Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo"

Cirugía ortognática: un medio para adquirir belleza y salud

Dr. Anselmo López Rodríguez,1 Dr. Ángel Soto Fernández,2 Dr. Humberto Sarracent Pérez,1 Dra. Herminia Pérez Varela,3 Dra. Delfina Pantoja Valdés 4 y Dra. Elina Muñiz Manzano2

Resumen

La cirugía ortognática es el método quirúrgico empleado para corregir las anomalías del desarrollo maxilo mandibulares en las personas que las adquiera. Algunas de estas anomalías pueden aparecer al instante del nacimiento y en ocasiones también pueden ser hereditarios ya que se encuentran en varios miembros de una misma familia. Este trabajo multidisciplinario está encaminado a mejorar la función y la estética del contexto maxilofacial produciendo movimiento de los tejidos óseos y blandos afectados; para esto se utilizaron patrones estéticos universales, comunes en todas las bibliografías según el sexo y la raza. Se debe señalar que el continente americano es multirracial y por ende presenta mezcla de razas (blancos, negros, mestizos, chinos, etc). y el concepto de belleza es interpretado de modos distintos según el país y su idiosincrasia. Para los cirujanos maxilofaciales de Cuba no es más que la armonía de todas las estructuras blandas y óseas de la cara y en eso se basan los principales objetivos de trabajo. Se muestran casos tratados en este servicio con diferentes diagnósticos, antes y después del tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: cirugía ortognática.

En los años 70 se crea el primer grupo multidisciplinario para la atención integral de pacientes afectados con estas alteraciones desarmónicas de su cara1. Este grupo está integrado por cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, protesistas, psicólogos y trabajadores sociales.2-7

Para el estudio de las alteraciones faciales la cara se divide en tres tercios: superior, medio e inferior; estas se localizan en dichos tercios para su estudio y tratamiento.2

El prognatismo mandibular es la alteración más frecuente, seguida por el retrognatismo mandibular, la hipoplasia maxilar y el laterognatismo mandibular. Todas estas alteraciones propician una desarmonía en los maxilares y la mandíbula, distorsionan la estética facial y la función masticatoria, por lo tanto, el principio fundamental en la corrección quirúrgica es restablecer la oclusión dentaria.

Tessier, Monasterio, Kufror, Bell, Epker, Hind y Martínez, este último de Cuba, han sido los precursores de la cirugía cráneo-maxilofacial, y en particular, de la cirugía ortognática. En la actualidad Chender, Molina y Guerrero3 han impulsado en el continente la distracción osteogénica creada por Capdevilla e Ilizarov, lo cual ha revolucionado el tratamiento de estas anomalías del desarrollo.

Con los avances obtenidos a lo largo de los años, ya se realizan técnicas quirúrgicas en los tres tercios de la cara, en lo que Tesier es el principal precursor con el desarrollo de la cirugía cráneo facial y las técnicas quirúrgicas vía Lefort.

También se han modificado los métodos de fijación que van desde un simple alambre de osteosíntesis, una placa metálica con tornillos, tornillos bicorticales y los arcos ortodóncicos. A lo largo de estos 35 años de trabajo con esta cirugía en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo", este equipo multidisciplinario ha adquirido gran experiencia y ha experimentado gran alegría al corroborar el alto grado de satisfacción mostrado por pacientes y familiares.

Descripción del caso

Paciente de 13 años de edad con antecedentes de buena salud, la cual concurre al Servicio de Cirugía Maxilofacial del hospital por preocupaciones estéticas y funcionales.

A examen físico se detectan alteraciones en el tercio medio e inferior de la cara, 8,9 las cuales se describen de la siguiente manera:

Tercio medio: regiones nasosanuíneas deprimidas por el poco crecimiento hacia delante del maxilar, labio superior corto o hipotónico, relación bilabial invertida, borramiento del surco nasogeniano.

Tercio inferior: comisura labial desviada a la izquierda, borramiento del surco mentolabial, mentón desviado a la izquierda.
En la boca se observa mordida invertida, desviación de la línea media dentaria inferior.

Las fotografías a color de frente, de perfil y de abajo arriba sirvieron para corroborar el diagnóstico clínico, que coincidió también con las medidas cefalométricas obtenidas en los cefalogramas de otros estudios. 10, 12

En los modelos de estudios realizados se reprodujo la oclusión defectuosa y la corrección futura a efectuar.

La operación consistió en realizar la de técnica Lefort I de avance, retrucción mandibular por técnicas deslizantes de Epker, mentonoplastia de ascenso y corrección de la línea media mentoniana. 9,11

Los métodos de fijación utilizados fueron cierre maxilo-mandibular con placa oclusal y ligas ortodóncicas previa instalación de arcos ortodóncicos superiores e inferiores.

En el posoperaorio se mantuvo la limpieza mecánica de la boca, por medio de lavados y cepillados de encías y dientes con soluciones antisépticas y pastas dentales, así como el tratamiento antiinflamatorio y terapia antibiótica.

Se utilizaron las fotografías a color tomadas al paciente para establecer el diagnóstico e iidentificar comparativamente los cambios obtenidos.

Las telerradiografías laterales con perfilogramas y frontales se utilizaron para medir el crecimiento óseo y la relación de este con el tejido blando. El diagnóstico cefalométrico se realizó con varios cefalogramas (Stainer, Sasuny y Mac Namara). 4

Los modelos de yeso de la oclusión dentaria son vitales para su estudio y restablecimiento, ayudando al ortodoncista y al cirujano para la planificación quirúrgica final; todos estos datos se recogieron en una historia clínica modelo.

Para el movimiento dentario y la fijación intermaxilar se utilizan los materiales de ortodoncia, braket, bandas metálicas, alambres y otros. Para la parte quirúrgica, el set de cirugía ortognática, un set general de máxilo y otros instrumentos. 5

Discusión

Se resalta en este trabajo la necesidad de evaluar la edad como un factor fundamental en la realización de la operación, ya que todavía hay muchos autores que plantean esperar el completo desarrollo corporal para su realización. En nuestra experiencia, acumulada por más de 30 años, con más de 900 casos tratados y operados de diferentes anomalías de desarrollo máxilo-mandibular, hemos aprendido que la edad decisiva de la operación lo determina el momento en que el paciente identifica su problema y la afectación psíquica y emocional que él refiera, cuando el trastorno funcional es una limitante para la masticación o deglución, cuando aparezcan dolores articulares y musculares, etc.

Este tratamiento es multidisciplinario, pero todos las especialidades intervienen con la misma fuerza y rigor científico, por ejemplo, cuando se examina un paciente joven con un prognatismo mandibular y viene remitido por el Departamento de Psiquiatría para restaurar lo que supuestamente representa el motivo de su alteración psíquica, se tiene necesariamente que evaluar el tipo y grado de alteración que presenta, ya que un paciente con esquizofrenia paranoide no puede mantenerse con la boca cerrada como tratamiento transitorio; los pacientes con epilepsia también son una contraindicación para este tratamiento, así como los pacientes con algún grado de retraso mental.

De la misma forma, no se debe realizar ninguna técnica quirúrgica por vieja que sea, ya que siempre habrá un paciente portador de alguna deformidad, la cual deberá ser tratada por algunas de estas técnicas, y en este servicio se tiene como aval la aplicación de diferentes técnicas alternativas como preparación o tratamiento trans o posquirúrgico en estos pacientes. Se señala la relajación e hipnosis para eliminar hábitos nocivos que interfieran con el buen resultado de las operaciones. Por ejemplo, la succión del pulgar y respiración bucal, las cuales desarrollan una mordida abierta anterior. 4,5, 13

Los pacientes que se presentan en este trabajo, acudieron a la consulta de Cirugía Maxilofacial del hospital remitidos por su área de salud, por su estomatólogo o médico de familia, y en casi todos los casos fueron tratados anteriormente por Ortodoncia.

En la primera consulta colectiva se examina multidisciplinariamente, se llega por consenso al diagnóstico del paciente y se traza la estrategia para la planificación quirúrgica de laboratorio según las mediciones cefalométricas y las alteraciones clínicas. 10,11

En la segunda consulta colectiva se muestra el planeamiento quirúrgico cefalométrico y la oclusión dentaria obtenida en los modelos de estudio. Se recogen los medios de fijación y se le ordena los análisis de laboratorio y donación de sangre.

Se escogen las técnicas quirúrgicas a realizar según las anomalías presentes. Para los maxilares las técnicas Lefort I y los sagitales para la mandíbula son los más utilizados.

Después de la operación, se analizan comparativamente las fotos antes y después con las radiografías y las telerradiografías laterales con perfilogramas; al final, en una consulta colectiva, se analizan los logros obtenidos, tanto en la esfera psicológica como en la somática, con los cambios estéticos y funcionales. 6,7

En nuestro trabajo arribamos a las conclusiones siguientes:

• Todos los casos fueron estudiados colectivamente en el grupo multidisciplinario de cirugía ortognática.
  
• En todos los casos se empleó el consentimiento informando de pacientes y familiares.
  
• Nunca se varió la planificación derivada de la consulta colectiva o multidisciplinaria.
  
• No se presentaron complicaciones, antes, durante y después del tratamiento quirúrgico.

Summary

Orthognatic surgery is the surgical method used to correcting maxillomandibular development anomalies. Some of these anomalies may occur at the time of birth and occasionally, they may be hereditary because several members of the same family face this problem. The multidisciplinary work is aimed at improving the function and aesthetics of the maxillofacial region by inducing the movement of affected bone and soft tissues. To this end, common universal aesthetic patterns found in literature according to sex and race were used. It should be pointed out that the American continent is multiracial, so, there is mixing of whites, blacks, Chinese, etc; therefore, the concept of beauty is construed in different ways according to a particular country or specific idiosyncrasy. For Cuban maxillofacial surgeons, beauty is harmony of all bone and soft structures of the face upon which their main working objectives are based. This paper presented cases with various diagnoses before and after surgery, who were treated by this orthognathic service.

Key word: orthognathic surgery.

Referencias bibliográficas

1. Kim JR, Son WS, Lee SG. A retrospective analysis of 20 surgically corrected bimaxillary protusion patients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2002;17(1):23-7.

2. Bruce NE. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. St. Louis: The C. V. Mosby Company; 1998. p. 539-93.

3. Enlow Donald H. Crecimiento maxilofacial. Philadelphia: W. B. Saunserds Company; 1992. p. 105.

4. Hoppenreijs TJ, Van der Linden FP, Freoihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing DB, Jacobs BT, Van 't Hof MA. Stability of transverse maxillary dental arch dimenssions following orthodontic-surgical corrrection of anteror open bites. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1998;13(1):7-22.

5. Moldez MA, Sugawara J, Umemori M, Mitani H, Kawamura H. Long-term dentofacial stability after bimaxillary surgery in skeletal Class III open bite patients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000; 15(4):309-19.

6. Hultcrantz E, Larson M, Hellquist R, Ahiquist-Rastad J, Svanholm H, Jakobsson OP. The influence of tonsillar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991;22(2):125-34.

7. Rosen H. Maxillary advacement for mandibular for mandibular prognatism: Indications a plast. Reconstr Surg 1991;7:823.

8. Prorffit WR, White PP. Surgical orthodontic treatment. St Louis: C. V. Mosby;1995.

9. Fardy MC. Facial aesthetic surgery. St. Louis: C.V. Mosby;1995.

10. Shetty V, Faeymiller F, Mebreasty D. Experimental analysis of functional stability of sagittal split ramus osteotomies securesd by miniplate and position scvreus. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:317-24.

11. Gutierres JLP. Planificación en cirugía ortognática. Avances Cirugía Maxilofacial 1992: 217-24.

12. Van Sickels JE, Smith CV, Tiner BD, Jones DL. Hard and saft tissue predictability with advancement genioplasties. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;3:218-21.

13. Tinterow MM. The use of hypnotic anesthesia for major surgical procedure. 1960; 26:732-7.

Recibido: 21 de abril de 2004. Aprobado: 2 de agosto del 2004.
Dr. Anselmo López Rodríguez. Calle 36 No.2312 entre 23 y 25, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor.
3 Especialista de II Grado en Ortodoncia.
4 Especialista de I Grado en Prótesis Dental.