Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” Santiago de Cuba

Lesiones penetrantes maxilofaciales. Presentación de 4 casos

Dr. José Manuel Díaz Fernández,1 Dr. José Jardón Caballero,2 Dra.Yalissy Quintero Martínez3 y Dra. Liliana Peña Sisto4

RESUMEN

Una historia y examen físico detallado deben ser imperativos en todos los pacientes con sospechas de lesiones penetrantes de la región maxilofacial por parte del cirujano maxilofacial, con participación activa y frecuente de oftalmólogos, otorrinolaringólogos y neurocirujanos, incluso ante lesiones aparentemente triviales. La exploración por radiografías simples, ultrasonidos y especialmente la tomografía axial computadorizada de reconstrucción tridimensional, constituye la mejor vía para detectar lesiones oculares y/ u orbitarias, fracturas del complejo craneofacial, precisar localización, naturaleza y relación del objeto hiriente con órganos y estructuras anatómicas importantes. Se presentan 4 pacientes con este tipo de lesiones proporcionadas por 3 tipos de objetos de naturaleza y características diferentes. Se enfatiza en los aspectos terapéuticos y se ilustra el trabajo con imágenes por rayos X simples y TAC. Se emiten consideraciones a tener presentes en este tipo de lesiones resaltando aquellas con extensión intracraneal.

Palabras clave: lesiones penetrantes maxilofaciales, aspectos terapéuticos.

Las lesiones penetrantes de la región maxilofacial son aquellas en las cuales un objeto penetra los tejidos blandos y/o duros y se mantienen alojados dentro de una o varias estructuras. Este tipo de lesión puede resultar por diferentes formas de traumas.1 Una lesión perforante es aquella en la cual el objeto pasa a través de ambos tejidos, duros y blandos con materia extraña a la entrada y salida de las heridas.2 En las lesiones penetrantes, el objeto parece localizado dentro de los tejidos y la herida puede ser superficial o profunda. Los objetos hirientes son entonces considerados cuerpos extraños.

Los objetos de las lesiones penetrantes que pueden ser retenidos dentro de los tejidos incluyen balas y fragmentos de ellas,3 pedazos de madera y cristal,4 hojas de cuchillos y materiales industriales.5

Las lesiones penetrantes orbitofaciales o paraorbitales constituyen traumas potencialmente amenazantes para la vida. El 12 % de mortalidad fue encontrado en un estudio de 42 pacientes con heridas maxilo-orbitarias con extensión intracraneal registradas durante la Segunda Guerra Mundial.6 Esta mortalidad fue 2 veces superior a todos los otros tipos de lesiones craneales penetrantes. Los pacientes que sufrieron fracturas del techo de la órbita o piso de la fosa craneal anterior requirieron de una prolongada hospitalización, cosa que todos los otros pacientes con lesiones faciales penetrantes no recibieron.7,8

Las lesiones orbitofaciales pueden ser obvias; sin embargo, el diagnóstico, puede tornarse difícil a causa de la intensa inflamación de las estructuras faciales periorbitarias y por la falta de cooperabilidad del paciente ante la historia del trauma.

Este estudio tiene como propósitos:

• Brindar un informe actualizado de la literatura sobre las lesiones penetrantes maxilofaciales con resalte en los aspectos diagnósticos y terapéuticos de aquellas lesiones ubicadas en el tercio medio facial con extensión intracraneal.
• Presentar los casos de 4 pacientes con lesiones penetrantes producidas por objetos hirientes.

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1

Paciente masculino de 18 años de edad, de raza blanca, con antecedentes de buena salud, el cual recibe trauma facial por arma de fuego que le produce lesión en la cara y sangramiento nasal profuso, por lo que se traslada de su área de salud al Cuerpo de Guardia de Maxilofacial del Hospital Provincial, donde se le realizo tratamiento de urgencia y se decidió su ingreso para continuar tratamiento en la sala.

Examen físico:

Cara: edema facial, herida en región nasogeniana derecha de 1cm, epistaxis por ambas fosas nasales y dolor a la palpación.

Boca: sin alteraciones clínicas evidentes, aunque con dificultad para la apertura bucal y dolor.

Resto del examen sin alteraciones.

Estudios complementarios:

Estudio radiológico: vista P-A de mandíbula (fig. 1).

Hemograma al ingreso: HB:12,5g/L; Leuc: 5,4 x 10 9 /L. A las 24 horas: HB:110 g/; Leuc: 10,4 x 10 9 /L (16-11-04).

Fig. 1. Vista posteroanterior de mandíbula: se constata imagen radiopaca de aproximadamente 2 cm de forma ovoidea alojada entre la región retromolar y la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo, compatible con fragmento de proyectil.

Tratamiento de urgencia: sutura y taponamiento nasal anterior y posterior, gotas nasales, termoterapia fría, curas locales diarias.

Traslado al Hospital Militar.

Fecha de ingreso: 15-11-04.

Fecha de egreso: 23-11-04.

Seguimiento : fisioterapia para rehabilitar una constricción de la apertura bucal de 29 mm , la cual se logra ampliar luego de 6 meses de tratamiento hasta 42 mm .

Caso 2

Paciente masculino de 36 años de edad, recluso, con antecedentes de buena salud, el cual es traido al Cuerpo de Guardia de Emergencia (24 de octubre del 1997), por recibir trauma con objeto punzante en tercio medio de la cara durante una reyerta con un compañero de celda. Al recibir este paciente se encuentra en estado comatoso con marcada agitación psicomotora, sin estigma periférico de trauma cráneo-encefálico, con una señal de pequeña herida facial al nivel del párpado inferior izquierdo con escaso sangrado.

Examen físico:

Cara: herida incisa de + 2,5 cm dispuesta transversalmente en la región del párpado inferior izquierdo al nivel del tercio interno del mismo.

Neurológico: escala de coma de Glasgow (r espuesta ocular: 2, respuesta verbal: 2; respuesta motora: 5; total: 9 puntos).

Defecto motor 3/5 lado derecho.

Babinsky derecho.

Estudios complementarios: se realizan Rx de cráneo lateral (fig. 2).

 Fig. 2. Vista lateral de cráneo. Se constata estructura radiopaca de aproximadamente 30 cm de longitud, dispuesta de forma oblicua, de abajo a arriba, de borde filoso, que atraviesa órbita izquierda, piso de fosa craneal anterior, fosa craneal media y termina al nivel del lóbulo parietal derecho. Dicha estructura es compatible con hoja metálica, arma blanca.

Tratamiento: se lleva al paciente al salón de operaciones de extrema urgencia. El proceder operatorio se ejecuta por un equipo multidisciplinario, en el que participan neurocirujanos, oftalmólogos y cirujanos maxilofaciales. Se realizó el retiro de dicho instrumento de filo con extrema sutileza en sentido contrario a la dirección de entrada, toilette, hemostasia y sutura.

Se indica antibiótico, antiinflamatorio, termoterapia fría y curas locales diarias.

Evolución en sala: dicho paciente evoluciona satisfactoriamente sin complicaciones.

Estadía hospitalaria: 27 días.

Secuelas neurooftalmológicas:

• Pérdida de visión del ojo izquierdo.
• Alteraciones conductuales.

Caso 3

Paciente de 29 años de edad, de raza mestiza, procedencia rural, el cual agrede a su esposa con una piedra proporcionándole trauma en región frontal con pérdida temporal de la conciencia; creyendo este haberle provocado la muerte, decide autoagredirse con un arma de fuego manufacturada dentro de la boca.

Examen físico:

Cara: al nivel de la región inframastoidea izquierda, se constata herida avulsiva de + 3 cm de bordes irregulares, combinado con hematoma importante a dicho nivel, que se extiende a región infraparotídea y submaxilar, así como región lateral superior izquierda cervical.

Boca: con dificultad para la apertura, sangrado profuso al nivel de la porción posterior del carrillo izquierdo asociado con heridas de bordes irregulares, una de las cuales expone parte de la rama ascendente mandibular de dicho lado, así como movilidad anormal mandibular y maloclusión dentaria.

Estudios complementarios:

Se realizaron Rx, en la vista postero-anterior de mandíbula (fig. 3).

Fig. 3. En la vista posteroanterior de mandíbula se observan múltiples imágenes radiopacas pequeñas, de forma redondeadas, compatibles con perdigones, dispersos con mayor concentración al nivel de la rama ascendente izquierda. Se constata pérdida de continuidad ósea al nivel subcondilar, compatible con línea de fractura, y pequeños fragmentos óseos dispersos en el área.

Conducta: bajo anestesia general se realiza exploración, toilette, eliminación de algunos fragmentos óseos pequeños, así como perdigones. Se suturan las heridas intra y extrabucal, se colocan botones de fijación dentarios y se realiza fijación intermaxilar elástica. Tratamiento farmacológico con antibióticos, vitaminas, antiinflamatorios no esteroideos, termoterapia fría y curas locales diarias.

Alta: a los 7 días.

Seguimiento por consulta externa: se instruye rehabilitación con la finalidad de alcanzar una pseudoartrosis al nivel de la fractura subcondílea y una adecuada apertura bucal, que se logra luego de 8 meses de fisioterapia, la cual se estabilizó en 40 mm.

Caso 4

Paciente masculino de 22 años de edad, raza mestiza, procedencia rural, con antecedentes de buena salud, el cual estando en su domicilio es agredido por un ciudadano, quien le propició un disparo con un arma de fuego (perdigones), lo cual le provocó pérdida brusca de la visión con abundante pérdida de sangre y dolor, por lo que es llevado al Cuerpo de Guardia del Hospital de San Luis, de donde se remite al Hospital Provincial y se decide su ingreso para terapéutica adecuada.

Examen físico:

Cara: facies característica del proceso traumático facial, edema que ocluye los ojos, múltiples lesiones escoriativas en piel, epistaxis, dolor a la palpación y dificultad para la abertura bucal.

Oftalmológico: hematoma palpebral OD con herida en párpado superior. No se observa cuerpo extraño a simple vista.

Estudios complementarios:

Se realizaron Rx, en la vista Water (fig. 4).

Fig. 4. Vista Water: se observan imágenes pequeñas múltiples, radiopacas, diseminadas en el macizo craneofacial, más agrupados en el tercio medio, compatibles con cuerpos extraños (perdigones). No se observan soluciones de continuidad óseas.

Tratamiento: se realiza toilette, sutura de heridas avulsivas, se ingresa con tratamiento antibióticos y antiinflamatorios esteroideos, termoterapia fría y curas locales.

Estadía: 5 días.

Evolución: satisfactoria.

Seguimiento: debido a una progresiva disminución de la apertura bucal, se instituye fisioterapia rehalibitadora para la constricción de la apertura bucal, la cual se logra en 4 meses estabilizándola en 44mm.

DISCUSIÓN

El manejo de las lesiones penetrantes en la región maxilofacial puede variar, en dependencia de la etiología de la lesión, la naturaleza del cuerpo extraño retenido, el sitio de la lesión y la extensión del daño a los tejidos duros y blandos de la propia región y estructuras vecinas.4 El ojo es particularmente vulnerable a las lesiones penetrantes y cuerpos extraños que pueden alojarse dentro de la órbita, e incluso extenderse mas allá dentro del cráneo. En una revisión de 20 casos, donde los cuerpos extraños fueron alojados en la órbita, la visión del ojo afectado fue perdida en 7 de ellos.6 Los autores enfatizaron que el manejo adecuado de cada caso depende de la cooperación interdisciplinaria.

La remoción de cuerpos extraños no siempre es fácil, sobre todo cuando estos llegan a alojarse profundamente dentro de los tejidos blandos. A menudo son difíciles de localizar, particularmente cuando son pequeños y/o no pueden ser palpados, cuando se localizan en planos profundos como en el caso de 3 de nuestros pacientes, cuyos objetos hirientes fueron perdigones y fragmentos de bala. Las técnicas que empleamos en la localización de los objetos hirientes, incluyeron radiografías en planos diferentes, TAC e investigaciones por ultrasonidos, estas últimas fundamentalmente en órbitas. Otros autores han utilizado también las angiografías.5 Además el TAC es muy útil en la localización de cuerpos extraños de baja densidad dentro de los tejidos blandos y duros.7 La rutina para la remoción de un cuerpo extraño es usualmente a través de la entrada de la herida y el trayecto creado por el objeto, y puede ser necesaria la ampliación de la incisión causada por el objeto hiriente para facilitar la exploración adecuada del trayecto y recuperación del objeto con un hemostato curvo. La remoción de un objeto hiriente como el cuchillo, los fragmentos dentados de bala y de cristal, deben ser abordados con extrema precaución, ya que tales objetos, a causa de su extrema agudeza, pueden causar daños a estructuras vitales durante su extracción.

En nuestros pacientes solo fue extraído el cuchillo, por lo cual fueron aplicados los preceptos enunciados con anterioridad y mediante intervención multidisciplinaria. Los fragmentos de balas y perdigones solo son removidos cuando se localizan superficialmente o interfieren en funciones importantes. Las lesiones penetrantes del tercio medio facial con sospecha de extensión intracraneal, deben ser valoradas y tratados bajo criterios multidisciplinarios.

Recomendaciones

Atendiendo a las características de nuestros pacientes y tomando en cuenta los elementos aportados por la literatura internacional, podemos enumerar las consideraciones siguientes:

Cuando son evaluados pacientes con traumas maxilofaciales penetrantes se recomiendan los siguientes pasos:

1. Debe obtenerse una historia detallada del trauma, incluyendo la descripción del objeto hiriente.

• Si el diámetro del objeto es lo suficientemente pequeño para penetrar la órbita u espacio interorbitario (diámetro del reborde orbital aproximadamente 35 mm), el potencial para la extensión intracraneal existe y se debe realizar una exploración por TAC.
• Un examen maxilofacial y oftalmológico completo es necesario realizar de forma sistemática, aún en presencia de heridas faciales aparentemente triviales ubicadas en el tercio medio de la cara.
• Una exploración por TAC de las órbitas u espacio interorbitario con vista coronaria y axial, deben ser tomadas en todos los casos donde exista un potencial para la extensión intracraneal, como resultado de traumas maxilofaciales u orbitarios de carácter principalmente penetrante.
• Los servicios oftalmológicos, neuroquirúrgicos y otorrinolaringológicos deben ser consultados siempre para prestar asistencia en el manejo de las fracturas del marco orbitario o en el alojamiento de cuerpos extraños en órbita, senos paranasales e intracraneales asociados con los traumas maxilofaciales penetrantes.

2. Los objetos hirientes tales como perdigones o fragmentos de bala con localización superficial, deben removerse a través de la puerta de entrada de los mismos, sin embargo, aquellos ubicados en planos profundos y en estrecha relación con estructuras importantes, deben estar sujetos a una conducta expectante bajo seguimiento sistemático.
3. La lesión facial con extensión intracraneal debe ser considerada cuando se evalúa un trauma penetrante de moderada a elevada energía que ocurre en la región del tercio medio facial y que este experimenta una dirección caudocefálica.
4. Los signos y síntomas asociados con extensión intracraneal pueden ser atribuidos a otras causas si la fractura del techo orbitario o piso de la fosa craneal no es sospechada durante los traumas maxilofaciales o paraorbitarios penetrantes.

SUMMARY

Penetrating maxillofacial injuries. Report of 4 cases

A medical history and a detailed physical examination should be imperative in all the patients with suspicion of penetrating injuries of the maxillofacial region, on the part of the maxillofacial surgeon with an active and frequent participation of ophthalmologists, otorhinolaryngologists and neurosurgeons, even in the case of apparently trivial injuries. The exploration by simple X rays, ultrasounds and, specially, computerized axial tomography of tridimensional reconstruction is the best way to detect ocular and/or orbital injuries, fractures of the craniofacial complex , and to determine the localization, nature and relation of the wounding object to organs and important anatomical structures. 4 patients with this type of injuries produced by three types of objects of different nature and characteristics are presented. Emphasis is made on the therapeutic aspects and the paper is illustrated with simple x rays and CAT images. Some considerations that should be taken into account in this type of injuries are made, stressing those with intracranial extension.

Key words: Penetrating maxillofacial injuries, therapeutic aspects.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 31 de marzo del 2006. Aprobado: 3 de junio del 2006.
Dr. José Manuel Díaz Fernández . Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba.

1Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
3Residente de 3er. año de Cirugía Maxilofacial.
4Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Instructora.