Artículos de revisión

Facultad de Odontología de Araçatuba – UNESP, Brasil

Prótesis radífera: alternativa en el tratamiento de neoplasias de cabeza y cuello

Dr. Marcelo Coelho Goiato,1 Dra. Márcia Miyashita,2 Daniela Micheline dos Santos2 y Valentim Adelino Ricardo Barão2

Resumen

Las prótesis radíferas son un medio de tratamiento para pacientes portadores de tumores malignos. Estas prótesis son indicadas en casos de braquirradioterapia o actinoterapia externa por contacto, y permiten un tratamiento con altas dosis de radiación, que son rápidamente liberadas en las áreas próximas al tumor, de modo que la radiación quede restringida a la región, evitando que tejidos sanos sean dañados o destruidos por las emisiones. Basados en esas consideraciones, el presente trabajo tiene el objetivo hacer una revisión de literatura sobre la utilización de prótesis radíferas en el tratamiento de neoplasias de cabeza y cuello.

Palabras clave: prótesis maxilofacial, braquiterapia, radioterapia, oncología por radiación.

El complejo maxilofacial y la región del cuello son sitios donde pueden aparecer diferentes procesos patológicos de etiologías distintas y con comportamiento clínico benigno o maligno.1 De esa forma, la denominación de cáncer de cabeza y cuello abarca a los tumores malignos que se desarrollan en esta área, región de estructura anatómica compleja, cuyas neoplasias pueden tener comportamientos diferentes.2

Una vez diagnosticado el cáncer, este debe ser tratado inmediatamente. Varias son las modalidades terapéuticas de las neoplasias, entre ellas: la cirugía, la actinoterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia, que pueden emplearse de modo exclusivo, asociado o sucesivo.3,4 Actualmente se cree que la radioterapia (actinoterapia, emanoterapia) es una de las mejores modalidades terapéuticas que la ciencia posee para combatir las neoplasias y prolongar la sobrevivencia de personas portadoras de lesiones malignas localizadas.3,5

Los tumores iniciales son curables por cirugía o radioterapia, la elección del tratamiento se realiza con el objetivo de lograr un mejor resultado cosmético y funcional.1 En el caso de tumores avanzados, cualquiera de las modalidades aisladas ofrece bajas tasas de control local, y puede considerarse la combinación de las 2 terapias.6

La prótesis buco-maxilofacial, además de la finalidad de reparación aloplástica de deformidades faciales, proporciona de modo eficiente una inestimable colaboración a la actinoterapia, y en particular a aquella destinada a la eliminación de los tumores de cabeza y cuello. 3 Para eso, se confeccionan aparatos y dispositivos denominados de prótesis radíferas, que son elaboradas a partir de una impresión de la región afectada del paciente; son, por lo tanto, individuales, y permiten una aplicación más eficiente que la actinoterapia externa en las modalidades por aparatos o por contacto-terapia (braquirradioterapia).3,7-10 Así las prótesis radíferas son aparatos o dispositivos auxiliares de la actinoterapia destinados a portar elementos radioactivos, localizar el eje de emisión siempre en la misma posición, alejando y protegiendo las estructuras sanas de la emisión.

Basados en esas consideraciones, el objetivo de este trabajo es hacer una revisión de literatura sobre la utilización de prótesis radíferas en el tratamiento de neoplasias de cabeza y cuello.

Discusión

El cáncer oral representa aproximadamente en el 3 % de los cánceres en Estados Unidos, pero es el sexto más común en hombres y el décimo segundo más común en mujeres. En la populación adulta blanca de Estados Unidos, el carcinoma oral es una de las 25 lesiones mucosas orales más frecuentemente detectadas, y aproximadamente 21 000 nuevos casos se diagnostican anualmente.4 Según Million y Cassini,11 aproximadamente el 95 % de los casos de neoplasias de la cavidad oral aparecen después de los 40 años de edad, con predominio en hombres, y se asocian al uso de cualquier tipo de cigarro (hábito elitista) y mala higiene dental.

El tratamiento de los carcinomas de cabeza y cuello es guiado por el estadio clínico de la enfermedad, y puede consistir en cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia.3,4 La oncocirugía es un procedimiento mutilante, pues se realiza la exéresis del tumor y de la región linfática correspondiente con un margen de seguridad. La radioterapia, conocida también por actinoterapia o emanoterapia, es considerada una de las mejores modalidades terapéuticas, por ser un tratamiento no mutilante. La quimioterapia y la inmunoterapia normalmente son utilizadas como tratamiento coadyuvante, o apenas como método paliativo.3,4

La utilización de la radioterapia en el tratamiento de cáncer data del comienzo del siglo XX.12 La aplicación de esas radiaciones ionizantes como medio terapéutico pueden ser internas, por inclusiones locales en el área circundante a la neoplasia, directamente en el tumor, o externas, a través de aparatos o por contacto directo.3

La actinoterapia interna es una modalidad terapéutica bastante eficiente, que ofrece ventajas tales como la proximidad del tumor y la localización directa. Este método consiste en introducir agujas, pequeñas esferas, tubos cortos de pequeño diámetro, o hilos en el tejido alrededor del tumor o en el interior de este. Para ese fin pueden utilizarse: radio, cesio, cobalto, oro o iridio.13

La terapéutica por actinoterapia externa se basa en la transmisión de las radiaciones ionizantes por contactoterapia o por aplicación directa de aparatos. La radioterapia por contacto, también conocida por braquirradioterapia o curieterapia de superficie, se hacía por contacto directo de placas de radio sobre la masa tumoral. Antiguamente, esas placas, por ser termoplásticas, causaban úlceras y dolores en el paciente. Con el pasar del tiempo, fue posible la confección de prótesis radíferas, que pueden estas ser externas o endocavitarias, conforme a su localización.13

Según Ranh y Boucher,7 la primera prótesis radífera de que se tuvo noticia fue confeccionada en 1992 por Boucher, en caucho vulcanizado con 2 cm de grosor, manteniendo en posición los tubos de radio. Con la llegada de las resinas acrílicas, esas piezas pasaron a ser confeccionadas con mayor facilidad, rapidez, higiene y adaptación.3

Las prótesis radíferas o aparatos porta radium, es un medio de tratamiento para pacientes portadores de tumores malignos. Estas prótesis se destinan a braquirradioterapia o actinoterapia externa por contacto. Este tipo de tratamiento permite que altas dosis de radiación sean rápidamente liberadas en las áreas próximas al tumor, de ese modo la radiación queda limitada a la región, no afectando órganos distantes, evitando que tejidos sanos sean dañados o destruidos por las emisiones.14

Según algunos autores,15,16 la braquirradioterapia ofrece niveles de control local para lesiones T1 y T2 iniciales en el orden del 85 al 95 %. Sin embargo, para tumores T2 de mayores dimensiones y algunos T3, la braquirradioterapia asociada con radioterapia externa, posibilitó un control local del 80 al 85 %.15 En lesiones mayores (T3 y T4), la utilización de la actinoterapia por contacto aislado ofreció menores tasas de éxito, cuando se comparó con la asociación de los tratamientos quirúrgicos y radioterapéuticos.16

Ioune y colaboradores,17 realizaron estudios comparativos de alta y baja dosis de radiación en el tratamiento de tumores de lengua, donde observaron mayores tasas de éxito cuando se emplearon altas dosis de radiación ionizante. Resultados similares fueron encontrados por Donath y colaboradores,18 cuando emplearon la braquirradioterapia en altas dosis de radiación, obteniendo el 91 % de control local en 3 años.

Según su finalidad, las prótesis radíferas pueden ser clasificadas en: portadoras, localizadoras, apartadoras y protectoras. Las prótesis radíferas portadoras, también denominadas de aparatos porta radium, contienen en su interior o mantienen en posición elementos radiactivos direccionados hacia el tumor. A partir de la impresión de la región, estas prótesis son confeccionadas generalmente en resina acrílica. Ese tipo de aparato se basa en el principio de la contacto-terapia, donde después del grampeamiento del tumor, se utiliza un simulador para direccionar los túneles de la prótesis que contienen los elementos radioactivos, bastones de cesio e hilos de iridio.3 Esos aparatos pueden ser externos, que se destinan a las neoplasias localizadas en la cara, 19 endocavitarios, que ocupan una cavidad, o bucales que se localizan en la maxila o mandíbula.13 Estas prótesis son mantenidas por tirantes elásticos (externas) y/o en asociación con dispositivos que obligan al paciente a quedarse con la boca cerrada. Esos aparatos permanecen en su sitio por tiempo continuo o intermitente, conforme la cantidad de contgrays necesarios para el tratamiento, cantidad que es estipulada por el físico y el radioterapeuta.3

Las prótesis radíferas se conectan con el colimador del aparato de ortovoltajes, para que la radiación sea dirigida siempre a el mismo lugar en las sucesivas irradiaciones.8 Con eso, es posible acompañar los movimientos del paciente para que no ocurra dispersión de la radiación, sin variación del posicionamiento del eje del aparato. Estas prótesis pueden ser externas, confeccionadas en acrílico o polietileno, o bucales, realizadas con resina acrílica térmicamente polimerizable, y se mantienen en posición por retención dental u otros recursos de la prótesis buco maxilofacial.3 Otro tipo de prótesis localizadora es la máscara para inmovilización del paciente en casos de masas tumorales extensas, que son confeccionadas en policlorato de vinilo o acrílico. El uso de estas prótesis localizadoras no es limitado a la cavidad oral, pueden utilizarse en casos de irradiación externa, por ejemplo, para tratamiento de cáncer de párpado. En ese caso, es reconocido el efecto protector, por prevenir complicaciones como cataratas y ceguera.14

Las prótesis radíferas apartadoras tienen el objetivo de alejar, a través de la abertura bucal o por medio del posicionamiento de la lengua o de las mejillas, las estructuras sanas como dientes y tejidos adyacentes al eje de emisión. Se confeccionan en resina acrílica termopolimerizable. En el caso de desdentados, son prótesis semejantes a las goteras de Gunning modificadas, utilizadas como contención de las fracturas maxilofaciales en dentados.3 Según Taniguchi,14 se mantienen aproximadamente a 10 mm de distancia de la fuente radiactiva, y es posible atenuar cerca del 50 % de la dosis absorbida por el tejido sano.

Las prótesis protectoras son dispositivos que contienen sustancias aislantes a la irradiación, como lámina de plomo, visualizan la protección de los tejidos circundantes al tumor, así como las apartadoras, pueden ser externas o bucales, y se diferencian de las apartadoras en que no utilizan el principio de la distancia de la fuente productora de radiación. Las prótesis radíferas además de tener una función de desempeño básico específico, pueden ser empleadas para funciones combinadas, como por ejemplo, protectoras y apartadoras o localizadoras y protectoras.13

Además de desempeñar esas funciones, las prótesis radíferas deben presentar algunos requisitos: estabilidad, confort, rapidez de confección, peso, visualización, de fácil limpieza y colocación. Desde la impresión hasta el final de su confección, los recursos retentivos anatómicos deben ser aprovechados para una buena inmovilización de la pieza en uso.14 Cualquier movimiento desviará la posición ideal de la fuente radiactiva, pudiendo tornarla iatrogénica. Recursos como cintas adhesivas, vendajes o aún el uso de hilos ligados a la prótesis, son recomendables para mayor seguridad y protección de la terapia del paciente.

Los materiales utilizados para confección de prótesis radíferas varían desde rígidos a flexibles, de forma que proporcionan mayor comodidad al paciente cuando las usa. En las radíferas, cuyo uso es temporal, la superficie de contacto con el área tumoral puede ser construida en silicona revestida por resina acrílica. Se deben realizar ajustes, para proveer una mejor adaptación de la prótesis a los tejidos. Otro factor a considerar es el tiempo para su confección, el cual debe ser el menor posible, considerando que la mayoría de estas prótesis son auxiliares terapéuticos, y seria perjudicial retardar el tratamiento debido a su construcción. El peso de la prótesis debe ser también el mínimo posible, que irrite lo menos posible a los tejidos y aumente la tolerancia por el paciente.

El aparato debe permitir una buena visualización para que su posición sea verificada. El empleo de materiales transparentes, como acrílico incoloro o algunos de PVCs son de gran valor. La visión indirecta a través de espejos, endoscopio o radiografías son otros recursos viables.

La pieza protética debe ser de fácil limpieza, para lo cual se deben emplear materiales poco porosos, de superficie lisa, para posibilitar su higienización con agua, jabón y cepillos. La colocación y remoción de estas prótesis debe ser lo más sencillo posible para que sean realizados hasta por el mismo paciente. Es necesario que el paciente se familiarice con la prótesis, aprendiendo a colocarla y removerla, siempre que sea necesario a este su manipulación.

La radioterapia de cabeza y cuello ofrece resultados satisfactorios, sin embargo, los efectos de las radiaciones en los dientes, la mucosa y estructuras contiguas pueden ser bastante drásticos. Los efectos colaterales están relacionados con la absorción tisular, la región irradiada, la intensidad, el tiempo de exposición y la respuesta biológica de cada individuo.2,20,21 Reacciones agudas ocurren más tardíamente, comparada con la radiación externa.19

Se desprende que aunque el tratamiento radioterapéutico para neoplasias de la región de cabeza y cuello tenga como finalidad la destrucción de células neoplásicas malignas, también causa daños a la población de células normales, provoca efectos colaterales y complicaciones variadas que afectan la cavidad oral durante y después del tratamiento.22,23 Según Labbate y colaboradores,24 la mucositis es la reacción más común y precoz del tratamiento radioterápico, se desarrolla con dosis superiores a 3 000cGy. Las manifestaciones clínicas relacionadas a la mucositis implican ardor, sensibilidad dolorosa en la alimentación y hasta formación de lesiones ulcerativas severas.5

También se observan alteraciones en las glándulas salivares. Las glándulas afectadas por la emisión se tornan entumecidas, edematosas y dolorosas, lo cual lleva a la hiposalivación que agrava mucho la mucositis ya instalada; modificaciones en la viscosidad, acidez y flujo salival, facilitan la aparición de infecciones oportunistas.5,22,25

Cambios en la dieta, la pérdida de la capacidad tampón de la saliva, la dificultad de higienización y alteraciones en la microflora bucal de los individuos sometidos a la radioterapia en la región de cabeza y cuello, lleva al desarrollo de caries por radiación y/o enfermedad periodontal, que predispone a la osteorradionecrosis, lo que se considera el efecto más drástico de la radioterapia.25,26 Efectos como la pérdida del paladar, edemas de lengua, mucosas y trismos, pueden afectar al paciente que está bajo tratamiento emanoterapéutico.

Como consecuencia de estos efectos colaterales de interés odontológico, resalta la importancia del cirujano dentista para la realización de procedimientos odontológicos que puedan aplicarse en todas las fases del tratamiento radioterapéutico. Durante la fase pre-emanoterápico se realizan las extracciones necesarias, endodoncias que no presentan reacciones apicales, periodoncia y restauraciones. También están indicadas aplicaciones diarias de fluoruro de sodio para reducir la incidencia de caries de radiación.3,7,10,13

En la fase trans-emanoterápica, la principal función del cirujano dentista es auxiliar al radioterapeuta a prescribir medicamentos para minimizar los efectos inmediatos del tratamiento radioterapéutico. El paciente debe continuar con aplicaciones de flúor, utilizar crema dental sin alcohol, enjuagatorios con solución salina de bicarbonato de sodio o de agua oxigenada, hacer uso de saliva artificial e hidratar la piel con cremas.3,7,10,13

En la fase posemanoterápica es importante establecer un programa de prevención de caries de radiación con orientaciones sobre higienización, uso de flúor al 1 % en cubetas individuales caseras, aplicaciones de fluoruro de sodio en consultorio durante 12 meses después al término de la radioterapia, remoción de cálculos periodontales, tratamiento de caries, así como la realización de exámenes radiográficos constantes.3,7,10,13

Por lo tanto, el diagnóstico y el plan de tratamiento se deben realizar por un equipo especializado: el radioterapeuta conjuntamente con un físico determinan la dosis de destrucción del tumor que deberá ser en niveles tolerables por las estructuras normales, y determinan también la técnica más apropiada para el caso. El cirujano dentista busca mantener los dientes en buenas condiciones, evitar daños causados por la radiación y confecciona las prótesis radíferas para auxiliar en la braquirradioterapia.

La utilización de las prótesis radíferas proporciona un mejor direccionamiento de las emisiones ya sea por elementos radioactivos o radioactivados (braquiterapia), o por radiaciones provenientes de aparatos que produzcan menores daños en los tejidos sanos vecinos y próximos al tumor. El tratamiento emanoterápico debe ser multidisciplinario y le compete al cirujano-dentista especializado junto con el radioterapeuta y el físico la confección de estas prótesis radíferas.

SUMMARY

Radipherous protheses, an alternative for the treatment of head and neck neoplasias.

Radipherpus protheses are a means of treatment for malignant tumor-carrying patients. These protheses are used in cases of brachytherapy or external actinotherapy by contact and allow treating them with high radiation doses that are quickly released from the areas next to tumor, so that the radiations be restricted to the affected region, without the emissions damaging or destroying the soft tissues. Based on these considerations, the present paper was aimed at making literature review on the use of radipherous protheses for the treatment of head and neck neoplasias.

Key words: maxillofacial protheses, brachytherapy, radiotherapy, radiation oncology.

 

Referencias bibliográficas

1. Bansberg SF, Olsen KD, Gaffey TA. High grade carcinoma of the oral cavity. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100(1):41-8.

2. Lima AAS, Fiqueiredo MAZ, Loureito MS, Duarte R. Radioterapia de neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço – o que o cirurgião dentista precisa saber. Rev Odonto Ciênc 2001;16(33):156-65.

3. Rezende JRV. Fundamentos da prótese buco-maxilo-facial. São Paulo: Sarvier; 1997.

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & maxillofacial pathology. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

5. Matos IS, Silva IL, Agra CM, Souza MM. Avaliação do fluxo salivar em pacientes submetidos a radioterapia de cabeça e pescoço. Rev Fac Odontol Univ Fed Bahia 1994/1995;(14/15):6-10. 

6. Lapeyre M, Peiffert D, Mallissard L, Hoffstetter S, Pernot M. An original technique of brachytherapy in the treatment of epidermoid carcinomas of the bucal mucosa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33(2):447-54 .

7. Rahn AO, Boucher LJ. Maxillofacial prosthetics: principles and concepts. Philadelphia: W.B. Saunders; 1970.

8. Fine L, Robinson JE, Sharett T, Cap BF. Fabrication of a prosthesis for guiding and fixing radioactive sources in treatment of cancer of the floor of the mouth. J Prosthet Dent 1973; 30(3):349-53.

9. Mahanna GK, Ivanhoe JR, Attanasio RA. Cone positioning device for oral radiation therapy. J Prosthet Dent 1994;71(6):600-2.

10. Dib LL, Gonçalves RRC, Kowalski LP, Salvajoli JV. Abordagem multidisciplinar das complicações orais da radioterapia. Rev Assoc Paul Cir Dent 2000;54(5):391-6. 

11. Million RR, Cassini NJ, eds. Management of head and neck cancer: A multidisciplinary approach. Philadelphia: Lippincott; 1984. 

12. Strebel K. Vorschläge zur radiumtherapie. Dtsch Med Zeit 1903;24:1145-6. Apud. Fine L, Robinson JE, Sharett T, Cap BF. Fabrication of a prosthesis for guiding and fixing radioactive sources in treatment of cancer of the floor of the mouth. J Prosthet Dent 1973;30(3):349-53.

13. Brandão LG, Ferraz AR. Cirurgia de cabeça e pescoço: princípios técnicos e terapêuticos. São Paulo: Roca; 1989.

14. Taniguchi H. Radiotherapy prostheses. J Med Dent Sci 2000;47(1):12-26.

15. Decroix Y, Ghossein NA. Experience of the Curie Institute in treatment of cancer of the mobile tongue: I Treatment policies and result. Cancer 1981;47(3):496-502.

16. Levendag PC, Jancen PP. Fractionated high dose rate brachytherapy in cancer of the head and neck. En: Anais do 9th International Brachytherapy Conference; 1997; Palm Springs . Palm Springs: Nucletron; 1997. p. 28-31.

17. Ioune T, Ioune T, Teshima T, Murayama S, Nose T, Tanaka E, et al. Late local recurrence after radiotherapy for tongue and early glottic carcinoma. Strahlenther Onkol 1996;172(6):301-5.

18. Donath D, Enepekides D, Black M, Kost K. Post-operative adjuvant HDR brachytherapy in head and neck carcinoma. En: Anais do 9th International Brachytherapy Conference; 1997; Palm Springs. Palm Springs: Nucletron; 1997. p. 25-6.

19. Silva FC, Rosa LP, Koga-Ito CY. Proteção alternativa aos efeitos da radioterapia em região de cabeça e pescoço. Rev Odonto Ciênc 2004;19(46):327-31.

20. Boraks S, Chilvarquer I, Panella J. Radiomucosite: contribuição ao estudo dos efeitos das radiações ionizantes na mucosa bucal normal de pacientes portadores de carcinoma espinocelular submetidos a tratamento radioterápico. Rev Odontol UNICID 2000;12(2): 149-61.

21. Garone Netto N, Biagioni MA. A radioterapia e a cárie. Rev Fac Odontol FZL 1990;2(1):51-8.

22. Spolidorio DMP, Spolidorio LC, Barbeiro RH, Hofling JF, Bernardo WLC, Pavan S. Avaliaçäo quantitativa de Streptococcus do grupo mutans e Candida sp e fatores salivares na cavidade bucal de pacientes submetidos à radioterapia. Pesqui Odontol Bras 2001;15(4):354-8.

23. Almeida D, Seixas MEA, Miranda VLT, Pinto LP, Souza LB. Presença da cárie de radiação. RGO 1993;41(3):146-8.

24. Labbate R, Lehn CN, Denardim OVP. Effects of chlorhexidine mouthwash on radiation induced mucosistis in head and neck cancer. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(3):349-54.

25. Bonan PRFB, Pires FR, Lopes MA, Di Hipolito Júnior O. Evaluation of salivary flow in patients during head and neck radiotherapy. Pesqui Odontol Bras 2003;17(2):156-60. 26. Wescott WB, Starcke EN, Shannon IL. Chemical protection against postirradiation dental caries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975;40(6):709-19.

Recibido: 4 de enero de 2006. Aprobado: 12 de abril de 2006.
Dr. Marcelo Coelho Goiato. Facultad de Odontología de Araçatuba-UNESP. Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis. Calle José Bonifacio, 1193 CEP: 16015-050. Telf: (55) 18-36363245. e-mail: [e-mail]

1Doctor de la Disciplina de Prótesis Total. Profesor Asistente.
2Interno del Centro de Oncología Bucal.