ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Consideraciones para la atención estomatológica integral y sistemática durante el embarazo según riesgos

 

Considerations for integral and systematic stomatologic care during pregnancy according to risk

 

 

Maribel de las Mercedes Bastarrechea Milián^I; Estela Gispert Abreu^II; Bárbara García Triana^III; María Isabel Ventura Hernández^I; Nayda Nasco Hidalgo^I

^IEspecialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
^IIDoctora en Ciencias Estomatológicas. Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Profesora Titular. Escuela Nacional de Salud Pública. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
^IIIEspecialista de II Grado en Bioquímica. Profesora Titular. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

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RESUMEN

La atención estomatológica a las gestantes se hace imprescindible por diferentes factores que pueden acelerar la progresión de enfermedades iniciales o ya establecidas, por ello se les ha dado prioridad como grupo del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral, insertado dentro del Programa Materno Infantil del MINSAP. Por la importancia que reporta mantener a la gestante siempre sana, así como prevenir alteraciones en ella y en el futuro bebé, nos propusimos exponer algunas consideraciones para la atención estomatológica integral y sistemática durante el embarazo, según el riesgo, severidad de la enfermedad y trimestre de gestación. Fueron realizadas revisiones bibliográficas, se valoraron trabajos anteriores en esa localidad, criterios de estomatólogos, médicos de la familia, ginecoobstetras y de la propia embarazada. Este trabajo concluyó que es importante lograr un cambio de conducta en los estomatólogos, que involucre una comunicación fluida y directa con los médicos de la familia y las gestantes, de manera que un trabajo comunitario de promoción, permita garantizar una adecuada atención preventiva y curativa en este sentido.

Palabras clave: atención estomatológica a la embarazada, estomatología para la gestante.

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ABSTRACT

The stomatologic care to pregnants is essential due to different factors that in a way or in another may to accelerate the progression of initial diseases or already established, considered as a priority group by the National Group of Integral Stomatologic Care, included in the maternal-child program of Public Health Ministry. Due to significance to maintain the pregnant always healthy, thus preventing the alterations in them and in their babies, our aim was to show some considerations for the integral and systematic stomatologic care during pregnant, taking into account the risk and disease severity according to the pregnancy trimester. For its design authors made bibliographic reviews, assessing previous papers, stomatologists criteria, family physicians, gynecologists-obstetricians and from the pregnant. Present paper concludes alerting stomatologists for a change in behavior in the profession involving a fluent and direct communication with family physicians and the pregnants, so a promotion community work allows to guarantee a curative and preventive appropriate care in that sense.

Key words: Pregnant's stomatologic care, Stomatology for pregnant.

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INTRODUCCIÓN

Desde tiempos remotos se ha planteado que cada embarazo hace perder un diente. Aunque este planteamiento no tiene base científica alguna, se ha comprobado que existen factores biopsicosociales durante el embarazo que si no se tienen en cuenta precozmente, pueden desencadenar enfermedades bucales o agravar las ya establecidas. Entre los factores que experimentan cambios durante el embarazo y contribuyen al riesgo de caries dental, podemos mencionar el nivel de infección por Estreptococos mutans y lactobacilos, los cuales aumentan durante esta etapa; los influyentes en las propiedades y funciones de la saliva: flujo, viscosidad, capacidad amortiguadora para contrarrestar el efecto de los vómitos y cambios en el pH.^1-4

Algunos autores^1-4 han planteado que los cambios bioquímicos que se producen a este nivel, son responsables de la aparición de caries dental en el embarazo. La higiene bucal deficiente es otro factor reconocido en la aparición de enfermedades bucales, ya que conlleva a un aumento en la cantidad y extensión de la placa dentobacteriana (PDB) y en la gestante pudiera aparecer como resultado de la disminución de la frecuencia del cepillado por malestar general y náuseas. Los patrones alimentarios con el aumento de alimentos azucarados en intervalos pequeños de tiempo, denominados como antojos, es otro factor descrito como desfavorable para la salud bucal de la embarazada.^1-4

Entre los factores más estudiados con relación a riesgos de gingivitis y periodontitis en la embarazada, se encuentran: los cambios vasculares, pues la progesterona produce dilatación de los capilares y trae consigo la gingivitis del embarazo, que se caracteriza por edema y eritema, aumento del exudado gingival y la permeabilidad capilar. Existe además variaciones en la síntesis de prostaglandinas y supresión de la respuesta celular y ocurren cambios celulares debido a que la progesterona estimula a las células endoteliales y disminuye la producción de colágeno. Por su lado los estrógenos disminuyen la queratinización del epitelio gingival y la polimerización de la capa basal, todo esto conduce a la disminución de la barrera epitelial y por tanto a una mayor respuesta inflamatoria a los irritantes de la placa. También ocurren cambios microbiológicos, ya que existe relación directa entre el aumento de progesterona y estrógenos, con el de Prevotella intermedia sobre otras especies, así como cambios inmunológicos, debido a que la respuesta inmune de tipo celular disminuye, al igual que el número de linfocitos T.^5-10

Los conocimientos, conductas y el estado de salud bucal de la embarazada, pueden trascender a su futuro hijo y se describe asociación entre la enfermedad periodontal, el bajo peso al nacer y los partos prematuros.^10-18 Otro aspecto importante a destacar es la desnutrición materna, el retardo en la captación y la ganancia escasa de peso durante el embarazo, que son también factores de riesgo de bajo peso al nacer (BPN). El BPN puede ser consecuencia de una inadecuada ingestión de alimentos, tanto en el orden cuantitativo como cualitativo o de una absorción deficiente. Por tanto, se hace necesario educar en la alimentación, ya que de esta manera influimos en la nutrición y en la prevención de alteraciones en los futuros niños.

Por todo lo anteriormente expuesto, es que el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población,¹⁹ contempla acciones estomatológicas al grupo priorizado de embarazadas y madres con niño menor de un año. Además se pueden mencionar otros programas
implementados previamente durante la práctica estomatológica, que han tenido como base el Programa Materno Infantil, como en el año 1974 los programas básicos del área de salud y en 1979 un nuevo modelo de atención integral que se denominó Estomatología en la Comunidad. El fundamental objetivo de los mismos ha sido el de contribuir a elevar el nivel de salud bucal de las gestantes con acciones de promoción, protección y recuperación de la salud de la mujer embarazada. Trabajos recientes ^18-20 subrayan la importancia de la promoción de salud bucal a través de acciones educativas en la comunidad. En ellos se propone utilizar programas educativos y estrategias a nivel masivo, unificar criterios a nivel odontológico en el ámbito prenatal y utilizar la educación para la salud para conservar la misma en los diferentes niveles de atención.

Por los riesgos descritos que presuponen alteraciones al embarazo y la importancia que le concede nuestro país a la atención estomatológica de la gestante, es que nos propusimos realizar un nuevo enfoque de atención estomatológica integral y sistemática a la embarazada, para lo que se tuvo en cuenta el riesgo y severidad de la enfermedad, según trimestre de gestación.

MÉTODOS

Para la confección de este trabajo, se consultaron 72 referencias bibliográficas, incluidas búsquedas en Internet, de ellas se seleccionaron 41, por la importancia de los reportes y su actualización. Se utilizaron estudios previos realizados por la autora principal, publicados anteriormente. Se consultaron a expertos en atención estomatológica integral, médicos de la familia, ginecoobstetras y a las propias embarazadas.

DESARROLLO

Antecedentes que justifican el nuevo enfoque

Morbilidad por enfermedades bucales durante el embarazo

En trabajos previos realizados por la autora⁴ se describe que la caries dental estuvo presente en el 41,8 % de las pacientes y el 57,2 presentó enfermedad periodontal, a pesar de las medidas preventivas y la atención estomatológica que se brinda en nuestro país.

De la misma manera la Marrero Fente¹⁸ plantea en su estudio, que existe en la embarazada un alto grado de afectación periodontal y cita los estudios de Costa en el 2001 y Nuahmah en 1999, que obtienen por cientos de afectación del 88 y 89 % respectivamente. Rosell y otros²¹ encontraron un 90,2 % de afectación. Otros autores,^20,22,23 al examinar 100 embarazadas para determinar la presencia de caries dental y periodontopatías, obtuvieron una prevalencia de caries dental en un 76 % de casos y un 81 % de la muestra, afectada por la enfermedad periodontal. Al coincidir todos estos resultados podemos plantear, que la morbilidad por caries dental durante el embarazo es alta.

El aumento de la caries dental en este periodo puede estar en correspondencia con el incremento de los factores cariogénicos locales planteado en la literatura universal.⁴ Se analizó además en estudios anteriores la emésis, en el primer trimestre de embarazo, como factor desfavorable en la aparición de la caries dental. Se plantea que del 50 al 80 % de las embarazadas sufren de vómitos durante el primer trimestre y aunque en menor frecuencia, se puede mantener durante todo el embarazo. Esto constituye un elemento desfavorable, ya que estudios han demostrado que el ácido del vómito produce una desmineralización de la matriz inorgánica con disolución de los cristales de hidroxiapatita, debido a la unión del ion H del ácido con el ion calcio del esmalte, lo cual conlleva a la pérdida del esmalte en todas las zonas que están en contacto con el ácido. La gravedad de la afectación del esmalte depende de su grado de mineralización, duración de la exposición, frecuencia y concentración del ácido (a menor pH del ácido, mayor descalcificación).^23,24

El tratamiento recomendado por los médicos en estos casos, es el de ingerir alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, estos ayudan a mantener un nivel adecuado de azúcar (glucosa) en la sangre, llenan el estómago y alivian el malestar. También es recomendable ingerir menor cantidad de alimentos en intervalos de tiempo más cortos. Esta práctica genera perjuicios en los dientes de la embarazada.^25-27 Si tenemos en cuenta que el malestar de los vómitos puede disminuir la frecuencia del cepillado para evitar las nauseas,^28-30 debemos considerar este aspecto como negativo para la salud bucal.

Podemos entonces llegar a la conclusión que una paciente que presente más de cinco vómitos diarios y que además no sea persistente en el cepillado, puede estar predispuesta a un aumento de desarrollo o aparición de caries dental durante el embarazo. Consideramos de mayor riesgo que la paciente incremente la frecuencia de la ingestión de alimentos azucarados.⁴

Causas de la no asistencia de las embarazadas a la consulta estomatológica

Muchas embarazadas no asisten a la consulta estomatológica en el primer trimestre porque alegan sentir miedo, otras desconocen su importancia.^23,31 En estudios previamente citados por la autora,⁴ se revela que el 47 % de las embarazadas estudiadas, presentaron escasa información respecto a que las enfermedades bucales más frecuentes estuvieran asociadas a los cambios fisiológicos, anatómicos y psicológicos que tienen lugar en la mujer durante el embarazo. Por otra parte, gran cantidad desconocen los motivos del deterioro dental en esta etapa, aunque algunas de ellas identifican la insuficiente higiene dental, el excesivo consumo de dulces y los cambios hormonales como factores causales de las caries dentales y del sangrado gingival. Estos resultados se corresponden con los descritos por Goepel, Bowsher, citados por Nastri.³²

También se manifiestan creencias erróneas en cuanto a la inevitabilidad de la afectación de la salud bucal, al sustentar la teoría de que en este periodo el calcio es extraído de la dentición materna, para cubrir los requerimientos fetales, cuando se ha comprobado que el calcio es fácilmente movilizado del hueso, para satisfacer las demandas del feto, por lo que la embarazada no muestra la importancia requerida a los hábitos alimentarios, esto influye en la aparición de caries dental y periodontopatías. Marwick⁹ cita a Misrachi y Sáez quienes en los Cuadernos Médicos Sociales encontraron que las mujeres atribuyen al embarazo un efecto nocivo en la dentición. A raíz de estos análisis se obtuvo que existe desconocimiento acerca de la necesidad de priorizar la atención bucal y cuándo debe comenzar la misma.

Consideraciones para la atención estomatológica sistemática e integral durante el embarazo

En el primer trimestre: Dado a que buena parte de las enfermedades que aparecen durante el embarazo tienen relación con el nivel de instrucción y los hábitos de la embarazada, consideramos que los estilos de vida son uno de los determinantes principales de la salud bucal. La percepción de las embarazadas acerca de la influencia de la condición de salud bucal en su calidad de vida, con frecuencia no es bien apreciada.³³ Estas razones nos hacen considerar que la promoción de hábitos saludables es una de las medidas que más puede contribuir a la esperanza y calidad de vida de la misma.

Para lograr esto se necesitará de la captación precoz del embarazo por el médico de la familia, con el cual es imprescindible mantener una estrecha vinculación. Solo el esfuerzo coordinado del estomatólogo y el médico garantizará crear guías o pautas que puedan beneficiar la salud bucal materna y prenatal, esto es reafirmado por varios autores.^9,26,34 Ellos plantean que las gestantes deben visitar al estomatólogo aun antes de visitar al ginecólogo, aunque esta afirmación no la consideramos del todo pertinente. Otros autores³⁵ reafirman la necesidad del trabajo en conjunto con el médico tutor del control prenatal y los odontólogos; exponen que será necesario establecer un buen canal de comunicación entre ellos ya que en sentido general, se ignora la importancia del control odontológico durante el embarazo. Nosotros agregamos en este acápite que no solo el trabajo conjunto del médico y el estomatólogo es importante para la atención de la embarazada, también se hace necesario el trabajo conjunto con el equipo de salud, la comunidad y la participación intersectorial.

En trabajos previos realizados por la autora⁴ se constata que muchas embarazadas reconocen que deben recibir atención odontológica, sin embargo, demandaron atención un bajo porcentaje de ellas. Estos últimos datos son sensiblemente menores a los reportados por Gaffield³⁶ en embarazadas de cuatro estados de los Estados Unidos de América y cita a Rogers, que estudió mujeres de Birmingham, Reino Unido, ellos opinan que la aceptación de la propia susceptibilidad a una enfermedad, despierta en la persona una fuerza que la conduce a la acción conducta de la gestante dependerá del grado de beneficio que a su juicio, le ofrecen las distintas posibilidades. Por esta razón creemos conveniente que una vez captada la embarazada, el siguiente paso es motivarla, crear un ambiente de rapport, mejor comunicación y pedirle que asista a la consulta. Es necesario tener en cuenta que siempre influyen las creencias de la persona sobre la eficacia relativa de las posibles medidas que conoce y que puede tomar para reducir el riesgo de enfermedad al que se siente sometido.

Para cumplimentar lo que anteriormente hemos expuesto, se hace necesaria la visita a la casa, donde además sugerimos una clasificación de las gestantes mediante un interrogatorio y examen físico, lo cual permitirá posteriormente realizar el tratamiento de acuerdo a las particularidades individuales de cada caso. El interrogatorio se realizará sin dejar de tener presente algunos factores de riesgo que pudieran influir desfavorablemente en la salud bucal de las gestantes, según experiencias, bibliografía revisada y la factibilidad real para detectarlos, las cuales serían:

Emesis: cuando la paciente presentó cinco o más vómitos diarios.

Aumento de la frecuencia de ingestión de alimentos azucarados: cuando la paciente refirió la ingestión de dulces sólidos o pegajosos entre comidas con mayor frecuencia que antes del embarazo.

Disminución de la frecuencia del cepillado: cuando la paciente manifestó que la frecuencia del cepillado disminuyó con relación a su estado anterior. Se agruparon aquí también aquellas mujeres que variaron la forma de cepillarse por malestar general o náuseas.

Enfermedades sistémicas: cuando las pacientes refirieron padecer alguna enfermedad sistémica o que la enfermedad se instaló durante el embarazo, como diabetes.

Para el examen físico se tuvo en cuenta la presencia de sarro o de PDB, caries dental, gingivitis o periodontitis instalada, saliva viscosa o escasa.

Clasificación de las gestantes

Riesgo con enfermedad activa moderada o avanzada: se denomina así, a aquella paciente que en el interrogatorio plantea tener tres o cuatro de los riesgos anteriormente explicados, y en el examen físico presenta sarro, placa dentobacteriana visible, gingivitis o periodontitis instalada, caries dental y saliva viscosa o escasa.

Mediano riesgo con enfermedad incipiente: se denomina así, a aquella paciente que en el interrogatorio plantea uno o dos de los riesgos anteriormente explicados, y en el examen físico presenta placa poco visible, gingivitis leve o moderada, estrías profundas o manchadas y saliva viscosa o escasa.

Sin riesgo ni enfermedad activa: se denomina así, a aquella paciente que en el interrogatorio no plantea factores de riesgo y en el examen físico no se observan alteraciones.

Aunque menos frecuente, podemos encontrar pacientes que a pesar de poseer varios factores de riesgo, no sean evidentes las alteraciones clínicas descritas en el examen físico. En estos casos la clasificación de la gestante se realiza según los riesgos. De igual manera pudiéramos encontrar pacientes que en el examen clínico se le detecten un grupo de alteraciones descritas y no presenten los riesgos explicados previamente, entonces clasificaremos a la gestante, por su peor condición, según el examen físico realizado y los factores de riesgos asociados.

En la bibliografía revisada existen criterios diversos acerca del tratamiento estomatológico a la embarazada durante este trimestre. Uno de ellos acepta su tratamiento en este momento basado en evidencias.³⁷ Tampoco hemos encontrado reportes de medicamentos que se usan frecuentemente en la práctica estomatológica, que con una adecuada dosificación y aplicación causen daños. Sin embargo, el criterio que más prevalece en nuestro estudio, es el de postergar el tratamiento de la embarazada para el segundo trimestre.³⁸ Primero, porque en este trimestre ocurre la organogénesis y segundo, porque este es un período difícil para la gestante por el malestar general, náuseas, vómitos e inconvenientes propios de este estado. De esta manera planteamos que sería favorable realizar solo el tratamiento estomatológico a aquellas gestantes donde el foco séptico bucal represente mayor riesgo que lo que el propio tratamiento pueda causar en sí y evitar en todos los casos el uso de las radiografías. Al conocer los criterios antes expuestos y con el uso de la clasificación anterior, se propone el siguiente esquema de tratamiento según clasificación (tabla).

El tercer trimestre tampoco es adecuado para los tratamientos curativos por la incomodidad que supone para la paciente el sillón dental y prevenir así la compresión de la vena cava, además se debe evitar dejar tratamientos incompletos por la aproximación de la fecha de parto.³⁸ Por tanto solo recomendamos como necesario visitar el hogar para valorar las condiciones bucales que presenta la paciente con la realización de un examen y poder detectar alguna obturación desplazada y aparición de sarro. Solo alguno de estos problemas determinará si es necesaria la visita a la consulta y en caso necesario se deberá tener en cuenta la posición de la paciente, que será de cúbito lateral o elevar la cadera de 10 a 12 cm durante el tratamiento, para evitar así la compresión de la vena cava.^4,38

Es importante en este período brindarle orientaciones para el mantenimiento de la salud del futuro bebé, ya que ha sido demostrada por diferentes investigaciones la trasmisión de Estreptococos mutans de la madre al niño y con esto la aparición de caries dental en edades tempranas.³⁹ Las orientaciones sobre la lactancia materna y su importancia serán dadas también en estos momentos.^40,41

CONCLUSIONES

La atención estomatológica integral y sistemática durante el embarazo es una prioridad en nuestro sistema de salud y este trabajo contribuye a tener en cuenta algunos factores de riesgo que pueden desencadenar enfermedades bucales o agravarlas. La clasificación de las gestantes según grupo de riesgo a contraer enfermedades bucales permite trazar diferentes estrategias según las necesidades de cada grupo. La unificación de criterios para la atención estomatológica a la gestante permite un enfoque preventivo y oportuno que evite que aparezcan o se agraven las enfermedades bucales así como el tratamiento curativo en caso que se requiera.

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Recibido: 16 de julio de 2010.
Aprobado: 21 de agosto de 2010.

Dra. Maribel Bastarrechea Milián. Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]