Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente“Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey

Rinorrea traumática de líquido cefalorraquídeo. Nuestra experiencia en su diagnóstico y tratamiento

Dr. Oscar N. García-Roco Pérez1

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal en el Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Docente”Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período de enero a diciembre del 2004, para evaluar el manejo diagnóstico y terapéutico de la rinorrea traumática de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se seleccionaron previo consentimiento informado 16 pacientes provenientes del Servicio de Urgencias. De estos, 11 fueron hombres y el 32 % se encontraba en las edades comprendidas entre 15 y 29 años. Se determinaron síntomas asociados, estudios complementarios, tratamiento médico-quirúrgico, complicaciones y evolución. Se realizó estadística descriptiva e inferencial. Los síntomas más frecuentes fueron las cefaleas (87,5 %), anosmia y vértigos. Los métodos diagnósticos más efectivos fueron la inspección visual (100,0 %), la TAC simple y la rinoscopia. Los tratamientos más frecuentes fueron la antibioticoterapia y reducción de fracturas Lefort y nasoetmoidales con 62,5 % y 87,5 %, respectivamente. El 81,3 % de los casos evolucionó favorablemente, solo 2 (12,5 %) se complicaron con meningitis.

Palabras clave: fracturas faciales/ diagnóstico, fracturas faciales/ complicaciones, rinorrea LCR.

Los traumatismos craneoencefálicos representan un gran problema en los países industrializados, no solo por su elevada incidencia, sino también por afectar principalmente a un grupo de población joven, en muchos casos en edad laboral; por otra parte, es importante la incidencia de secuelas invalidantes. Las estadísticas refieren que del 100 % de las fracturas del cráneo, corresponden el 30 % a la base de cráneo y el 70 % a la bóveda.1

Desde comienzos de nuestra era se relaciona la hemorragia nasal y ótica en los traumatismos craneales como signo de fractura. En 1789 ya se plantea que una hemorragia proveniente del conducto auditivo interno era signo de fractura de la fosa media craneal, y en 1847 se descubre la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la hemorragia. A finales del siglo pasado y comienzo de este, autores como Frelat y Felizet, Le Count y Apfelbach elaboraron la teoría moderna sobre el mecanismo de producción de ésta.2,3 En Cuba su incidencia es elevada.

El impacto transmitido en una colisión es con frecuencia tan severo que las estructuras vecinas a las fracturas del tercio medio también son afectadas. En más de 1/3 de los casos el neurocráneo está afectado. El maxilar proporciona un suave tránsito hacia el neurocráneo, por lo tanto, las fracturas de esta región deben ser consideradas como una unidad.2,3

La fístula traumática de LCR, se produce consecutiva a un proceso donde se pierden las barreras naturales que contienen el líquido cerebro espinal en la cavidad craneana o en el estuche raquídeo, permitiendo así una comunicación anormal entre estas y el medio externo.1 Para que ello ocurra, debe existir una dislaceración de la duramadre y la aracnoides. El hueso, tanto de la bóveda como de la base craneana, también constituye otra barrera natural, y está en relación con los senos perinasales, 2 los cuales a su vez poseen orificios naturales que entran en relación con la nariz, oído, garganta, conducto lagrimal, entre otros orificios faciocraneales.

En su cuadro clínico 2,3 podemos encontrar, aparte del hecho la salida de un líquido claro (LCR) por las fosas nasales, casi siempre al descender la cabeza, síntomas como cefaleas (por hipotensión del LCR), anosmia, hipoacusia, vértigo, disfunción sexual, trastornos mentales, entre otros, que resultan molestos y que en ocasiones 4 invalidan a la persona a ejercer sus actividades habituales. Otras veces se presentan enfermedades como las meningitis, cuyo riego de recurrencia, de no sanar la fístula, se estima entre el 3 y el 50 %.4,5 Estas meningitis generalmente son producidas por neumococos (85 %) o Haemophilus influenzae (20 %) y no suelen tener mal pronóstico (mortalidad inferior al 10 %), aunque este hecho siempre hay que tenerlo en cuenta. Es frecuente que una fístula de LCR se cierre tras un episodio de meningitis, verosímilmente por la inflamación y cicatrización que se produce en el trayecto.6

El estudio de una fístula de LCR requiere, en primer lugar, de la confirmación de que realmente es LCR lo que gotea por las fosas nasales, sale a través del oído, o traga el paciente. Cuando la fístula es evidente prácticamente no hay dudas, pero a veces se requiere la confirmación por técnicas bioquímicas. La determinación de glucosa en el contenido que sale por estos orificios orientará el diagnóstico, ya que las secreciones nasales no la contienen, aunque a veces pueden obtenerse falsos positivos.7,8

Un buen estudio radiológico con topografía es extraordinariamente útil para determinar la localización de las fracturas, y por último, deben realizarse pruebas dinámicas que permitan poner en evidencia la localización de la fístula.8,9,10 Son más útiles en este sentido, las técnicas de cisternografía contrastada combinada con un estudio de tomografía axial computadorizada (TAC) y cortes coronales, que permiten conocer al menos por qué lado ocurre la comunicación fistulosa.

Si esta no cierra tras la reducción de la fractura facial, un cierto tiempo de reposo en cama, de punciones evacuadoras o incluso tras varios días de drenaje lumbar continuo del LCR, se debe recurrir al cierre quirúrgico, sobre todo por el riesgo que conlleva la persistencia de esta.10,11

El presente trabajo se realiza con el objetivo de describir el manejo diagnóstico y terapéutico de la rinorrea traumática deLCR asociada con el trauma craneofacial en nuestro servicio.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal en el Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Docente”Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período de enero a diciembre del 2004. Se seleccionaron, previo consentimiento informado, 16 pacientes provenientes del Servicio de Urgencias, se determinaron síntomas asociados, estudios complementarios, tratamiento médico-quirúrgico, complicaciones y evolución. Posteriormente al alta fueron citados y seguidos por consulta externa con control clínico e imagenológico periódico hasta 6 meses después.

Se elaboró una planilla de encuesta que contemplaba las variables de interés: estadía promedio e indicadores de costos (hospitalización, día-paciente, unidad quirúrgica, anestesia y medicamentos). Los datos se procesaron de forma manual y computadorizada, utilizando el EPISTAT y el Word Start como procesadores estadístico y de texto, respectivamente. Se empleó la media aritmética como medida de tendencia central y la diferencia absoluta como medida de dispersión, mientras que para la validación de los resultados se aplicó la prueba t de Student.

Resultados

De los pacientes, 11 fueron hombres y el 32 % se encontraba en las edades comprendidas entre 15 y 29 años. Los síntomas más frecuentes fueron las cefaleas (87,5 %), anosmia y vértigos (62,5 %) (tabla 1.)

Tabla 1. Distribución según síntomas asociados

Síntomas	No.	%
Cefalea	14	87,5
Anosmia	10	62,5
Vértigo	10	62,5
Vómitos	9	56,,3
Obstrucción nasal	5	31,3
Fiebre	2	12,5

P=0,0366.

La tabla 2 refleja los métodos diagnósticos más efectivos; estos fueron la inspección visual (100,0 %) y la TAC simple (71,4 %).

Tabla 2. Distribución según efectividad de los métodos diagnósticos

Método	Estudios	Positivos	%
Inspección visual	16	16	100,0
Rinoscopia	14	9	64,2
Rx cráneo	14	4	28,5
TAC simple	14	10	71,4
TAC contrastada	7	4	57,1
Determinación de glucosa	13	9	69,3
RMN•	4	2	50,0

• Examen no analizado por su limitado número.

Los tratamientos más frecuentes (tabla 3) fueron la antibioticoterapia y la reducción de fracturas Lefort y nasoetmoidales, con 62,5 % y 87,5 %, respectivamente. El 81,3 % de los casos evolucionó favorablemente (tabla 4), solo 2 (12,5 %)se complicaron con meningitis y septicemia.

Tabla 3. Distribución según terapéutica

Tratamiento	No.	%
Médico antibiótico	10	62,5
Punción evacuadora	6	37,5
Inhibidores de la producción de líquido	2	12,5
Reposo en cama y drenaje	2	12,5
Quirúrgico reducción de fractura facial	14	87,5
Desviación lumbo-peritoneal	3	18,8
Rep. transcraneal	2	12,5
Rep. transepto esfenoidal	2	12,5

Tabla 4. Distribución según evolución postratamiento

Evolución	No.	%
Favorable	13	81,3
Oscilante	1	6,2
Peor	1	6,2
Fallecido	1	6,2

P=0,0453.

Discusión

El cerebro está afectado en muchos casos por lesiones del esqueleto facial; esto se detecta por un bajo nivel de conciencia o por signos clínicos y radiográficos de fractura del cráneo. Las lesiones encefálicas están presentes en el 20 % de los pacientes con uno de estos síntomas. En las lesiones fronto-nasales la secreción de líquido seroso claro con sangramiento nasal se observa algunas veces, lo cual es síntoma de fístula de LCR. Cuando existan lesiones cerebrales, las medidas neuroquirúrgicas tienen máxima prioridad. El diagnóstico de las fracturas de tercio medio se basa en el examen clínico y radiográfico; con frecuencia el examen clínico solo es capaz de detectar severos desplazamientos, la presencia de laceraciones de tejidos blandos no debe considerarse como guía confiable del estado del esqueleto óseo subyacente. Las líneas de fractura más frecuentes pueden palparse alrededor de las órbitas y la glabela, así como en el refuerzo malar palpado desde adentro de la boca; en muchos casos, el hematoma y el edema impiden palpar los escalones óseos y la dislocación de los fragmentos. La sensibilidad de la piel casi siempre está alterada debido a que las líneas de fractura pasan por los forámenes de salida de las ramas del nervio trigémino.2,4

Todos los trabajos revisados y relacionados con traumatismos, exponen que el sexo masculino es el que está sometido a una mayor incidencia del trauma craneofacial, lo cual coincide con nuestros hallazgos.4 Las edades jóvenes son las que se enfrentan a un mayor riesgo al traumatismo craneoencefálico severo. Se relaciona esto con la mayor actividad física y laboral que existe a estas edades, así como con el alto índice de accidentados, fundamentalmente del tránsito, presentes en estos períodos, y es la causa del 61,3 % de las fracturas de la base del cráneo que se presentaron en la muestra. Llama la atención el alto porcentaje de personas que padecieron de esta afección debido a un objeto contundente que golpea el cráneo (21,3 %).

Los síntomas más frecuentes que se presentaron son la expresión de la salida reiterada de LCR al exterior. Las características de la cefalea remedan la cefalea por hipotensión a predominio frontooccipital, de carácter opresivo, que se incrementa a la bipedestación y va acompañada de síntomas vagales. Otro detalle es que el lugar por donde tiene escape el líquido va a sufrir alteraciones funcionales y mecánicas, como es el caso de la nariz y el oído, presentándose por esta causa la anosmia, obstrucción, etc.3,5,7 .

Los estudios radiológicos habituales no son útiles en el diagnóstico de las FBC, solo en un porcentaje pequeño donde se visualizan líneas de fracturas que se irradian a este sitio y en el caso de las fracturas de la escama occipital en la vista Towne tienen utilidad. Rodríguez Gómez obtuvo en su trabajo el 57 % de las radiografías normales y el 43 % de positividad. Murshid 10 obtuvo en su trabajo solamente el 11 % de positividad en las radiografías de los pacientes que presentaron un trauma craneal menor (escala de coma de Glasgow de 13-15).

La TC en este medio tiene su mayor valor no en el diagnóstico de la fractura en sí, sino en la visualización de las lesiones asociadas presentes en estos pacientes. Actualmente con el advenimiento de equipos de mayor resolución e imágenes en tercera dimensión, la TC puede revelar los lugares de fracturas con mayor nitidez.11-13

La delgadez de la duramadre basal y su estrecha relación con las estructuras óseas en esta región confieren algunas particularidades al diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Aunque la fístula traumática del LCR que por este motivo se crea, se confirma entre el 0,2 y 11,5 % de los casos, el manejo médico de estas situaciones tan estrechamente vinculadas ha sido tradicionalmente el mismo.4,12-14

Las primeras referencias sobre la existencia de fístula traumática del LCR datan de la edad media, 15 pero no es hasta 1926 cuando Walter Dandy diagnostica y repara exitosamente una laceración dural postraumática secundaria a una fractura de base de cráneo. 16 La Segunda Guerra Mundial aportó una amplia experiencia sobre la evolución y forma de abordar esta entidad. Un hecho importante ocurrió simultáneamente a la comprensión de la fisiopatología de estas lesiones: el advenimiento de la era de los antibióticos.

Reportes tempranos sobre meningoencefalitis como la más grave y a veces fatal de las complicaciones en la fístula, implican una quimioprofilaxis con antiobióticos en el desarrollo de la solución de este problema.17

Pocas enfermedades han sido más afectadas por la aparición del tratamiento antimicrobiano como la meningitis bacteriana. En una revisión realizada recientemente, de 493 episodios de meningitis bacteriana en adultos, la tasa de mortalidad general fue del 25 %. 6 Estudios recientes señalan que los antibióticos tradicionalmente empleados en la profilaxis difunden pobremente en el LCR en ausencia de inflamación meníngea, que estos antibióticos son empleados en dosis insuficientes para lograr mantener la esterilidad de este hasta que cierre espontáneamente el defecto dural, y que el período arbitrario entre 5 y 7 días escogido para la administración de los antibióticos, hace que estos sean ilógicamente descontinuados cuando la fístula aún se mantiene, y por lo tanto, esté presente el riesgo potencial de desarrollar meningoencefalitis.7 Algunas evidencias son aún más contundentes. Varios autores en los últimos años han monitoreado la flora nasofaríngea (de donde proceden los gérmenes que causan infección del SNC en pacientes con fractura en la base de cráneo) durante la profilaxis con antibióticos, y observaron modificaciones de la flora normal, la que frecuentemente desaparece y da paso a microorganismos de mayor patogenicidad y resistencia a los antibióticos que los pacientes han estado recibiendo, lo cual es una expresión del conocido efecto de los antimicrobianos sobre la resistencia a la colonización.2,12

Con el plan de tratamiento, debe distinguirse entre las fracturas que están confinadas al tercio medio y aquellas que involucran la región fronto-nasal y base de cráneo. Estas fracturas deben ser tratadas como una unidad y en un solo tiempo quirúrgico. La cronología de tratamiento de estos casos puede estar determinada por las necesidades neuroquirúrgicas. Un daño cerebral severo o hematomas intracraneales, pueden hacer necesaria la operación en 2 tiempos. Siempre y cuando sea posible, el método de elección debe ser una operación conjunta entre el neurocirujano y el cirujano maxilofacial. A pesar de que realizar una operación más prolongada puede aparentemente aumentar los riesgos de contaminación, se ha demostrado que esto no es cierto, pues el tratamiento intensivo resulta más corto y la recuperación más rápida.2,16,17

Podemos concluir planteando que las manifestaciones clínicas encontradas con mayor frecuencia fueron las cefaleas, anosmia y vértigos. Los métodos diagnósticos más efectivos fueron la inspección visual, la TAC simple y la determinación de glucosa. Los tratamientos con mejores resultados fueron los quirúrgicos, con la reducción de las fracturas Lefort y nasoetmoidales y la desviación lumbo-peritoneal. La antibioterapia previno la aparición de complicaciones sépticas, y se obtuvieron resultados favorables en la mayoría de los casos.

Summary

Traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. Our experience in diagnosing and treating this illness.

A longitudinal, descriptive and observational study was undertaken from January to December, 2004 at “Manuel Ascunce Domenech” clinical and surgical hospital in Camaguey province, for the purpose of evaluating the diagnostic and therapeutic management of traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. After obtaining their informed consent, 16 patients from the Emergency Dental Service were selected. Eleven of them were males and 32% was in the 15-29 years old group. Associated symptoms, supplementary studies, medical & surgical treatment, complications and recovery period were considered. Descriptive and inference statistics were used. The most frequent symptoms were headaches (87,5%), anosmia and dizziness. The most effective diagnosing methods were visual survey (100%), simple CT and rhinoscopy. The most common treatment regimes were antibiotic therapy and LeFort and nasoethmoidal fracture reduction with 62,5% and 87,5% of cases respectively. Recovery was satisfactory in 81,3% of cases, although two (12,5%) suffered complications from meningitis.

Key words: facial fractures/diagnosis, facial fractures/complications, CSF rhinorrhea.

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Recibido: 28 de septiembre de 2005. Aprobado: 22 de enero se 2006.
Dr. Oscar N. García-Roco Pérez. Sta. Rita No. 5. Camagüey, Cuba. e-mail: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Máster en Salud Pública. Investigador Auxiliar. Instructor. Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas.