Presentación de casos

Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo".

Distracción ósea mandibular. Presentación de un caso

Dr. Anselmo López Rodríguez,1 Dr. Angel Soto Fernández2 Dra. Herminia Pérez Varela3 y Dra. Delfina Pantoja Valdés4

Resumen

Se muestra el avance obtenido en la técnica de distracción ósea en el Hospital Clínicoquirúrgico "Manuel Fajardo" mediante la presentación de un caso. Se analiza esta experiencia tomando como patrón los trabajos de los Dres. Chender, Molina y Guerrero, los cuales han contribuido y colaborado en la aplicación y desarrollo de esta novedosa técnica de elongación ósea. El paciente atendido por este método padecía de retrucción mandibular y en él se utilizó la fijación maxilo-mandibular después de retirado el distractor para garantizar la formación del callo óseo. Se señala que Ortiz Monasterio y Molina, en una serie de 106 casos, no observaron recidivas en su seguimiento de 3 años.

Palabras clave: distracción osteogénica.

La distracción osteogénica es un método de alargamiento del hueso aplicando un aparato distractor que fue descrito y utilizado por el Dr. Codevilla en los primeros años del siglo XX (1905). Este método fue desarrollado más tarde (1950) por el Dr. Ilizarov en el campo de la ortopedia y la traumatología; en la especialidad de Cirugía Maxilofacial se convierten en algo muy novedoso para la corrección de las anomalías de desarrollo maxilo-mandibulares, ya que según lo estipulado, diariamente el hueso se alargará 1 a 2 mm, es decir, para la corrección de una retrucción mandibular de + - de 15 mm se requerirá 15 días o 7 días según las vueltas que se le dará al vástago del distractor.

Los estudios realizados por llizarov en el campo de la Ortopedia y la Traumatología le han dado la primacía en el descubrimiento de los principios biológicos generales que rigen los tejidos y la regeneración durante la distracción.1 (Acero Sanz J. Distracción mandibular en un caso de micrognatismo asociado a malformación de la articulación temporomandibular. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", junio;2002).

La distracción osteogénica es el proceso biológico de generación de hueso neoformado al aplicar con un distractor, fuerzas de tracción sobre una región ósea previamente debilitada por medio de corticotomia y osteotomía.2,3

Los pacientes operados en nuestro servicio fueron tratados con dispositivos extraorales diseñados por los Dres. Molina y Chender respectivamente y se obtuvieron magníficos resultados.1 Este método y técnica quirúrgica viene a revolucionar el campo de la cirugía cráneo-maxilofacial y muy especialmente a la cirugóa ortognática, sobre todos cuando se necesita el alargamiento o ensanchamiento de algún hueso facial.

Ya en el campo de la ortodoncia se utilizaban aparatos distractores conocidos como tornillos expansores para ensanchar los arcos dentarios. En ocasiones, estas expansiones eran ayudadas por corticotomías realizadas en los huesos maxilares y mandibulares.

Se quiere destacar en este trabajo la íntima relación entre las especialidades que conforman el grupo multidisciplinario de Cirugía Ortognática, cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas y protesistas.

Descripción del caso

Paciente masculino de 21 años de edad, remitido por su estomatólogo para que fuera atendido en nuestro Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital "Fajardo" por presentar molestias a la masticación y preocupaciones estéticas. El mismo refirió como motivación fundamental la imposibilidad para unir sus dientes y que se veía la mandíbula más atrás que el maxilar.

El estudio cefalométrico corroboró el diagnóstico clínico de retracción mandibular dándole un aspecto de perfil de pájaro.4

El estudio de la oclusión por los modelos de yeso aportó los datos fundamentales para relacionar el maxilar y la mandíbula.5,6

Con el diagnóstico de retrognatismo mandibular se planificó avanzar la mandíbula y se eligió el método de distracción osteogénica, para lo cual se escogió el distractor monodireccional de Molina.7,8

Acto quirúrgico

Bajo anestesia general nasotraqueal se procedió a realizar incisiones cercana a los surcos vestibulares y el espacio retromolar de 3 cm de largo, se decaló el mucoperiostio hasta el borde inferior de la mandíbula y se realizó corticotomías verticales por delante del ángulo mandibular, aprovechando las brechas dejadas por extracciones dentarias anteriores;10 de inmediato se seleccionaron los lugares en el hueso mandibular para realizar la ubicación de los pernos a ambos lados de la corticotomía. Esta se mantuvo por la parte lingual con un puente óseo, el cual se fracturará cuando se active el distractor. La colocación de los pernos se realizó con trasfisores manuales atravesando la piel, tejido celular, muscular y mucosa bucal hasta llegar al hueso, el cual será oradado con el perno hasta la cortical interna de la mandíbula.9,10

Colocación de los distractores

Se debe tener en cuenta la posición de ambos, ya que debe mantener cierto paralelismo tanto estáticos como en movimiento. Para eso se debe observar el vector direccional que se produce entre los 2 distractores ya activados. Se observa que si los vectores no coinciden, se producirá una mordida abierta, como en el caso que se presenta, donde hubo que rectificar con anestesia local la dirección de uno de los distractores para corregir este defecto.

La distracción se detuvo cuando los incisivos inferiores llegaron a su tope de movimiento tocando las caras palatinas de los incisivos superiores y la relación canino se estableció como estaba prevista.

En este caso se fijó intermaxilarmente y los distractores se usaron como fijadores externos para lograr la cicatrización ósea, los aparatos distractores fueron retirados a los 65 días después de su instalación.

Discusión

En este paciente de 21 años de edad, el diagnóstico coincidió con retrognatismo mandibular y vestíbulo versión de incisivos superiores con diastemas.

En este caso, por molestias intraorales después de la ubicación de uno de los pernos, este se retiró y reubicó unos milímetros menos en profundidad, ya que estaba determinando un vector direccional más vertical que el otro, lo que produjo una mordida abierta anterior.9,10

Al terminar la distracción se determinó fijar intermaxilarmente para favorecer la obtección de una oclusión compensada, ya que el vector direccional hubo de ser rectificado por una mordida abierta resultante.11-13

Al término de los 60 días después de la distracción, se logró en el paciente una facie estética adecuada y una oclusión compensada que le garantizará una función masticatoria y adecuados cambios estéticos muy favorables.

Summary

The osteogenic distraction is a method used for bone lengthening by applying a distraction apparatus. Described and used by Dr. Codevilla in the first years (1905) of the XX century, this method was later (1950) developed by Dr. Llizarov in the field of Orthopedics and Traumatology. In the specialty of Maxillofacial Surgery, It became something very novel for the correction of the maxillomandibular development abnormalities, since according to what is estipulated the bone will be lengthened from 1 to 2 mm daily, so the correction of a mandibular retrusion of 15 mm will take between 7 and 15 days, according to the times the distractor's rod is turned. The advance attained with this technique at "Comandante Manuel Fajardo" Clinical and Surgical Hospital is shown through the report of a case, and this experience is analyzed taking as a reference the work done by Dr. Chender, Dr. Molina and Dr. Guerrero, who have contributed to and collaborated with the application and development of this new technique of bone lengthening. The patient treated by this method suffered from mandibular retrusion. In this patient, the maxillomandibular fixation was used after removing the distractor to guarantee the formation of the bony callus. It was stressed that Ortiz Monasterio and Molina did not observe relapses in a series of 106 cases in a 3-year follow-up.

Key words: Osteogenic distraction

Referencias bibliográficas

1. Cohen SR, Bustein FD, Williams JK. The role of distraction osteogenesis in the management of craneofacial disorders. Ann Acad Med Singapore 1999;28(5):728-38.

2. Cope, JB, Harper RF, Grachukov ML. Experimental tooth movement through regenerate bone: A pilot study. Am J Orthod-Dentofacil Ortho 1999;116(5):505-38.

3. Kowith GF, Van Sickels JE. Long-term effect mandibular midline distraction osteogenesis on the states of the temporomandibular joint, tut, peridontal structures and nerurosensory function. J Oral Maxilofac Surg 1999;57(12):1419-25.

4. Kusnato B, Figueroa AA, Polley JW. A longitudinal three dimensional evaluation of the growth pattem in hemifacial microsomia treated by mandibular distraction osteogenesis: A preliminary report. J Craneofac Surg 1999;10(6):480-6.

5. Meyer V. Meyer T. Vershaus J. Joos V. Decreased expression of osteocalcin and osteoreclin in relation to higle strains and decreased mineralización in mandibular distracción osteogenesis. J Craneomaxillofac Surg 1999;27(4):222-7.

6. Meyer V, Meyer T, Wiesmann HP, Stratmann V, Kruse-Loster B. The effect of magnitude and freguency of intewfracmentary strain on the tissue response to distraction osteogenesis. J Oral Maxilofacial Surg 1999;57(11):1331-9.

7. Meyer T, Meyer V, Stratmannn V, Wiesmann HP. Identification of apoptatic cell death in distraction osteogenesis. Cell Biol Int 199;23(6):439-41.

8. Niederchagen B, Braumann B, Berge S, Von Linder JJ, Appel T. Tooth borne distraction to widen the mandible. Technical note. Int J Oral Maxilofac Surg 2000;29(1):27-8.

9. Tharanon W, Sinn DP. Mandibular distraction osteogenesis with multidirectional extraoral distraction device in hemifacial microsomia patients: Three dimensional treatment planning, prediction tracings, and case outcome. J Cranofac Surg 1999;10(3):202-13.

10. Tharanon W, Sinn DP. Mandibular distraction osteogenesis with multidirectional extraoral distraction device in hemifacial microsomia patients: Three dimensional treatment planning, prediction tracings, and case outcom. J Cranofac Surg 1999;103(3):321-31.

11. Urbani G, Lombardo G, Santi E, Consolo V. Distraction osteogenesis to achieve mandibular vertical bone regeneration: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19(4):321-31.

12. Welfaug J, Kessler P, Meiten, Gunter G, Jansen R, Neukam FW. Continuos bone distraction wit the help of microhydraulic cylinder. Mund Kiefer Gesichtschir 2000;4(1):9-13.

13. Witman D, Connaugton B. Model surgery prediction for mandibular midline distraction osteogenesis. Int J Oral Maxilofacial Surg 1999;28(6):421-3.

Recibido: 21 de abril del 2004. Aprobado: 16 de julio del 2004.
Dr. Anselmo López Rodríguez. Calle 36 No. 2312 entre 23 y 25, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I. Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor.
3 Especialista de II Grado en Cirugía de Maxilofacial.
4 Especialista de I Grado en Prótesis Dental.