Artículos originales

Facultad de Estomatología.

Clínica estomatológica H y 21

Control indirecto del grado de infección por Estreptococos mutans en la primera infancia

Dra. Estela Gispert Abreu,1 Dra. Mirtha Herrera Nordet2 y Dra. Isabel Felipe Lazo3

Resumen

Se efectuó un estudio experimental, longitudinal en 159 niños con edades entre 6 meses 1 año, con el objetivo de evaluar la repercusión del control del grado de infección por E. mutans de la familia sobre el de los niños, en la primera infancia (NPI). Se clasificaron según el grado de infección previa (alto o bajo) de sus madres y de manera aleatoria se asignaron a los grupos: T, donde las madres y/o familiares convivientes con alta infección recibieron trimestralmente laca flúor al 2 % + clorhexidina al 1 %, y C, grupo control. Ambos grupos recibieron atención curativa inicial y actividades educativas cada 6 meses. Los niños no recibieron tratamiento; cuando cumplieron 2, 2,5 y 3 años de edad fueron examinados, de donde se obtuvo que: los hijos de madres con infección previa baja, infectaron más tardíamente y desarrollaron a los 3 años menor infección, con diferencias entre grupos por edad muy significativas (x2p< 0,001; los hijos de madres con alta infección previa se infectaron más tempranamente, a los 3 años el grupo C, tenía alta infección, los del grupo T la mantenían entre baja y moderada. Las diferencias entre grupos fueron muy significativas (X2 = p<0,001). En general el grupo T redujo el grado de infección en cada una de las edades en relación con el control, lo que demostró que fue efectivo el control del grado de infección por E. mutans en la familia y los niños en la primera infancia.

Palabras clave: STREPTOCOCCUS MUTANTS; TRANSMISION DE ENFERMEDAD.

El Estreptococo mutans (Em), es el microorganismo más relacionado con las caries dental; se instaura en la cavidad bucal poco después del brote de la dentición temporal, pues carece de capacidad de adhesión a los tejidos blandos bucales; transitoriamente se halla en la saliva, cuya concentración de E. mutans se relaciona con el nivel de infección en la placa dentobacteriana.1-4

El E. mutans se adquiere por transmisión directa o indirecta: la transmisión indirecta es menos frecuente, ocurre por las goticas de flügge de saliva con unidades formadoras de colonias de E. mutans depositadas en superficies inanimadas. La supervivencia aproximada fuera de la cavida bucal es de 24 horas, la transmisión directa es más frecuente, requiere de aproximación o contacto estrecho entre 2 personas, de forma que los microorganismos diseminados por las goticas de flügge de la saliva sean recibidos por el nuevo hospedero. Diversos factores influyen en la transmisión, que es más fácil durante la primera infancia, por lo que las personas con alta infección por E. mutans conviventes con infantes pueden transmitirle el microorganismo. Los padres y en especial las madres han sido identificados como principales responsables de la infección temprana de sus hijos.4-8

Existe evidencia de la asociación entre los niveles de infección de los niños y la prevalencia e incidencia de caries.1-5,9

Factores relacionados con el nivel de conocimiento de la familia, los patrones dietarios, el inicio y frecuencia de los procederes de higiene bucal en el niño, el nivel de cuidado dental de los padres y el estado socioeconómico, influyen en el nivel de infección por E. mutans de los niños, y por consiguiente, en su actividad de caries.1,2,3,10-12

En la temprana infancia es difícil aplicar tratamientos preventivos directos, pero quizás en las madres y/o familiares con alta infección, se podría controlar el grado de infección por E. mutans en la primera infancia, con acciones educativas y aplicando antimicrobianos como el fluor + clorhexidina, de comprobada acción contra el microorganismo.13,14

Objetivos

General:

Evaluar la repercusión del control del grado de infección por E. mutans en la familia, sobre el de los niños en la primera infancia.

Específicos:

• Determinar el grado de infección por E. mutans en los hijos de madres con baja infección previa, según edad y tratamiento recibido por la familia.
• Determinar el grado de infección por E. mutans en los hijos de madres con alta infección previa, según edad y tratamientos recibidos por la familia.
• Determinar el grado de infección por E. mutans en el total de niños estudiados, según edad y tratamiento recibido por la familia.

Métodos

Estudio experimental, longitudinal.

Universo: madres con hijos de entre 6 meses a 1 año de edad, pertencientes al área "Aballí" del municipio Habana Vieja.

Método de selección: aleatorio simple.

Criterios de inclusión: madres con niños de entre 6 meses y 1 año de edad, sanos.

Criterios de exclusión: niños especiales con problemas sistémicos.

Valoración ética: se solicitó el consentimiento informado de los participantes en el estudio.

Proceder

A las madres y algunos familiares con vivientes (padres, abuela, hermanos o primos mayores de 2 años de edad) en contacto estrecho con los niños se les realizó:

1. Examen clínico (índice cop-d o COP-D).
   
2. Examen de saliva, en las madres se promedió el resultado de 3 exámenes.
   
3. Agrupación de los niños según el promedio del grado de infección de la madre, en grupo de madres con alta infección previa ( +++/++++ ) y grupo de madres con baja y moderada infección previa (+ /++ ). De cada grupo de manera aleatoria se asignaron niños a un grupo control y a otro de tratamiento.
   
4. Grupo control: las madres y familiares convivientes con alta infección no recibieron tratamiento antimicrobiano, se monitoreó el grado de infección por E. mutans cada 6 meses durante 2 años.
   Grupo tratamiento: las madres y familiares convivientes con alta infección, recibieron tratamiento antimicrobiano con laca flúor 2 % + clorhexidina al 1 % (Lf- chx) cada 3 meses. Se monitoreó el grado de infección por E. mutans cada 6 meses durante 2 años.
   
5. En los grupos control y tratamiento se trataron de controlar algunos factores en confusión. Para ello, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se realizaron en cada grupo actividades educativas sobre: tipo de dieta saludable, forma de alimentar al niño, edad de inicio de la fisioterapia bucal y frecuencia, además acerca de los factores que influyen en la transmisión de microorganismos cariogénicos cada 6 meses durante 2 años; también se realizó tratamiento curativo a las lesiones de caries y limpieza profesional al inicio en ambos grupos, y en el grupo tratamiento se continuó el saneamiento de las lesiones que aparecieron posteriormente.
   
6. Los niños no recibieron tratamiento; cuando cumplieron 2, 2,5 y 3 años de edad se les realizó análisis de saliva a doble ciegas.

Observaciones

Los análisis de saliva se hicieron en horarios alejados del desayuno, almuerzo y merienda, sin cepillado previo; se empleó pipeta Eppendorft-100 con puntas intercambiables.

El examen clínico se efectuó por el método visual-táctil.

En el caso de personas portadoras de prótesis en el grupo tratamiento se indicó enjuagatorio con clorhexidina al 0,2 %, 15 días cada 3 meses y colocar el mismo tiempo la prótesis en igual solución.

Se utilizó la base de datos Excel.

Pruebas estadísticas:

Datos cualitativos: Chi cuadrado (X2), correlación según coeficiente de contingencia ( C); datos cuantitativos: t de Student (t), correlación de Pearson ( r ).

Se midió el efecto del tratamiento.

Se utilizó el paquete estadístico STAAT.

Resultados

De los niños de madres con baja infección previa, a los 2 años de edad, la mayoría (78,1 %) del grupo tratamiento permanecía sin infección, sin embargo, la mayoría del grupo de control (63,4 %) ya poseía baja infección. A los 2,5 años, la mayoría (89,7 %) del grupo tratamiento presentaba baja infección, cuando ya el 50,0 % del grupo control estaba con moderada infección y el 16,6 % con alta infección. A los 3 años, la mayor parte de los niños del grupo tratamiento (70,0 %) continuaba con baja infección y no existían casos con alta infección, en cambio, en el grupo control, la mayoría (74,2 %), tenía moderada infección y un pequeño grupo (25,7 %), presentaba alta infección. Las diferencias entre los grupos control y tratamiento en todas las edades fueron estadísticamente significativas (X2 p<0,001) y la correlación (C) entre el grado de infección y el tratamiento fue de 0,7 a los 2 años, de 0,59 a los 2,5 años y de 0,58 a los 3 años (tabla 1).

Tabla 1. Grado de infección por E. mutans en los hijos de madres con baja infección previa según edad y tratamiento recibido por la familia

Niños Edad/años	Grupo	N	Grado de infección por E. mutans								Pruebas estadísticas
			O		+		++		+++		X2	C
			No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
2	C	41	10	24,3	26	63,4	5	12,2	-	-	23,42	0,47
	T	41	32	78,1	9	21,9	-	-	-	-	p 0,001
2,5	C	38	-	-	13	39,0	19	50,0	6	16,0	42,6	0,59
	T	39	4	10,2	35	89,7	-	-	-	-	p 0,001
3	C	35	-	-	-	-	26	74,2	9	25,7	40,3	0,59
	T	40	-	-	28	70,0	12	30,4	-		p 0,001

A los 2 años de edad, la mayoría de los hijos de madres con alta infección previa, poseían baja infección (61,7 %) en el grupo tratamiento, y 72,3 % en el grupo control. A los 2,5 años, en los niños del grupo tratamiento se elevó el número con baja infección a 82,2 %, pero la mayoría de los del grupo control (72,1 %), pasó a moderada infección. A los 3 años, la mayoría del grupo tratamiento (52,3 %), permanecía con baja infección, y un número importante de niños (42,9 %) mostraba moderada infección, pero en el grupo control la mayoría (72,5 %) pasó a alta infección. Las diferencias entre los grupos control y tratamiento fueron significativas (X2 p 0,001) a los 2,5 y 3 años; en cuanto a la correlación (C) entre el grado de infección y el tratamiento fue de 0,48 a los 2,5 años y de 0,58 a los 3 años (tabla 2).

Tabla 2. Grado de infección por E. mutans en los hijos de madres con alta infección previa según edad y tratamiento recibido por la familia

Niños Edad/años	Grupo	N	Grado de infección por E. mutans								Pruebas estadísticas
			O		+		++		+++		X2	C
			No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
2	C	47	13	27,6	34	72,3	-	-	-	-
	T	47	18	38,1	29	61,7	-	-	-	-	NS
2,5	C	43	-	-	12	27,9	31	72,1	-	-	27,53	0,48
	T	5	-	-	38	82,2	8	16,8	-	-	p 0,001
3	C	40	-	-	-	-	11	27,5	29	72,5	44,35	0,58
	T	44	-	-	23	52,3	18	40,9	3	6,8	p 0,001

Del total de niños estudiados, a los 2 años, la mayoría del grupo tratamiento (59,1 %) no estaba infectado por E. mutans, por el contrario, la mayoría del grupo control (68,2 %) poseía ya baja infección. A los 2,5 años, la mayoría del grupo tratamiento (86,9 %) poseía baja infección; pero en el grupo control, la mayoría (65,4 %) presentaba moderada infección, y el 4,9 % alta infección. Al llegar a los 3 años, la mayoría del grupo tratamiento (52,4 %) mostraba baja infección, y un número importante (40,5 %) poseía moderada infección; sin embargo, la mayor parte del grupo control (73,3 %) alcanzó alta infección. Las diferencias entre los grupos control y tratamiento en el total de niños fue significativa (X2 p<0,001) en todas las edades, y la correlación entre el grado de infección y el tratamiento fue de 0,31 a los 2 años, de 0,54 a los 2,5 años y de 0,59 a los 3 años (tabla 3).

Tabla 3. Grado de infección por E. mutans en los niños según edad y tratamiento recibido por la familia

Niños Edad/años	Grupo	N	Grado de infección por E. mutans								Pruebas estadísticas
			O		+		++		+++		X2	C
			No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
2	C	88	24	27,3	60	68,2	4	4,5	-	-	15,3	0,31
	T	88	52	59,1	36	40,9	-	-	-	-	p 0,001
2,5	C	81	-	-	25	30,8	53	65,4	4	4,9	67,56	0,54
	T	84	5	5,9	73	86,9	6	7,1	-	-	p 0,001
3	C	75	-	-	-	-	20	26,7	55	73,3	85,4	0,59
	T	84	-	-	44	52,4	34	40,5	6	7,1	p 0,001

Discusión

En el grupo de madres con baja infección previa, los resultados del grupo control evidencian infección temprana y tendencias a la infección moderada a los 3 años de edad, lo cual es posible evitar, ya que en el grupo tratado hubo retardo en la infección, que era aún baja a los 3 años de edad.

En el grupo de madres con alta infección previa, los resultados muestran infección temprana y tendencia a la alta infección en los niños, lo que coincide con van Steenbergen, Thorild y colaboradores;6,7 esta última se pudo evitar en el grupo tratado, en que los niños a los 3 años de edad presentaban niveles de infección entre bajo y moderado.

Indistintamente del grado de infección previo de las madres, el tratamiento indicado a los familiares convivientes (incluidas las madres) con alta infección, llevó a que permanecieran con niveles de E. mutans moderados, lo cual contribuyó al mantenimiento de niveles de infección bajos en los niños a los 3 años de edad.

El presente estudio corrobora la importancia de la determinación del nivel de E. mutans en las madres de niños en la primera infancia, a fin de implementar estrategias preventivas más efectivas que incluyan actividades educativas sistemáticas y terapia antimicrobiana en las personas estrechamente relacionadas con estos niños, especialmente las madres, lo cual ha sido señalado por otros autores como Udin, Kowash y colaboradores y Köhler y colaboradores.15-18

Con este trabajo arribamos a las conclusiones siguientes:

• Los hijos de madres con baja infección previa resultaron infectados por E. mutans más tardíamente; en el grupo control el grado de infección aumentó con la edad y a los 3 años la mayoría de los niños tuvo moderada infección; en el grupo tratado a los 3 años la mayoría de los niños tuvo baja infección.
• Los hijos de madres con alta infección previa resultaron infectados más tempranamente, en el grupo control a los 3 años la mayoría de los niños presentaba alta infección; en el grupo tratamiento la mayor parte de los niños poseía baja y moderada infección.
• En el total de los niños estudiados se logró la reducción en el grado de infección en los del grupo tratamiento en cada una de las edades comparado con el control.
• El control del grado de infección por E. mutans en la familia resultó ser efectivo en la disminución del grado de infección de los niños en la primera infancia.

Agradecimientos

A la compañera Marienis Guzmán Moya, técnica en Farmacia, por su colaboración en la realización de esta investigación.

Summary

An experimental longitudinal study of 159 children aged 6 months-1 year was conducted to evaluate the effect of the control of the level of E. Mutans infection in the family on the children in their early childhood. After being classified according to the level of previous infection (high or low) of their mothers, the children were randomly assigned to either group T where mothers and/or relatives with high level of infection, who lived with them, were quarterly treated with 2% fluoride varnish plus 1% clorhexidine or group C, that is, the control group. Both groups received initial curing care and educational programs every 6 months. Children were not treated at all, but at 2, 2 and a half and 3 years of age, they were examined with the following results: children from mothers with previous low infection level became infected more belatedly and developed lower infection rate at 3 years-old, being the differences by age between groups very significant (x= p 0,001). Children from mothers with previous high level of infection became infected earlier. At 3 years of age, those in group C presented with high level of infection whereas those included in group T kept low and moderate infection levels; differences between groups were highly significant (x2 = p 0,001) In general, the level of infection in group T was reduced at each considered age compared to the control group, which proved that the control of level of E. Mutants infection in the family and the children in their early childhood was effective.

Key words: STREPTOCOCCUS MUTANTS; DISEASE TRANSMISSION.

Referencias bibliográficas

1. Mattos Graner RO, Zelante F, Line RC, Mayer MP. Association between caries prevalece and clinical, microbiological and dietary variables in 1.0 to 2.5 year old Brazilian Children. Caries Res 1998;32(5):319-23.

2. Ramos Gómez FJ, Weintraub JA, Gansky SA, Hoover CI, Featherstone JO. Bacterial beharioral and enviromental factores associated with early childhood caries. J Clin Pediatr Dent 2002;26(2):165-73.

3. Petti S, Cairella G, Tarrsitan G. Rampant early chilhood dental decay: and example from Italy. J Public Health Dent 2000;60(3):159-66.

4. Tanzer JM, Livingston S, Thompson AM. The microbiology of primary dental caries in humans. J Dent Educ 2001;65(10):1028-37.

5. Smith RE, Badner VM, Morse DE, Freeman K. Maternal risk indicators for chilhood caries in an inner city population. Com Dent Oral Epidemiol 2002;30(3):176-81.

6. Van Steenbergen TJ, de Seet JJ. Transmission of infectious oral diseases from mother to child. Ned Tijdsohr Tandheelkd 1998;105(11):404-7.

7. Thoorild I, Lindau Jon san B, Tnetman S. Prevalence of salivary Streptococcus mutans in mothers and their preschool childreen. Int J Paediatr Dent 2002;12(1):2-7.

8. Emanuelsson JM. Mutans streptococci in families and on tooth sites studies on the distribution, acquisition and persistence using DNA fingerpriting. Swed Dent J 2001;Suppl(148):1-66.

9. Ansai T, Tahara A, Ikeda M, Katoh J, Miyasaki H, Takehara T. Influence of colonization with streptococci on caries risk in Japanese preschool children: 24 noth survival analysis. Pediatr Dent 2000;22(5):377-80.

10. Radfofd JR, Ballantyne HM, Nugent Z, Beighton D, Robertson M, Longbottori C, et al. Caries associated microorganism in infant from different socioeconomic background in Scotland. J Dent 2000;28(5):307-12.

11. Maupone G. An introspective qualitative report on dietary patterns and elevated levels of dental decay in deprived urban population in northen México. ASDC J Dent Child 1998;65(4):276-85.

12. Blinkhorn AS, Wainwright, Steinger YM, Holbway PI. Dental health knowledge and attitudes of regulary attending mothers of high risk, pre-school children. Int Dent J 2001;51(6):435-8.

13. Zavra Arite E, Ten Cate JM. Effects of fluoride and clorhexidine containing varnishes on plaque composition and determinerilization on dentinal grooves in situ. Eur I Oral Sui 2000;18(2):154-61.

14. Matthijs S, Adriaens PA. Clorhexidine varnishes: a review. J Clin Periodontal 2002;29(1):1-8.

15. Matsukubo T, Salto H, Ohta K, Maki Y, Sazuka JI, Takaesu Y, et al. A practical meted for differentiating the salival levels of Streptococcus mutans using a stabilized selective broth. Bull Tokyo Dent 1983;24(4):195-202.

16. Udin D. Newer appoaches to preventing dental caries in children. J Calif Dent Assoc 1999;27(11):843-51.

17. Kowash MB, Pirfield A, Smith J, Cursen ME. Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for mothers with young children. Arch Oral Biol Br Dent J 2000;1888(4):201-5.

18. Köhler B, Andréen I. Influence of caries preventive measures in mothers on cariogenic bacteria and caries experience in their children. Arch Oral Biol 1994;39(10):907-11.

Recibido: 11 de junio del 2003. Aprobado: 2 de octubre del 2003.
Dra. Estela Gispert Abreu. Facultad de Estomatología. Ave Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Profesora Auxiliar. Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.
2 Estomatóloga. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesora Auxiliar.
3 Estomatólogo General.