Hospital Clinicoquirúrgico Docente ¨Saturnino Lora¨ Santiago de Cuba

Epidemiología del trauma severo con implicación maxilofacial

Dr. José Manuel Díaz Fernández,1 Dr. José Jardón Caballero,2 Dr. Alfredo Fernández Ferrer,3 Dra. Yalissy Quintero Martínez4 y Dra. Milagros Caridad Gross Fernández5

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y trasversal en 546 pacientes víctimas de politraumas severos que fueron atendidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba durante el año 2002. De estos pacientes, 114 presentaron lesiones maxilofaciales, de los cuales 19 fallecieron, tanto en la escena del accidente, en tránsito hacia el hospital, como en la propia institución; 95 pacientes con lesiones maxilofaciales sobrevivieron. Se corroboró que la severidad de estas lesiones no guarda relación con la severidad integral de las lesiones sostenidas según los resultados del AIS e ISS, respectivamente. La causa de este tipo de lesiones es multifactorial, con predominio de los accidentes automovilísticos y de motores. Las fracturas de mandíbula, cigomáticas y nasoetmoidales resultaron los patrones de lesiones esqueléticas de mayor incidencia. Los procedimientos ortopédicos y quirúrgicos predominaron según ese orden. Se constataron 245 lesiones asociadas y 29 omitidas en estos pacientes durante el examen inicial. Nuestros hallazgos enfatizan la necesidad de la participación activa y precoz de los cirujanos maxilofaciales con experiencia en la atención de estos pacientes, en estrecha asociación de trabajo con cirujanos generales, neurocirujanos y ortopédicos, para la atención integral y óptima de estos lesionados.

Palabras clave: politrauma severo/ Abbreviate Injury Scale (AIS). /Injury Severity Store (ISS), patrones de lesiones esqueléticas, lesiones omitidas /lesiones asociadas.

Existe en la actualidad un reconocimiento incrementado de que los pacientes que han sostenido traumas severos de carácter multisistémico se benefician con la atención multidisciplinaria precoz dentro de una unidad especializada para trauma.1-3

Las lesiones maxilofaciales ocurren en una proporción significativa de pacientes que han recibido trauma múltiple.2-4

La evaluación precisa y rápida en la atención desde la escena del accidente hasta la solución terapéutica intrahospitalaria, es de esencial importancia en la evolución y recuperación de los lesionados.3

El tratamiento precoz y óptimo en la primera hora de ocurrido el accidente, es la hora de oro del politraumatizado.4

Se ha enfatizado en la importancia de la participación del cirujano maxilofacial en asociación con neurocirujanos, ortopédicos y cirujanos generales para la valoración diagnostico-terapéutica de los politraumatizados, actividad esta que debe realizarse por aquellos profesionales con mayor experiencia y rigor científico en busca de brindar una atención de excelencia.5

Por tales razones, nos propusimos identificar los mecanismos y patrones de lesiones maxilofaciales presentes en los pacientes con graves politraumatismos, determinar la gravedad de las lesiones maxilofaciales según el comportamiento del AIS (del inglés abbreviated injury scale ) e ISS (del inglés injury severity store ), así como precisar las lesiones asociadas y omitidas encontradas en estos lesionados.

MÉTODOS

Se realizó una investigación prospectiva, transversal, de tipo observacional, sobre la base de 546 pacientes víctimas de lesiones por politraumas severos admitidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, durante el período comprendido entre el 1ro. de enero y el 31 de diciembre del 2002.

Del total de pacientes recepcionados, 114 presentaron lesiones maxilofaciales, de los cuales 12 fallecieron en la escena del accidente o en tránsito hacia el hospital y 7 fallecieron en el hospital. Sobrevivieron 95 pacientes con lesiones maxilofaciales.

Los criterios de inclusión de los pacientes para el estudio fueron los siguientes:

Todos los sobrevivientes de trauma con un ISS sobre15.

La información fue documentada prospectivamente mediante el llenado por alguno de los autores de la planilla-encuesta confeccionada al efecto, utilizando como fuente al personal paramédico, médicos ambulancieros, agentes de seguridad, familiares u otro personal, desde el momento de la recepción del paciente sobreviviente o fallecido.

Los datos recogidos incluyeron aspecto de identidad personal, de la escena del accidente, mecanismo de lesión, tipos de lesión maxilofacial, lesiones asociadas y omitidas durante el examen inicial, modalidades de tratamiento, etc. Estos datos fueron adquiridos mediante entrevistas y/o tomadas de las historias clínicas de los pacientes.

Dos parámetros recogidos internacionalmente se utilizaron para registrar las lesiones, como se describe a continuación:

I. AIS.6

Las lesiones maxilofaciales fueron registradas usando la AIS. A cada lesión le es asignado un código de 6 dígitos, basado en el sitio anatómico, naturaleza y severidad de lesión. Los 6 dígitos (regristo AIS) describen la severidad de la lesión desde 1: leve, 2: moderada, 3: severa /que no amenaza la vida, 4: severa /que amenaza la vida, 5: crítica /sobreviva incierta . En cuanto al código AIS-6, referido a muerte inmediata / máxima lesión (información de resultados), se le asigna la puntuación máxima del sistema AIS / ISS de 75 puntos, y debe ser el único cómputo que se ejecute para pacientes así lesionados, ya que son lesiones específicas que invariablemente resultan en muerte, por ejemplo: decapitación.

II. ISS.

La severidad de las lesiones múltiples ha sido cuantificada usando el ISS, que es la suma de los cuadrados de la AIS de 3 regiones más severamente lesionadas, un órgano de cada región del cuerpo de las 7 consideradas en la AIS rango de 3-75 puntos.

Regiones considerados por la AIS y un ejemplo de la ISS:

Regiones atómicas	Injuria o lesión	AIS	X2
Tegumentos	No lesión	0	0
Cabeza y cara	Fractura cigomática tetrapoidea compleja	3	9
Cuello	No trauma	0	0
Tórax	Pared costal perforada	2	4
Abdomen y contenido pélvico	Contusión hepática menor Ruptura esplénica compleja	2 5	4 25
Columna vertebral	No lesión	0	0
Extremidades y anillo pelviano	Fractura de húmero abierta	4	16

         ISS = 50 puntos.

La información fue procesada de forma computadorizada, lo que permitió elaborar tablas de contingencia estadística de una y 2 entradas.

En el análisis de la información se utilizó la media aritmética y el porcentaje como medida de resumen.

RESULTADOS

De los 546 pacientes clasificados como politraumatizados en el Departamento de Emergencia durante el año 2002, 114 de ellos (20,6 %) presentaron lesiones en el componente maxilo facial. De este último total, 12 murieron (10,5 %) en la escena del accidente o en tránsito hacia el hospital. Otros 7 pacientes (6,2 %) fallecieron en el hospital.

De esto se desprende que 19 pacientes (16,7 %) de los 114 con lesiones maxilofaciales murieron, sobreviviendo al trauma multisistémico 95 de ellos (83,3 %).

Los sobrevivientes fueron institucionalizados en diferentes servicios quirúrgicos de acuerdo con las prioridades de sus lesiones. El rango de edades de estos pacientes fluctúo entre los 15 y 67 años de edad, con promedio de 31,4 años. La proporción entre varones y hembras resulto ser de 4:1.

En la tabla 1 se observa que el principal mecanismo de lesión resultan los accidentes en vehículo con motor, para el 63,1 %, seguido por los asaltos y las caídas, con el 10,5 y 9,5 %, respectivamente. Otro mecanismo importante fue el accidente en ciclos, los cuales se produjeron por enganche de los ciclistas en los vehículos de motores.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según mecanismo de lesión

Mecanismo de lesión	No. de pacientes	%
Accidentes por vehículos de motor	50	63,1
Asaltos	10	10,5
Caídas	9	9,5
Accidentes de bicicletas	7	8,4
Accidentes pedestres	5	5,3
Accidentes industriales	4	4,2
Total	95	100

La tabla 2 muestra la distribución de las lesiones maxilofaciales tiendo en cuenta el AIS. En 64 pacientes hubo afectación de los tejidos blandos buco faciales (67,4 %). En 76 pacientes se vio afectado el esqueleto facial (80,0 %). Desde el punto de vista integral de las lesiones y teniendo en cuenta la severidad que mide el AIS, estas se clasifican en: leves (AIS-1) con 24 pacientes; moderadas (AIS-2) con 36 pacientes; severa /que no amenaza la vida (AIS-3) con 21 y severa /que amenaza la vida (AIS-4) con 14. O sea, que el 85,3 % de las lesiones maxilofaciales están dentro de las categorías entre leves y severas sin peligro para la vida. Solo el 14,7 % de estas lesiones se clasificaron como severas / con peligro para la vida, según parámetros de la AIS.

Tabla 2. Distribución de pacientes con lesiones maxilofaciales según el AIS

AIS	Tipo de lesión maxilo facial	No. de pacientes	%
Leve ó 1	•  Abrasiones, laceraciones, contusiones y hematomas •  Contusiones dentarias •  Fractura faciales si desplazamiento	24	25,3
Moderada ó 2	•  Avulsiones tejido blando faciales y/o bucales involucrando un segmento    de menos de 15 cm 2 •  Fracturas faciales con desplazamiento moderado (mandibular, nasal,  cigomático, etc.)	36	37,9
Severa/ sin peligro para la vida ó 3	•  Heridas avulsivas involucrando un segmento de tejido blando facial y/o  bucal mayor de 15 cm2 •  Heridas con laceración de ramas del facial y/o conductos excretores de  la glándula parótida •  Fractura de cóndilo luxada con interferencia funcional de la mandíbula •  Fracturas faciales con desplazamientos espaciales importantes, acompañada de conminución importante	21	22,1
Severa/ con peligro para la vida ó 4	•  Fracturas pan faciales conminutas con compromiso respiratorio •  Fracturas Lefort II, III con compromiso respiratorio •  Fracturas de sínfisis mandibular conminuta con compromiso respiratorio •  Fractura de cóndilo con luxación de la fosa craneal media	14	14,7

          AIS: escala de injuria abreviada.

Se aprecia en la tabla 3 que la severidad de las lesiones no guarda relación con la severidad integral de las lesiones recibidas por los pacientes en estudio, o sea, cuando consideramos las lesiones multisistémicas de los 95 pacientes con lesiones maxilofaciales según el ISS, el 100 % de estos lesionados presentaron un ISS promedio superior a los 21 puntos, cifra superior a los 15 puntos tomados como referencia para considerar como severa una lesión, mientras que de los 95 pacientes, 81 presentaron lesiones maxilofaciales clasificadas según AIS entre leves y severas /sin peligro para la vida. Solo el 14,7 % de las lesiones eran severas/con amenaza para la vida, lo cual demuestra la falta de correspondencia entre la severidad de las lesiones maxilofaciales aisladas y la severidad integral de las lesiones de los pacientes con lesiones multisistémicas. Los pacientes atendidos con un ISS promedio de 41,6, resultaron los que presentaron un AIS=4 puntos.

Tabla 3. Severidad de las lesiones  

AIS de las lesiones maxilofaciales	No. de pacientes	ISS promedio
1 ó leve	24	21,0
2 ó moderada	36	30,2
3 ó severa/ sin amenaza para la vida	21	35,8
4 ó severa con amenaza para la vida	14	41,6
5 ó crítica/ supervivencia incierta	-	-

         ISS: Injury severity score ( score de severidad de la injuria).

La tabla 4 refiere los principales patrones de lesiones esqueléticas maxilofaciles, donde se destacan las fracturas de mandíbula (26,2 %), las fracturas cigomático-orbitarias (22,4 %) y las nasoetmoidales (17,2 %). También las fracturas tipo Lefort y las múltiples alcanzaron un porcentaje importante.

Tabla 4. Distribución de las lesiones maxilofaciales según tratamiento implantado

Lesiones maxilofaciales	Tratamiento implantado				Total
	Quirúrgico		Ortopédico
	No.	%	No.	%	No.	%
Fractura de mandíbula	6	10,0	14	82,3	20	26,2
Fracturas cigomáticas	17	28,0	-	-	17	22,4
Fracturas nasoetmoidales	10	17,0	3	17,7	13	17,2
Fracturas Lefort	12	20,3	-	-	12	15,8
Fracturas múltiples	11	19,7	-	-	11	14,4
Fracturas pan faciales	3	5,0	-	-	3	4,4
Total	59	76,4	17	23,6	76	100

Las lesiones óseas maxilofaciales asociadas o las multisistémicas, son tributarias de procederes quirúrgicos en el 76,4 % del total, pues solamente en el 23,6 % de dichas lesiones fue posible implementar un proceder de tipo ortopédico, que fue aplicado casi en su totalidad a las fracturas de mandíbula.

Se observa en la tabla 5, el diagnóstico de 245 lesiones asociadas con el trauma maxilofacial, de los cuales, el 31,0 % se localizaron en la región craneal, seguidas por aquellas ubicadas en las extremidades, con el 28,5 % y las del tórax con el 20,4 %. En relación con las lesiones omitidas durante el examen inicial, estas resultaron ser 29 en total en 13 pacientes, destacándose en lo particular aquellas ocurridas en la cabeza, con 9 (31,5 %), de tórax con 8 (27,5 %) y las localizadas en las extremidades, con 6 para el 20,0 %. Es de destacar que 5 de estas lesiones omitidas, eran clasificadas como graves con peligro para la vida de los pacientes, de no haberse diagnosticado durante el segundo examen realizado.

Tabla 5. Distribución de las lesiones asociadas y omitidas por regiones anatómicas

Región anatómica	Lesiones asociadas		Lesiones omitidas
	No.	%	No.	%
Cabeza	76	31,0	9	31,5
Extremidades	70	28,5	6	20,0
Tórax	50	20,4	8	27,5
Abdomen	35	14,6	3	10,5
Columna vertebral	14	5,5	3	10,5
Total	245	100	29	100

DISCUSIÓN

Este estudio evalúa la incidencia de lesiones maxilofaciales en pacientes lesionados severamente. Una importante proporción de las víctimas con trauma multisistémico presentaron lesiones del complejo bucofacial. De los 546 pacientes con trauma severos recepcionados en el Departamento de Emergencia, 114, (20,6 %) presentaron lesiones maxilofaciales.

Los patrones de lesiones fueron diversos, tanto para los que afectaron el esqueleto, como los tejidos blandos, aunque la mayor parte de estas afectaron a la región anatómica del tercio medio de la cara, con destaque particular para las fractura de mandíbula, cigomáticas, nasoetmoidales y de tipo Lefort, en el caso de afectación esquelética; mientras las contusiones abrasiones y las laceraciones con pérdida o no de tejidos, caracterizaron a las partes blandas. Estos hallazgos han sido también reportados por otros investigadores.4-7,8

De todo esto se desprende claramente que los cirujanos maxilofaciales resultan un componente esencial en la planificación para la atención integral del politraumatizado en una unidad para trauma, en virtud de la importante participación de pacientes que presentan lesiones maxilofaciales. Por lo tanto, una participación temprana de los cirujanos maxilofaciales en la atención de este tipo de lesionado es vital para el diagnóstico y tratamiento óptimo de dichos pacientes. Este estudio apoya el acceso del maxilofacial a lo que se conoce mundialmente como “ventana de oportunidad”, para que las lesiones faciales puedan ser tratadas en unión con las neuroquirúrgicas, ortopédicas y de cirugía, como lo demuestra la elevada incidencia de lesiones asociadas con estas especialidades.

Por tales razones, resulta fundamental que los cirujanos maxilofaciales con experiencia y calificación en este tipo de lesionados, estén disponibles con inmediatez en la escena de atención al politraumatizado, con la perspectiva de prevenir la omisión de lesiones importantes a nivel de la cabeza, extremidades y tórax, incluso algunas de ellas con peligro para la vida, para de esta forma, brindar una calificada atención en combinación con el resto de las especialidades quirúrgicas que se involucran en estos casos.

De esta forma, todo el staff envuelto en el manejo del paciente politraumatizado deberá alcanzar tanto los sólidos conocimientos como la experiencia necesarias en el sistema lógico de tratamiento, como lo requiere el llamado sistema de apoyo vital de avanzada al trauma multisistémico.3

SUMMARY

Epidemiology of the severe trauma with maxillofacial implication

A prospective and cross-sectional study was conducted in 546 patients victims of severe polytraumas that were seen at the Emergency Department of “Saturnino Lora” Provincial Teaching Hospital, in Santiago de Cuba in 2002. Of these patients, 114 presented maxillofacial injuries, and 19 of them died in the accident scene, on the way to hospital and in the own insitution. 95 patients with maxillofacial injuries survived. It was confirmed that the severity of these injuries has nothing to do with the comprehensive severity of the sustained injuries, according to the results of the AIS and the ISS, respectively. The cause of this type of injuries is multifactorial, with a predominance of car and motorcycle accidents. The mandible, zygomatic and nasoethmoidal fractures were the skeletal injury patterns with the highest incidence. The orthopedic and surgical procedures prevailed in that order. 245 associated injuries and 29 omitted in these patients during the initial examination were confirmed. Our findings emphasized the need of the active and early participation of the maxillofacial surgeons with experience in the attention of these patients, and in a close working association with general surgeons, neurosurgeons and orthopedists to attain the comprehensive and optimal care of the injured.

Key words: Severe polytrauma/Abbreviate Injury Scale (AIS)/Injury Severity Store (ISS), skeletal injury patterns, omitted injuries /associated injuries.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anderson I D, Woodford, De Combal T, Irving MA. Retrospective study of 1000 death from injury in ENGLAND and Wales. BMJ 2003;31 1:1305-8.

2. Rodríguez Ruiz JA. Urgencias en cirugía oral y maxilo facial. Cadiz: Universidad Servicio de Publicaciones; Madrid: Strate Medical; 2003. p. 19-23.

3. Hopkins Tanne J. Treating trauma in the UK. Br Med Jl 2002;315:67-91.

4. Hayter GP, Ward AJ, Smith KI. Maxilo facial trauma in severity injured patients. Br J Oral Maxilofac Surg 2001;39:370-3.

5. Redmond D, Johnstone S, Maryosh G, Templeton IA. Trauma Centre in the U K. Am R Coll Surg Engel 2003:85:317-24.

6. American Association for automotive medicine (1985).The Abbreviated Injury Scale. Arlington Heights, I L. Chicago.

7. Baker SP, U'Nell B, Lougw B. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injury and evaluating emergency care. J Trauma 1974;114:187-96.

8. Smith EI, Ward AI. Trauma scoring method. Br J. Hosp Med 1990;44:114-8.

Recibido: 31 de marzo del 2006. Aprobado: 3 de mayo del 2006.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba.  

1Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico Docente ¨Saturnino Lora ¨, Santiago de Cuba.
2Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Docente ¨Saturnino Lora ¨, Santiago de Cuba.
3Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Instructor. Hospital Clinicoquirúrgico ¨Agustino Neto¨, Guantánamo.
4Residente de 3er . año de Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Docente ¨Saturnino Lora ¨, Santiago de Cuba.
5Especialista de II Grado en Farmacología. Profesor Asistente. MSc. Medicina Tradicional y Natural. I.S.P.C. Santiago de Cuba.