Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações – UNINCOR

Evaluación periodontal de pacientes portadores de diabetes mellitus

DDS. Carlos Rogério Ribeiro Fontanini,1 DDS. Adair Ribeiro,2 DDS. Natanael Átilas Aleva,2 y DDS. Fábio Abreu Alves2

Resumen

Los portadores de diabetes mellitus presentan manifestaciones sistémicas que pueden interferir en la atención odontológica. El riesgo de periodontitis aumenta cuando el paciente está descompensado metabólicamente. El objetivo de nuestra investigación fue evaluar las condiciones periodontales relacionadas en pacientes con diabetes mellitus. Se examinaron 57 pacientes portadores de diabetes. Las condiciones periodontales fueron evaluadas por el índice CPITN. Se constató un inadecuado control metabólico, pues 38 pacientes (66,67 %) se encontraban con niveles glicémicos alterados. Se evaluaron en total 342 sextantes y 49 fueron considerados válidos para examen. Los códigos 0 y 1 estuvieron representados por un paciente cada uno; el código 2 fue observado en 11 sextantes examinados; el código 3 en 18 y el código 4 en 22 de estos. Concluimos que la enfermedad periodontal es muy severa en diabéticos. En función de las manifestaciones bucales encontradas en esos pacientes, podemos sugerir que individuos portadores de diabetes mellitus representan un grupo especial que requiere medidas odontológicas preventivas y terapéuticas específicas.

Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad periodontal, control metabólico, índice CPITN, medidas específicas.

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica resultante de la insuficiencia absoluta o relativa de insulina, causada tanto por la baja producción de insulina por el páncreas, como por la falta de respuesta de los tejidos periféricos a la insulina. 1 De acuerdo con Wild y colaboradores,2 el número de diabéticos en el mundo será el doble hasta el 2030. Brasil es el octavo país con más casos de diabetes, en un estimado del año 2000. En proyección para el 2030, ocupará el sexto lugar, quedando atrás de la India, China, Estados Unidos, Indonesia y Pakistán.3

Con el diabético que necesita cirugía oral, deben tomarse precauciones primarias en el tratamiento odontológico, debido al riesgo de infecciones. El concepto de que pacientes diabéticos son más susceptibles a infecciones de que un individuo metabólicamente normal, no debe ser considerado si la enfermedad está bajo control. La infección en diabéticos, por más leve que sea, tiene que ser tratada de forma rápida y efectiva.4

La susceptibilidad aumentada a infecciones y la severidad de la periodontitis en pacientes diabéticos, requieren del odontólogo atención especial. Resulta de gran importancia que el profesional conozca la etiopatofisiología de la diabetes, y principalmente la conducta correcta para la ejecución del tratamiento odontológico que se va a realizar. Mediante la anamnesia, el profesional podrá sospechar de la presencia de diabetes; exámenes auxiliares de laboratorio servirán para descartar esta posibilidad. La derivación del paciente para tratamiento médico constituye una conducta importante, ya que el control metabólico, iniciado precozmente, disminuye las posibilidades de evolución y complicaciones clásicas de la DM.5 El presente estudio propone evaluar las condiciones periodontales de pacientes portadores de DM mediante ell índice CPITN.

Métodos

Población estudiada

Se evaluaron 57 pacientes portadores de DM, de los cuales 24 usaban insulina y 33 no. En relación con el tipo de diabetes, había 3 casos de DM tipo 1, los otros 54 pacientes eran del tipo 2. Los pacientes estaban registrados en el Programa de Salud de la Familia (PSF), del barrio Feira de la ciudad de Campo Belo–MG. De acuerdo con el color de la piel, los pacientes fueron clasificados en leucodermos (blancos), melanodermos (negros) y feodermos (pardos).

En la historia médica, se les preguntó sobre el uso de insulina externa u otros medicamentos, así como también se les pidió la última evaluación glicémica, considerando válidos los exámenes con un máximo de 15 días de antecelación al examen clínico. Si no estaban dentro del plazo estipulado, se solicitaba un nuevo examen. Todos los pacientes que presentaron valores glicémicos menores o iguales a 110 mg/dL, se consideraron pacientes diabéticos controlados o compensados, y aquellos con valores glicémicos por encima del límite establecido de 110 mg/dL, se consideraron pacientes diabéticos no controlados o descompensados.

Sondaje

Se realizó colocando la punta activa de la sonda periodontal lo más paralela posible en relación con el eje longitudinal de los dientes en las caras mesial (M), distal (D), vestibular (V) y lingual (L). Se verificó la profundidad y se anotaron los valores encontrados de forma detallada cara por cara, en la ficha clínica. Para esto, las arcadas dentarias fueron divididas en sextantes:

• Sextante superior derecho: definido por los dientes 14 al 17.
• Sextante superior anterior: dientes 13 al 23.
• Sextante superior izquierdo: dientes 24 al 27.
• Sextante inferior izquierdo: dientes 34 al 37.
• Sextante inferior anterior: dientes 33 al 43.
• Sextante inferior derecho: dientes 44 al 47.

En pacientes diabéticos, la pérdida de dientes es una de las manifestaciones bucales de la enfermedad, por eso todos los pacientes examinados fueron incluidos en la muestra, inclusive aquellos que presentaban todos los sextantes excluidos, sea por número insuficiente de dientes para el análisis, o por perdida total de los dientes.

Entrenamiento

La aplicación de los exámenes y entrevista fueron realizados por un solo examinador, por lo que fue necesario el entrenamiento de este. Dicho procedimiento se realizó para darle uniformidad a la interpretación, comprensión y aplicación de los métodos utilizados en los exámenes, y así garantizar la fidelidad de los resultados. Este procedimiento se utilizó en los casos donde un mismo examinador participa y sirve para determinar la consistencia de los resultados obtenidos durante la aplicación de los criterios de diagnóstico.6

El entrenamiento consistió en examinar 17 pacientes portadores de DM, en la Clínica de Semiología de la Facultad de Odontología de Três Corações, a los que se aplicaron los criterios preconizados por el Índice Comunitario de Necesidad de Tratamiento Periodontal (CPITN), fase que estuvo acompañada por el profesor orientador. Se preguntó a los pacientes si hubo dolor durante la aplicación de la sonda. Los datos obtenidos de estos pacientes nose incluyeron en las muestras del trabajo.

Aplicación del índice CPITN

El índice CPITN se obtuvo mediante el examen periodontal de los dientes divididos por sextantes. Para obtener mayor precisión en la evaluación de la severidad de la enfermedad periodontal, se analizaron todos los dientes, excluyendo solamente los terceros molares. Para aplicar el índice se utilizó una sonda periodontal modelo 621* recomendada por la OMS. 6 Para cada sextante, el CPITN exige un código referente al valor más alto encontrado en el sondaje periodontal. Los códigos se clasificaron en orden de complejidad para el tratamiento, con excepción del código X:

• Código 0: buena salud periodontal.
• Código 1: no hay presencia de bolsas, cálculos o restauraciones mal adaptadas, pero existe sangramiento después de sondaje delicado.
• Código 2: la profundidad de sondaje no excede 3 mm (el área codificada en color es totalmente visible), pero el cálculo dental u otros factores que retienen placa están presentes en el margen gingival o bajo este.
• Código 3: el área codificada en color por la sonda permanece parcialmente visible. La profundidad de la bolsa varía entre 3,5 y 5,5 mm.
• Código 4: el área codificada en color desaparece totalmente en la bolsa periodontal, lo que indica que la profundidad de bolsa es superior a 5,5 mm.
• Código X: el número de dientes en el sextante no es suficiente para el diagnóstico.

RESULTADOS

Características de población estudiada

Se examinaron 57 pacientes portadores de DM, 17 del sexo masculino y 40 del femenino. La edad variaba entre 27 y 82 años, con una mediana de 62 años. En relación con el color de la piel, 11 pacientes fueron melanodermas, 42 leucodermas y 4 feodermas. De los 57 pacientes, 24 usaban insulina diaria, y 33 pacientes no la usaban. Por medio del análisis de los resultados glicémicos fueron encontrados 19 pacientes metabólicamente compensados y 38 pacientes descompensados, con valores de glucosa en sangre que variaban de 62 mg/dL a 350 mg/dL, con una mediana de 125 mg/dL (tabla 1).

Tabla 1. Características generales de los pacientes portadores de diabetes mellitus

Variables	Diabéticos
Sexo Masculino Femenino	17 (29,82 %) 40 (70,18 %)
Edad (años) Mínima Máxima Mediana	27 82 62
Color Melanoderma Leucoderma Feoderma	11 (19,30 %) 42 (73,68 %) 04 (07,02 %)
Usuario de insulina Sí No	24 (42,11 %) 33 (57,89 %)
Glicemia Compensado Descompensado	19 (33,33 %) 38 (66,67 %)
Valores glicémicos (mg/dL) Mínimo Máximo Mediana	62 350 125

Los pacientes fueron distribuidos en grupos de edades de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. 6 El grupo de 55 a 64 años tuvo el mayor número de pacientes (35,08 %) y el grupo más joven, con edades entre 25 a 34 años, fue el menos numeroso, con apenas 2 pacientes (3,51 %) (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de los pacientes por grupos de edad

Edad (años)	Diabéticos	%
25 – 34	02	3,51
35 – 44	03	5,26
45 – 54	12	21,06
55 – 64	20	35,08
65 – 74	16	28,07
75 – 84	04	7,02
Total	57	100,00

Separando los pacientes según si usaban o no insulina, 8 individuos eran metabólicamente compensados del grupo dependiente de insulina, y 11 del grupo no dependiente de insulina; los pacientes metabólicamente descompensados se dividen en 16 y 22, de acuerdo con los grupos respectivamente.

Análisis de prevalencia de la enfermedad periodontal según el índice CPITN

El estudio de los resultados del índice CPITN reveló un gran número de sextantes excluidos (código X), donde no fue posible realizar el examen debido a la cantidad insuficiente de dientes, e incluso, hasta la pérdida total de estos. Analizando el sextante superior derecho, el código X fue el más frecuente, presente en 51 pacientes (89,47 %), seguido por el código 4 con 4 sextantes (7,02 %), y los códigos 3 y 2 con un sextante cada uno. Para el sextante superior anterior, se observo el código X como el más frecuente con 48 pacientes (84,21%), le siguió el código 4 (7,02 %), el código 2 con 3 pacientes (5,26 %) y el código 3 con 2 pacientes (3,51 %). Ningún paciente presento los códigos 0 ó 1 en este sextante. El examen del sextante superior izquierdo, también presentó el código X como el más frecuente y con índice bastante alto: 52 pacientes presentaron el código X en este sextante (91,23 %), seguido del código 3 con 3 pacientes (5,26 %), y del código 4 con 2 pacientes (3,51 %). Los códigos 0, 1 y 2 no fueron observados en este sextante. El sextante inferior izquierdo fue el que presento el índice más alto para el código X, con 53 pacientes con este código (92,98 %); el código 4 se observó en 3 pacientes (5,26 %), y un paciente (1,75 %) con el código 2. Ningún paciente presentó el código 0. El sextante inferior anterior fue el único que presento índices para todos los códigos y menor prevalencia del código X con 39 sextantes (68,42 %); 6 pacientes (10,53 %) con código 4; 6 pacientes (10,53 %) con código 3; el código 2 apareció en 4 pacientes, y fue también el único sextante que presentó resultados para los códigos 0 y 1. En el sextante inferior derecho se incluyeron 50 pacientes (87,72 %) con el código X, 3 (5,26 %) con el código 4; los códigos 3 y 2 presentaron 2 pacientes (3,51 %) cada uno (tabla 3).

Tabla 3. Evaluación de los sextantes de acuerdo con el índice CPITN

CPITN	SD (%)	SA (%)	SE (%)	ID (%)	IA (%)	IE (%)
0	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (1,75)	0 (0,0)
1	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (1,75)	0 (0,0)
2	1 (1,75)	3 (5,26)	0 (0,0)	2 (3,51)	4 (7,02)	1 (1,75)
3	1 (1,75)	2 (3,51)	3 (5,26)	2 (3,51)	6 (10,53)	0 (0,0)
4	4 (7,02)	4 (7,02)	2 (3,51)	3 (5,26)	6 (10,53)	3 (5,26)
X	51 (89,47)	48 (84,21)	52 (91,23)	50 (87,72)	39 (68,42)	53 (92,98)
Total	57 (100)	57 (100)	57 (100)	57 (100)	57 (100)	57 (100)

El análisis del índice CPITN por edad muestra que los códigos 0 y 1 presentaron un caso cada uno. El único sextante evaluado como sano (8,33 %) fue el sextante inferior anterior en el grupo de edad de 25-34 años, que presentó 2 individuos y 12 sextantes. En este grupo, el código 2 (58,34 %) fue el más representado, seguido por el código 3 (25,00 %); fue también el que presentó menor número de sextantes excluidos con una manifestación (8,33 %). En el grupo de edad entre 35 y 44 años, con 3 pacientes y en 18 sextantes (5,26 %), prevaleció el código X con 13 sextantes excluidos (72,22 %), seguido por los códigos 3 y 4 con 2 sextantes (11,11 %) cada uno, y por el código 2 con el 5,56 %.

La severidad de la enfermedad periodontal se manifestó de forma más acentuada en el grupo de edad comprendido entre 45 y 54 años. De los 12 pacientes y 72 sextantes (21,10 %), 14 sextantes (19,44 %) fueron evaluados como código 4, uno (1,39 %) como código 3 y 2 (2,78 %) como código 2, con el sextante inferior anterior como el más afectado. El número de sextantes excluidos fue de 55 (76,39 %), y fueron los sextantes superior e inferior izquierdos los de mayor incidencia. El código X apareció en mayor número, entre los individuos de 55 a 64 años. Estos pacientes presentaron 115 incidencias (95,84 %), con los sextantes superior derecho, superior izquierdo e inferior derecho como los más afectados, con 20 incidencias cada uno. El código 3 tuvo 4 manifestaciones (3,33 %) y el código 4 una (0,83 %), en el sextante inferior izquierdo.

Se examinaron 96 sextantes de 16 diabéticos (28,07 %) con edades entre 65 y 74 años; este grupo es considerado por la OMS 6 como importante para la determinación del tratamiento en pacientes seniles. En docho grupo, en el sextante inferior anterior se presentó la única manifestación del código 1 (1,04 %), los códigos 3 y 4 juntos se observaron en 8 sextantes (8,33 %) con 4 incidencias cada uno. Este grupo de edad presentó 87 sextantes excluidos (29,69%). Entre 75 y 84 años se presentaron 4 individuos (7,02 %), con 24 sextantes. De estos, 2 se conideraron válidos para el análisis y tuvieron una manifestación del código 2 (4,17 %), una del código 4 (4,17 %) y 22 sextantes con código X (91,66 %).

DISCUSIÓN

La DM se caracteriza por un grupo de alteraciones metabólicas relacionadas con la secreción y/o acción de la insulina. De acuerdo con la American Diabetes Association,7 son 2 los principales tipos de diabetes: el tipo 1, dependientes de insulina, que corresponde del 5 al 10 % de los casos. En este levantamiento había 3 casos de DM tipo 1, 2 pacientes del sexo masculino y 1 del femenino. El otro tipo de DM es el 2, no dependientes de insulina, en el que se incluyeron los otros 54 pacientes. De acuerdo con el género, algunos trabajos muestran mayor prevalencia de la enfermedad en pacientes del género femenino, 8-10 y confirman nuestros resultados, donde encontramos alta prevalencia en mujeres, para un total del 70,18 % de los pacientes. En contrapartida, en el trabajo de Carvalho y colaboradores, 11 la relación entre hombre y mujeres fue similar, pues de 100 pacientes evaluados, 51 eran del sexo femenino. El grupo de pacientes que no usaba insulina fue el que más prevaleció, con el 57,89 % de los pacientes, contra 42,11 % de los que usaban insulina. Cabe resaltar que el control de la DM no siempre se realiza de forma correcta. 12 En nuestro estudio, el 66,67 % de los pacientes se presentaron con índices de glicemia alterados, valores semejantes a los encontrado por Carvalho.11 Ese valor es más que el doble del encontrado por el Ministerio de Salud (23 %) en una investigación realizada en el 2001 con pacientes diabéticos que eran concientes de su enfermedad.13 El gran número de personas diabéticas no controladas, tal vez pueda explicar el alto índice de dientes perdidos. Los trabajos de Santana y colabradores,14 en que estudió la pérdida de dientes y el descontrol metabólico en pacientes diabéticos, así como el de Barcellos, 4 afirman que los pacientes diabéticos metabólicamente descompensados son más susceptibles a problemas odontológicos, como la pérdida precoz de dientes, y también sugieren la relación entre pérdida dental y diabetes.

Los resultados del análisis del índice CPITN llamaron la atención por el gran número de sextantes excluidos, pues de 342 sextantes analizados, 293 (85,67 %) se excluyeron, y solo quedaron 49 sextantes válidos para análisis. Datos del levantamiento nacional, 13 mostraron que el 80 % de los sextantes comprendidos en pacientes entre 65-74 años, fueron excluidos, y en este mismo grupo de edad en nuestro trabajo encontramos el 90,63 % de los sextantes excluidos. Nuestros datos demostraron también mayor pérdida dentaria en los pacientes diabéticos. En esta investigación encontramos el mayor índice de sextantes excluidos en pacientes con edades entre 55-64 años, con el 95,83 %, y el menor entre los pacientes de 25 a 34 años (8,33 %), grupo en el que había solamente 2 pacientes. Los pacientes con edades entre 75-84 años presentaron el 91,67 % de sextantes excluidos; los de 45-54 años el 76,39 % y el grupo de 35-44 años el 72,22 %. De acuerdo con Pilatti y colaboradores,15 y Mealey y Moritz, 5 la enfermedad periodontal es más severa en pacientes diabéticos. El grupo de 35 a 44 años, que es determinado por la OMS 6 como grupo patrón para estimar la salud bucal en adultos, en nuestro trabajo tuvo apenas 3 individuos, con 5 sextantes válidos para análisis. De estos, un sextante (20 %) presentó el código 2; 2 sextantes (40 %) el código 3, y también con manifestaciones (40 %), una en el sextante superior anterior y una en el inferior derecho, el código 4. Alves (Alves F de A . Estudo da prevalência da doença periodontal utilizando os indices “CPITN e W. S. FOP-UNICAMP”. 1998. Dissertação. Mestrado em Biologia e Patologia Buco-Dental. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, 1998), utilizando el índice CPITN para análisis de prevalencia de la enfermedad periodontal, examinó 400 individuos con edades entre 20 y 74 años, atendidos en el sector de Diagnóstico de la Facultad de Odontología de Piracicaba, y encontró para el grupo de edad entre35 y 44 años el 2,2 % de sextantes sanos y el 33,2 % con el índice 2; el índice 3 con el 26,9 % y el 4 con el 12,2 %. Los resultados de Alves son semejantes a los encontrados por Bourgeois y colaboradores, 16 principalmente con la incidencia del código 3 y la alta prevalencia de la enfermedad periodontal, y el código 2 como el más frecuente. A pesar del pequeño número de individuos en este grupo de edad presentes en nuestro trabajo, encontramos alta incidencia de enfermedad periodontal. Según la OMS , 6 el grupo de 65 años y más es importante para determinar el tratamiento adecuado para pacientes seniles, así como también para controlar los efectos generales de los programas preventivos. En nuestra investigación obtuvimos resultados para el grupo de 65 a 74 y 75 a 84 años, con 16 y 4 individuos, respectivamente. Estos 2 grupos juntos sumaron 11 sextantes válidos para análisis. Se obtuvo un resultado del 45,46 % de los sextantes examinados para el código 4, el 36,36 % para el código 3, el 9,09 % para el código 2 y una sola incidencia del código 1 (9,09 %); el código 0 no presentó ninguna incidencia para este grupo. Entre los individuos de 65 años o más, Alves (citado anteriormente), encontró para el código 4 el 25,5 %, para el código 3 el 39,2 %, siendo el más frecuente y 3 sextantes sanos, o sea, para el código 0 un 5,8 %.

A pesar de que la enfermedad periodontal prevalece en ambos estudios, nuestros valores fueron superiores a los presentados por Alves. Obtuvimos como resultado un sextante sano, un sextante con código 1, 11 sextantes con código 2, 14 sextantes con código 3, 22 sextantes con código 4 y la gran mayoría, 293 sextantes excluidos para el análisis, por el número insuficiente de dientes o la falta total de estos. La correlación del índice CPITN con los datos relativos a la DM confirman la severidad de la enfermedad periodontal en diabéticos, con lo cual coinciden varios autores consultados. 4,10,15,17-21 La retracción gingival fue diagnosticada mediante el examen clínico visual, y se manifestó en el 14,04 % de los individuos evaluados, índice inferior al esperado, pero que se justifica por el gran número de pacientes desdentados presentes en la muestra (56,14 %). Santana y colaboradores, 14 en un estudio con 38 pacientes diabéticos metabólicamente descompensados, observaron retracción gingival, pérdida ósea alveolar severa y movilidad dentaria en el 28,94 % de los individuos estudiados y un índice del 34,21 % de pacientes totalmente desdentados.

De acuerdo con los resultados de nuestro trabajo con pacientes portadores de DM, podemos concluir que:

• Algunos pacientes portadores de DM presentan manifestaciones sistémicas que pueden interferir en el tratamiento odontológico.
• El descontrol metabólico es un hecho relevante en relación con estos pacientes. Se pudo constatar que los individuos metabólicamente descompensados eran exactamente el doble del número de pacientes metabólicamente compensados.
• Mediante el índice CPITN comprobamos que la enfermedad periodontal es más severa en diabéticos, con un número de sextantes excluidos bastante alto.

En función de las manifestaciones bucales presentadas por esos pacientes, podemos sugerir que los individuos portadores de esta enfermedad sistémica representan un grupo especial que precisa de medidas preventivas y terapéuticas específicas durante la atención odontológica.

Summary

Periodontal evaluation of patients with diabetes mellitus.

Diabetes mellitus carriers show systemic manifestations that may interfere with odontological care. The risk of periodontitis increases with metabolic decompensation of a patient. The objective of our research work was to evaluate the periodontal condition in patients with diabetes mellitus. Fifty seven diabetic patients were examined. CPITN index served to assess the periodontal conditions. It was established that metabolic control was inadequate since 38 patients (66,67%) presented with altered glycemic levels. Three hundred and forty two sextants were assessed, 49 of which were considered valid for test. Codes 0 and 1 were represented by one patient each; code 2 was observed in 11 analyzed sextants; code 3 in 18 and code 4 in 22. We concluded that periodontal disease is very severe in diabetics. Based on oral manifestations of those patients, we may suggest that diabetes mellitus individuals should represent a special group that requires specific preventive and therapeutic odontological measures.

Key words: diabetes mellitus, periodontal disease, metabolic control, CPITN index, specific measures.

Rererencias bibliográficas

1. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Medicina oral: Diabete melito. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.

2. Wild S, et al. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 2002/2003. Resultados Principais. Brasília, 2004. Disponible en: < http://www.cfo.org.br/download/relatorioSBbrasil2003.pdf>. Acesso em: 21/06/2004 .

4. Barcellos IF, et al. Conduta odontológica em paciente diabético. RBO 2000;57(6):407-10.

5. Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influence: Effects of the diabetes melito and of the hormone female endogenous steroid in the periodontium. Periodontology 2000;32:59-81.

6. Organización Mundial de la Salud. Levantamento epidemiológico básico de saúde bucal. Manual de Instruções. 3 ed. São Paulo: Editora Santos; 1991.

7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27:S5-S10.

8. Quirino MRS, Birman EG, Paula CR. Oral manifestations of diabetes mellitus in controlled and uncontrolled patients. Braz Dent J 2001;6(2):131-6.

9. Almeida HGG de, et al. Perfil de pacientes diabéticos tipo 1: insulinoterapia e automonitorização. Rev Assoc Med Bras 2002;48(2):151-5.

10. Orso V de A, Pagnoncelli RM. O perfil do paciente diabético e o tratamento odontológico. Fac. Odonto/PUCRS. Rev Odonto Ciencia 2002;17(36):206-13.

11. Carvalho LAC, et al. Pacientes portadores de diabetes tipo 2: manifestações sistêmicas e orais de interesse para o atendimento odontológico. São Paulo, RPG Rev Pós Grad 2003;10(1):53-8.

12. Gamba MA, et al. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso controle. Rev Saúde Pública 2004;38(3):399-404.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Política da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Relatório da Campanha Nacional de Detecção de Suspeitos de Diabetes Mellitus, Brasília, 2001. Disponible en: < http://lildbi.saude.gov.br/cgi-bin/wxis.exe/iah_txtc/ >. Acesso en: 21/06/2004.

14. Santana D, et al. Medicina oral. Manifestações orais em diabéticos metabolicamente descompensados. Uma análise de 38 pacientes. RGO 2002;50(1):43-9.

15. Pilatti GL, Toledo BEC de, El Guindy M. Diabetes mellitus and periodontal disease. Rev ABO Nac 1995;3(5):324-7.

16. Bourgeois D, Hescot P, Doury J. Periodontal conditions in 35-44 years-old adults in France, 1993. J Periodontal Res 1997;(32):570-4.

17. Yabrud MLA, Oliveira Filho JB de, Dos Santos RA. Saúde bucal dos pacientes diabéticos. RGO 1993;41(2):105-9.

18. Borges ER, Moreira MJA. Considerações sobre pacientes diabéticos e a condição periodontal. Belo Horizonte, Revista do CROMG 1995;1(2):67-70.

19. Novaes Junior AB, Gutierrez FG, Novaes AB. Periodontal disease progression in type II non-insulin-dependent diabetes mellitus patients (NIDDM). Part I. Probing Pocket Depht and Clinical Attachment. Braz Dent J 1996;7(2):65-73.

20. Lopes FF, Alves CMC, Pereira ALA. Aspectos clínicos, microbiológicos, imunológicos e fisiológicos da doença periodontal em diabéticos. Periodontia Rev 2003;13(7):9-13.

21. Mistro FZ, et al. Diabetes mellitus: Revisão e considerações no tratamento odontológico. Revista Paulista de Odontología 2003;XXV(6).

Recibido: 4 de enero de 2006. Aprobado: 25 de enero de 2006.
DDS. Fábio Abreu Alves. e-mail: [e-mail]

1Doctor of Dental Surgery, MSc.
2Doctor of Dental Surgery, PhD.