferencia de la Ciencias Naturales, cuyo objetivo es descubrir las leyes de la naturaleza, pues tiene por objeto descubrir las leyes en cuyo centro se encuentra el hombre como ser social, las leyes de la interrelación del hombre y la naturaleza, y las leyes de la interrelación de los propios hombres.3 Hoy día son pocos los autores que niegan el carácter científico del marxismo; el punto más problemático de la cuestión es el que se refiere a la cosmovisión dialéctico - materialista del mundo.

En Cuba antes de 1959 los servicios dentales estatales contaban con 250 dentistas, los que mal equipados, trabajaban un promedio de 10 horas semanales, limitando el tratamiento a extracciones y urgencias. De estos, el 62 % se concentraba en La Habana metropolitana. Otra minoría brindaba atención estomatológica como práctica privada para aquel que estaba en condiciones de abonar los honorarios. No existía una política sanitaria nacional, ni tampoco actividad preventiva alguna. Todo esto trajo consigo un abandono total en el área rural y con esto proliferaron los llamados practicantes empíricos (intrusos).

Ya con el advenimiento de la Revolución y con su transformación consecuente, todo fue evolucionando hasta nuestros días, con la implantación de determinados planes de salud puestos en práctica tanto por el médico como por el estomatólogo. La Estomatología gratuita, determina una serie de rasgos específicos que engrandecen la relación estomatólogo-paciente.

En la actualidad los problemas de salud son muy complejos, y en particular los de salud bucal, por el gran consumo de alimentos azucarados, higiene personal de la cavidad bucal, hábitos deformantes y nocivos. Por esto el estado de salud bucal constituye un aspecto importante en la población, el cual se expresa mediante indicadores cualitativos, entre los que se encuentran los que reflejan la prevalencia e incidencia de las afecciones buco-dentales y su severidad, que dan al traste con el órgano dentario hasta llegar a su pérdida. Conociéndose los daños a la salud bucal, y de todos estos factores de riesgo, es tarea de nuestro Ministerio de Salud Pública priorizar y brindar una atención integral a la población que le permita conocer y eliminar estos factores. Al respecto señalamos la creación de una amplia red a todo lo largo y ancho del país, con establecimientos estomatológicos de atención primaria y secundaria, que brinda su atención en clínicas estomatológicas, policlínicos, hospitales y otros, y el desarrollo de una política específica de salud basada en programas, procedimientos y reglamentos que permiten elevar el nivel de educación sanitaria, desde la prevención hasta la rehabilitación más compleja y la recuperación de la salud.

Nos motivamos a realizar este trabajo debido a la importancia que tiene el estado de salud y satisfacción de la población, según el plan de acción y ejecución, para vincularlo a su vez con el programa clínico del médico de la familia en su área de salud, que estrecha de manera indisoluble la relación estomatólogo-paciente.

Objetivos

General:

• Determinar la importancia de los factores sociales de la relación estomatólogo- paciente.

Específicos:

• Determinar la interacción biológica.
  
• Determinar la interacción psicológica.
  
• Determinar la interacción social.

Desarrollo

La importancia clínica de los factores sociales participantes en la relación estomatólogo-paciente están avalados por múltiples investigaciones y por la práctica médica diaria. Entre estos factores cobra vital importancia "el cuadro interno de la enfermedad, la comunicación estomatólogo-paciente, las motivaciones y expectativas del enfermo, la personalidad del paciente y la personalidad y estilo terapéutico del médico. A pesar de diferentes esquemas de la dinámica de la relación médico-paciente, todos aquellos de indudable valor didáctico y teórico- práctico, es necesario tener presente, por una parte, un enfoque dinámico a la hora de seleccionar cual es la relación médico-paciente más adecuada para una u otra situación, y por otra, qué dinámica de la relación médico-paciente es más rica que cualquier esquema, por cuanto lo que entra en juego es la personalidad como un todo de ambos participantes en una singular interrelación generada por la situación creada. De aquí que la dinámica de la relación médico- paciente tenga por encima de todo un carácter profesional, lo cual impida su encasillamiento y esquematismo. En este sentido, la relación médico-paciente constituye un elemento psicoterapéutico por sí, y existen evidencias abrumadoras de que ella sigue determinando en gran medida la efectividad de toda intervención médica, con la participación activa del paciente bajo la atenta dirección del médico.

Este enfoque de la relación médico-paciente es válido en todos los aspectos para la relación estomatólogo-paciente, pues actualmente en eso trabaja nuestro Ministerio de Salud Pública.

Está comprobado que el paciente en términos generales acude más aprensivo y expectante al estomatólogo que al médico, pues se piensa que el médico cura sin dolor. Por lo general, todas las manipulaciones del estomatólogo son dentro dentro de la boca del paciente, que acude en ocasiones con dolor, por lo que esta relación debe engrandecerse cada día más.

El hombre por su esencia social posee rasgos fundamentales y particulares que lo diferencian de otros seres vivos, por lo que esto obliga a enfocar la salud hacia posiciones biológicas, sociales y psicológicas.

Interacción biológica

Toda la actividad vital del hombre es un constante proceso de interacción biológico y social, de ahí que estas categorías estén relacionadas directamente con los problemas metodológicos fundamentales de las ciencias médicas y con la interpretación de los problemas concretos de la práctica médica. Siempre al interpretar cualquier fenómeno de la medicina hay que tener presente la influencia de lo biológico y de lo social. Según el problema concreto que se trate podrá predominar lo biológico o lo social, o sea, que siempre existe esta relación indisoluble y la salud estará condicionada por los fenómenos y factores sociales que sobre él incidan.

Otro aspecto contundente que sienta las bases de esta relación es la determinación de nuestra salud pública gratuita y sectorizada, con la dispensarización de cierto grupo de pacientes con enfermedades sistémicas de alto riesgo, válido también para la Estomatología y aun más en la especialización que nos ocupa, que es la de Prótesis, donde el individuo llega afectado estéticamente por la pérdida de algunos o todos sus dientes, situación que sitúa al individuo afectado como una persona con limitaciones ante la sociedad por la pérdida de sus dientes. En este caso, la relación estomatólogo-paciente se debe estrechar, con la intimidad que el caso requiera.

Interacción psicológica

Resulta inobjetable que tanto los médicos como los pacientes del mundo desarrollado actual se encuentran en condiciones cualitativamente nuevas que tienden a favorecer una relación médico-paciente impersonal, lo cual no debe arse a rechazar el importante papel de la técnica, ni considerar que su desarrollo y el de la especialización conducirían a la deshumanización de la medicina, a pesar de que en ocasiones no se comporta de esta manera. Es en este momento que el estomatólogo entra a desempeñar su papel en cuanto a la relación estomatólogo- paciente. Los pacientes en su mayoría son o fueron trabajadores, personas activas en la sociedad, que en ocasiones sufren trastornos al perder sus dientes, tanto para su salud como ante la sociedad por la comunicación. Esta mutilación daña la personalidad del individuo, e influye en las relaciones interpersonales condicionadas al ambiente familiar y social.

La imagen que se tiene del cuerpo humano, de la belleza y en particular del tercio inferior de la cara, pueden generar sentimientos de ansiedad e inseguridad, lo cual influye en el comportamiento diario. Todo esto depende de la importancia que el individuo y su medio le atribuyan a esta enfermedad.

En nuestras consultas se nos presentan pacientes deprimidos con su boca tapada por pañuelos, agobiados por su problema, reclamando apoyo y comprensión por parte de los estomatólogos para aliviar su trauma y lograr la posterior incorporación a la sociedad. Estos pacientes deben ser tratados con un alto humanismo, donde la ética médica lleve un gran peso en el tratamiento. El secreto de la relación en este caso está determinada por los factores siguientes:

a) Rasgos de la personalidad de los sujetos.
b) Niveles de información que se establezcan.
c) Profundidad en el análisis de la enfermedad.
d) Respuesta del paciente ante el tratamiento.

Además, debemos tener presente que no podemos defraudar al paciente y ser lo suficientemente suspicaces para saber qué es lo que el paciente espera de nosotros, por lo que el cuidado en las expresiones, comentarios y las cualidades morales como amabilidad, afecto, seguridad y profesionalidad son de vital importancia en esta relación. De esta forma, las maniobras difíciles o desagradables, propias de esta especialidad, serán aceptadas por el paciente fácilmente, los resultados de esta relación devolverán al paciente el órgano dentario mutilado, así como sus funciones estéticas, fonéticas y masticatorias.

Esto nos demuestra que la relación estomatólogo-paciente, al igual que la médico- paciente, asumen formas diferentes y no deben ser estandarizadas ni esquematizadas.

Interacción social

El enfoque dialéctico de analizar el hombre con su enfermedad en un contexto social determinado nos ayuda a manejar adecuadamente la enfermedad del individuo para saber conducir el tratamiento a este paciente y establecer de manera adecuada su relación con él. En la Estomatología el análisis es el mismo, o sea, es muy importante la relación estomatólogo-paciente, ya que la especialidad nuestra ha sido históricamente condicionada a una atención que resulta dolorosa y muchas personas evitan o evaden acudir a su estomatólogo, por lo que se propone que esta relación sea especial y muy estrecha.
Esta relación tiene un gran valor social que debe marcar al trabajador de la salud en general, que se manifiesta mediante la ética médica, la cual es definida por muchos filósofos y autores de todas las tendencias filosóficas, desde nuestros antepasados a la actualidad, donde siempre debe prevalecer la privacidad entre el contacto íntimo del médico con su paciente.

No es el desarrollo científico-técnico el que deshumaniza la medicina, sino el tipo de sistema social en el que esta se ejerce. Solo en la sociedad socialista están dadas las condicione objetivas para que esta relación se desarrolle a plenitud, ya que la atención que se le dispensa a la salud del hombre en nuestra sociedad es un fiel reflejo de su esencia humanista, y la expresión de un nuevo tipo de orden social que encierra los más caros anhelos de la humanidad.4

En los últimos lustros, la salud cubana ha logrado grandes éxitos tanto en el plano nacional como internacional, y brinda a la población un servicio de carácter masivo que cuenta con gran aceptación.

Este desarrollo se basa en la extensión de los principios teóricos, por lo que en este momento el trabajo de fundamentación de la salud, adquiere en nuestro país una prioridad de primer orden. Solo en la época contemporánea y en nuestra sociedad se realiza la perspectiva de las Ciencias Médicas de encontrar su propio objeto, vinculando la teoría con la práctica. La unidad de la actividad y la autoconcientización de la misma, brinda a la medicina la posibilidad de formar la teoría propia, que influye en mejorar esta relación.5

El objeto de la Estomatología como una ciencia teórica, consiste en el estudio de las condiciones, regularidades morfofisiológicas y socioemocionales de lo óptimo de la actividad vital humana, en relación estrecha con las condiciones humanas de la existencia. De esto se definen 2 conceptos:

a) Salud individual.
b) Salud social.

En gran medida el papel del médico en la relación médico-paciente, está determinada por el carácter de la enfermedad, las características de su curso clínico, y lo espeíifico del estadio en que se encuentre, lo cual determina el tipo de contacto a utilizar.

En nuestro país se está produciendo una revolución en el campo de la salud, docencia, y atención médica. Es propósito del Partido y del Estado convertir a Cuba en una potencia médica mundial. Ejemplos de las tareas realizadas sobran: en África, hace mas de 20 años, en América Latina, ante contingencias de carácter ecológico, actualmente en colaboración con todo el mundo y con nuestro hermano pueblo de Venezuela. La revolución en la salud creará las bases materiales y espirituales para superar las limitaciones que aun tenemos como prodbto del bloqueo, lo que contribuirá a elevar cada vez más el nivel de salud de nuestro pueblo y a incrementar su seguridad, tranquilidad y satisfacción.

Con ese objetivo se trabaja en crear un trabajador de la salud con vocación humana, y muestra de ello es el médico de la familia, cuya tarea principal son sus pacientes a nivel de base, todo lo cual mejora la relación médico-paciente. De igual manera, es aplicable a la Estomatología, donde cada consultorio médico tiene su estomatólogo y asistente dental, que se ocupan de la prevención de las patologías bucales en esta área de salud, además de remitir a aquellos pacientes con afección o pérdida del órgano dentario para su rehabilitación posterior.

Siempre el contacto en esta relación debe ser creador e individual, y su dinámica de carácter profesional. No se puede olvidar que en esta relación existen 2 personas implicadas, por lo que conocer al paciente es solo una cara de la moneda, y se debe estar preparado para soportar emociones diversas. Dicha relación debe ser una fuente de emociones positivas, de respeto, confianza mutua, para que la colaboración se convierta en una primicia terapéutica.

Las perspectivas de perfeccionamiento de la relación estomatólogo-paciente en el Sistema Nacional de Salud, son de gran significación en el marco de desarrollo de la atención médico-estomatológica en nuestra sociedad.

Se produce el ascenso en un plano superior de la espiral dialéctica al médico general, como especialista que actúa dentro del sistema socialista de salud que lo respalda con todos sus recursos y adelantos, y que se adentra en la comunidad donde vive y trabaja nuestro pueblo. Esta es la mejor expresión de la garantía de alcanzar una relación de equipo, salud, familia, comunidad, en consecuencia con nuestros ideales de asegurar el pleno bienestar, la plena libertad, y el desarrollo para todos los miembros de la sociedad.

Discusión

La relación estomatólogo-paciente no se presenta igual en todas las sociedades; países como Francia, Japón, Estados Unidos y Alemania, por citar algunos, poseen los más altos adelantos tecnológicos dentro de nuestra especialidad y constituyen verdaderos monopolios de la rama. Aunque se puede decir que la calidad de la Estomatología suele ser óptima, el individuo o paciente que recibe esta atención no es visto en muchas ocasiones como un ser humano que tiene problemas de salud bucal, sino como una vía para obtener ganancias, como expresa el investigador colombiano Yeguies Parra en su artículo El derecho a la salud. En cuanto a la necesidad de repensar los derechos sociales, dice que: "la disociación profunda entre lo económico y lo social es también una consecuencia del capitalismo moderno y la sociedad individualista y de consumo"… 2,6,7

Este tipo de relación impersonal, alcanza su máxima escala cuando el individuo enfermo que demanda el servicio no posee los recursos económicos para costear su tratamiento; sucede entonces que la relación estomatólogo-paciente queda totalmente deteriorada.4

Esta situación se manifiesta más dramáticamente en los países subdesarrollados y del Tercer Mundo, donde la atención estomatológica recae fundamentalmente en profesionales foráneos y de tránsito, que con fines de ejercitación profesional y lucro, realizan actividades asistenciales para aquellas personas que pueden costearla.2,8

En Cuba antes del triunfo revolucionario de 1959, solo había pequeños consultorios gratuitos en casas de socorro que hacían solo extracciones dentarias. La labor era limitada y no se brindaba atención conservadora; por otro lado, la formación académica del egresado no establecía patrones de conducta que hicieran menos mercantil su relación con el paciente. Al igual que otros países capitalistas, la población cubana encontraba distanciadas y frías las relaciones con el estomatólogo que le atendía.

En la formación del nuevo egresado a partir del triunfo de la Revolución, se establecen dentro de su curriculum académico los elementos para inculcar los valores éticos, morales y humanos necesarios para el profesional que nuestra sociedad requiere, para evitar un profesional "clasista" y distanciado de su relación con la población a la que brinda su atención.9,10

No obstante, no era posible conformarnos solo con la formación curricular, sino que también se implementó dentro del Sistema Nacional de Salud, en primer término: la formación del médico de la familia y con posterioridad el estomatólogo de la familia que dio paso a la especialización del estomatólogo general integral, el cual debe velar por la prevención y curación de las familias a su cargo, y no limitarse solo a la atención de los que asistan a consulta, sino proyectarse su proyección hacia las áreas de salud para conocer las relaciones de sus pacientes dentro de su medio social. 5

En la actualidad, aunque aún confrontamos dificultades, la relación estomatólogo- paciente se deben establecer sobre la base del respeto, fraternidad, alta calidad científica y humana, que permitan lograr la excelencia en la atención estomatológica, lo cual engrandece y preconiza la relación estomatólogo-paciente cada vez más sólida.5

Con este trabajo llegamos a las conclusiones siguientes:

• La relación estomatólogo-paciente y los factores sociales, están intimados con el reconocimiento y la visión integral del ser humano.
  
• El humanismo y la ética médica marchan paralelas a la relación médico- estomatólogo-paciente, para lograr la excelencia en la atención a nuestra población.

Summary

A study was carried out on the importance of the dentist-patient relationship in terms of biological, psychological and social factors that link it. An analysis was made on the need of the Marxist-Leninist-oriented application of this concept in our society. A comparison was also made between dental care before the Revolution when dental practice was private and its present development since dental care is a priority task of our Ministry of Public Health and our revolutionary government as well. The work of health care workers, their tasks nationwide and their internationalist missions, cooperation and humanitarian assistance to other countries was also analyzed. It is stated that the decision of rendering medical assistance is linked to a comprehensive vision of the world, based on fundamental pillars such as humanism and medical ethics aimed at achieving excellence in the dentist-patient relationship.

Key words: Dentist-patient relationship, social factors.

Referencias bibliográficas

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10. Yeguies A. El derecho a la salud. La necesidad de repensar los derechos sociales. Rev Cubana Salud Pública 1999;25(2):112-22.

Recibido: 24 de noviembre de 2003. Aprobado: 7 de enero de 2004.
Dr. Antonio O. Blanco Ruiz. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Prótesis. Profesor Asistente. Facultad de Estomatología.
2 Especialista de I Grado en Prótesis. Policlínico Docente " 13 de Marzo", Alamar, Habana del   Este.
3 Profesora Auxiliar de Filosofía.
4 Especialista de I Grado en Periodoncia. Profesor Asistente. Facultad de Estomatología.