ARTÍCULO ORIGINAL

 

Complejidad del tratamiento endodóntico, según factores asociados

 

Endodontic treatment complexity and associated factors

 

 

Lilian Toledo Reyes, Mireily Alfonso Carrazana

Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas. Villa Clara.

 

 

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RESUMEN

Introducción: la clasificación de la complejidad de la terapia endodóntica permite estimar factores que pueden interferir su éxito.
Objetivo: determinar la correspondencia entre la duración del tratamiento pulporadicular y la complejidad asignada, según el Formulario de Evaluación de las Dificultades del Tratamiento Endodóntico.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo con un muestreo por conglomerado bietápico; quedaron incluidos 82 pacientes. Fue aplicado un modelo que recoge factores asociados a la complejidad del tratamiento endodóntico, mediante el interrogatorio, examen clínico y radiográfico. Los datos fueron procesados con el software estadístico SPSS versión 15.0. Se emplearon técnicas de la estadística descriptiva (frecuencias absolutas y porcentajes). Las variables empleadas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos, anestésicos, conducta del paciente, apertura bucal, reflejo nauseoso, complicaciones, dificultad radiográfica, diagnóstico, posición en el arco, inclinación y rotación dentaria, morfología coronaria, ápice radicular, alteración del número de raíces, bifurcación, visibilidad y tamaño de los conductos, acceso cameral, presencia de calcificaciones, reabsorción, enfermedad periodontal y complejidad del tratamiento.
Resultados: en 80,8 % de los pacientes, la categoría de elevada dificultad el tratamiento tuvo una duración entre 6 y 10 semanas. El dolor moderado o intenso e inflamación extendida se presentó en 29,3 % de los casos. Dentro de los factores relacionados con el diagnóstico y el tratamiento se observaron las restauraciones extensas, la moderada dificultad en la obtención e interpretación de la imagen radiográfica, así como la inclinación dentaria moderada y los conductos visibles, pero reducidos en 23,2 %, 22,0 %, 20,7 % y 19,5 %, respectivamente.
Conclusiones: la duración de la terapia aumenta en correspondencia con la complejidad que asigna el formulario. La evaluación de los factores asociados a la dificultad del tratamiento es importante para propiciar una conducta más razonable ante cada situación específica.

Palabras clave: atención odontológica; endodoncia; tratamiento del conducto radicular.

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ABSTRACT

Introduction: classifying the complexity of endodontic therapy makes it possible to identify factors which may interfere with its success.
Objective: determine the correspondence between the duration of root canal treatment and the complexity assigned to it on the Endodontic Case Difficulty Assessment Form.
Methods: a prospective longitudinal descriptive study was conducted based on two-staged cluster sampling. The resulting study group was composed of 82 patients. A form was used which lists the factors associated with the complexity of endodontic treatment, collected through interviews and clinical and radiographic examination. Data were processed with the statistical software SPSS version 15.0. Use was made of descriptive statistics techniques (absolute frequencies and percentages). The variables studied were age, sex, pathological antecedents, anesthetics, patient behavior, mouth opening, gagging, complications, radiographic difficulty, diagnosis, position in the arch, dental inclination and rotation, crown morphology, root apex, alteration in the number of roots, bifurcation, duct visibility and size, chamber access, presence of calcifications, resorption, periodontal disease and complexity of the treatment.
Results: in 80.8 % of the patients, the category of high treatment difficulty had a duration of 6 to 10 weeks. Moderate or intense pain and extended swelling were present in 29.3 % of the cases. The following factors related to the diagnosis and treatment were observed: extensive restorations, moderate difficulty to obtain and interpret the radiographic image, moderate dental inclination and visible ducts, occurring in 23.2 %, 22.0 %, 20.7 % and 19.5 % of the cases, respectively.
Conclusions: treatment duration increases in keeping with the complexity assigned by the form. It is important to evaluate the factors associated with treatment difficulty to foster a more reasonable approach to each specific situation.

Key words: dental care; endodontics; root canal therapy.

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INTRODUCCIÓN

En la medida en que el promedio de vida de la población aumenta, el estigma de la pérdida de dientes se ha vuelto menos aceptable para la mayoría de los pacientes. Además, el incremento de la complejidad de las técnicas restauradoras y, al mismo tiempo, del plan de tratamiento que los involucra, han derivado en una mayor demanda del tratamiento endodóntico. Esta situación ha llevado al clínico a afrontar condiciones más difíciles de los dientes a tratar, con un aumento paralelo de complicaciones para resolver las diversas situaciones.¹

Existen varios factores que dificultan la terapia pulporradicular. El conocimiento de estos y la derivación apropiada del tratamiento constituyen un elemento de sustancial en la asistencia de calidad al paciente, y en la preservación del órgano dentario; sin embargo, no siempre son estimados de forma coherente.

Los recientes avances tecnológicos en el tratamiento endodóntico han permitido conservar dientes que eran anteriormente considerados como intratables. Sin embargo, tanto la tecnología como los instrumentos y los materiales no deben ser considerados como reemplazo de la habilidad clínica y la experiencia del profesional. Con este concepto en mente, se hace imperativo obtener una secuencia cuidadosa de la selección del caso y plan de tratamiento, realizado sobre la base de los factores clínicos y al reconocimiento por parte del odontólogo, tanto de sus habilidades como de las posibles limitaciones.^2,3

Para evaluar la dificultad de la terapia endodóntica se han creado indicadores de complejidad y formularios basados en la recolección de datos referentes a factores que pueden dificultar el tratamiento, y por ende el éxito y duración de este. El Formulario de Evaluación de las Dificultades del Tratamiento Endodóntico (FEDTE),⁴ una herramienta práctica desarrollada por la Asociación Americana de Endodoncistas, permite realizar una clasificación de la complejidad de la terapia endodóntica de una manera eficiente, consistente y fácil de documentar. Se ha ajustado a parámetros que pueden ser valorados en los servicios asistenciales del área y permite la estimación de factores potenciales que pueden interferir en el éxito o fracaso de la terapia. La práctica endodóntica se pone en vigor en todas las clínicas de atención estomatológica en Cuba; el proceder no es solo realizado por los especialistas de Estomatología General Integral, sino también por los estomatólogos generales básicos y los estudiantes que se forman mediante la educación en el trabajo en estos centros asistenciales. Numerosos son los factores que en ocasiones la hacen más compleja, se requiere un mayor número de visitas para lograr la finalidad del tratamiento, un mayor gasto de recursos y una evolución no satisfactoria que deriva en otro tratamiento. Consecuentemente, el empleo de una herramienta válida que conjugue el método clínico con las destrezas del profesional, y que permita distinguir la severidad de los factores asociados al éxito o fracaso del tratamiento, debe evaluarse permanente en la práctica cotidiana.

Considerando la ausencia de estudios precedentes sobre la temática en la localidad se realiza la presente investigación con el objetivo de determinar la correspondencia entre la duración del tratamiento pulporadicular y la complejidad asignada según el (FEDTE).

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, para determinar la correspondencia entre la duración del tratamiento pulporadicular y la complejidad asignada según el FEDTE,⁴ en los servicios estomatológicos de Santa Clara, en el período comprendido de febrero de 2012 a septiembre de 2013.

Se utilizó un muestreo por conglomerado bietápico. Se seleccionó en la primera etapa 50 % de los conglomerados, tomados de las unidades de salud que prestan servicios estomatológicos en la ciudad de Santa Clara. En la segunda etapa se seleccionaron muestras de los conglomerados resultantes, de forma tal que fueran proporcionales al tamaño de estos. La muestra quedó conformada por 82 pacientes tributarios de tratamiento endodóntico en el período previsto, que brindaron su consentimiento para participar en el estudio.

Se emplearon las siguientes variables: edad, sexo, duración del tratamiento, complejidad del tratamiento.

Otras variables estuvieron en correspondencia con la dificultad de tratamiento relacionada con el paciente: antecedentes patológicos, antecedentes anestésicos, conducta del paciente (cooperativo o no), presencia de reflejo nauseoso y complicaciones (mínimas, moderadas o severas) según presencia de dolor e inflamación.

Las usadas en relación con el diagnóstico y tratamiento fueron: dificultad radiográfica, complejidad del diagnóstico, posición del diente en el arco, inclinación dentaria (mínima, moderada o severa) medida en milímetros, rotación dentaria (mínima, moderada o severa) medida desde la cara bucal del diente contiguo a la cara proximal del diente rotado, morfología coronaria (original, restauración extensa, destrucción dentaria extensa), curvatura radicular (ligera, moderada, extrema) medida en grados, ápice radicular(abierto o cerrado), alteración del número de raíces, bifurcación, visibilidad y tamaño del conducto, presencia de calcificaciones, complicaciones del acceso cameral.

Se estimaron otras variables respecto a consideraciones adicionales asociadas a la dificultad del tratamiento: antecedentes de trauma y tratamientos endodónticos en el diente y presencia de enfermedad periodontal. Fue diseñado y aplicado un modelo que recoge factores potenciales asociados a la complejidad del tratamiento endodóntico agrupando los criterios del FEDTE⁴ (anexo).

La información se obtuvo a través del interrogatorio y examen clínico y radiográfico de los pacientes tributarios de tratamiento endodóntico; abarcó la exploración bucal y facial. Este examen fue realizado por los estomatólogos de cada servicio seleccionado mediante el método directo y se realizó con auxilio del sillón dental, espejo bucal plano, explorador, set de endodoncia, luz natural y artificial.

Los datos recolectados en este estudio fueron registrados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2003 y se procesaron posteriormente mediante el software estadístico SPSS versión 15.0. La información resultante se presentó en tablas donde se muestran frecuencias absolutas y porcentajes. Para la variable edad, se calcularon además, la media y la desviación estándar.

Se tuvieron en cuenta los reglamentos éticos para la investigación en humanos, por lo que se solicitó el consentimiento a pacientes y a la Dirección Municipal de Estomatología de Santa Clara, con la finalidad de obtener la colaboración y anuencia de estos; lo cual quedó expresado de forma oral y escrita. Se explicaron los fines de la investigación, y se aclaró que el estudio no implicaría daño físico ni moral, y que se respetaría su autonomía en caso de decidir abandonar el estudio.

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se refleja el mayor número de personas con tratamiento endodóntico incluidas en el grupo de 35 a 59 años: 51 pacientes (62,2 % de la muestra). Al sexo femenino pertenecía el 56,1 %, y 43,9 % por al sexo masculino.

En la tabla 2 se expresa la duración del tratamiento endodóntico en semanas en relación a los criterios de dificultad asignada, registrándose que en el 54 % de los pacientes estimados con mínima dificultad para el tratamiento la endodoncia tuvo una duración entre 1 a 5 semanas. En el caso de los pacientes incluidos en el grupo de dificultad moderada el 46,9 % finalizaron la terapia entre 6 a 10 semanas mientras que esta misma duración se mostró en el 80,8 % de los pacientes contenidos en la categoría de elevada dificultad.

Las dificultades del tratamiento endodóntico relacionadas con el paciente se revelan en la tabla 3; el 29,3 % de la muestra estudiada presentó dolor moderado o intenso e inflamación extendida, seguido de presencia de trastorno o enfermedad sistémica y manifestaciones de ansiedad en 17,1 % de los casos.

Las dificultades del tratamiento endodóntico relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento se exponen en la tabla 4. Se registraron las restauraciones extensas, la moderada dificultad en la obtención e interpretación de la imagen radiográfica, la inclinación dentaria moderada, los conductos visibles, pero reducidos en sus tamaños y la destrucción dentaria extensa en 23, 2 %, 22,0 %, 20,7 %, 19,5 % y el 18,3 % de la población estudiada, respectivamente.

La tabla 5 hace referencia a las consideraciones adicionales en la evaluación de las dificultades del tratamiento endodóntico. Se distinguió la presencia de enfermedad periodontal en 19 pacientes (23,2 %) y los antecedentes de trauma en 17 personas (20,7 %).

 

DISCUSIÓN

Reportes precisan que el mayor número de lesiones que requieren tratamiento endodóntico se presentan en personas en el rango de 36 a 45 años de edad (32,1 %). En el presente estudio el grupo de edades más representativo en relación a las necesidades de tratamiento endodóntico fueron los pacientes entre 35 y 59 años, lo cual revela que los adultos incluidos en este rango son los más afectados por lesiones que requieren de este tipo de terapia, producto de la exposición por mayor tiempo a factores intrínsecos y extrínsecos que laceran la integridad del órgano dentario. El trabajo coincide con la investigación de Pineda Vélez E⁵ donde se muestra un promedio de 40,6 años en pacientes atendidos, donde también el sexo femenino fue el más afectado en este estudio. Gaviria A⁶ referiéndose al sexo expresa que se presentan mayor número de casos con lesiones pulpares en la féminas que en los representantes del sexo masculino, lo cual coincide con los resultados de la presente investigación. El estudio muestra semejanzas con el realizado por Vázquez Fiallo CJ y otros⁷ en la Clínica Estomatología "Andrés Ortiz Junco", del municipio Güines donde existió un predominio de mujeres tributarias de esta terapia.

Al asignar criterios de complejidad se estima el mayor número de casos en la categoría de dificultad moderada, lo que coincide con la literatura cosultada.⁴ Al valorar la relación entre la duración del tratamiento y el grado de dificultad se observó que en los pacientes incluidos en la categoría de mínima dificultad la mayoría de los casos culminaron la terapia entre 1 a 5 semanas, mientras que los pacientes pertenecientes al grupo de dificultad moderada o elevada prolongaron el tratamiento a un mayor número de sesiones. La mayor duración de la terapia en los casos donde se otorga una complejidad elevada de acuerdo con los criterios del formulario empleado, es un resultado a considerar por todos los odontólogos, a fin de orientar al paciente y de organizar adecuadamente el plan de tratamiento, valorando los factores que podrían complicar la evolución.

En relación con la duración de la terapia endodóntica existe controversia entre diferentes autores acerca del momento ideal para la obturación de los conductos. En esta dicotomía de pensamiento se ha fomentado la creencia de que el tratamiento endodóntico de dientes necróticos debe ser realizado en varias citas, debido a que ya ha ocurrido propagación y proliferación bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares. Los autores de la presente investigación consideran que deben ser valorados otros factores como el número de conductos, el tiempo disponible, el estado psicológico del paciente y la habilidad del operador. Estos aspectos deben ser analizados con detenimiento a la hora de planificar un tratamiento objetivo. Además, se le exponer al paciente las posibles complicaciones que de ellos se derivan para condicionar así una mejor asistencia al este.^6,8

El interrogatorio y una información médica detallada del paciente y sus características individuales son consideraciones de vital importancia en la estimación de la complejidad del tratamiento. El presente estudio revela entre los factores asociados al paciente que dificultan el caso, las complicaciones del proceso pulpar o periapical, dadas por el dolor moderado o intenso y la inflamación extendida, en algunas ocasiones como muestra de celulitis facial odontógena como el más representativo.

Las manifestaciones de ansiedad se relacionan en muchos casos con pacientes poco cooperativos. En la literatura se menciona, que 43 % de los pacientes con esta afectación que requieren terapia endodóntica no comienzan el tratamiento y que 22 % lo abandona en la segunda cita.⁹ El presente estudio mostró las manifestaciones de ansiedad como otro de los factores relacionados con las características del paciente de mayor prevalencia. También en un número no despreciable de casos se evidencia la presencia de enfermedad sistémica, aunque no descompensada.

Entre las dificultades del tratamiento endodóntico relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento se presenta, un predominio de las restauraciones extensas, que en muchos casos no reflejaban la anatomía y alineación normal. Otro de los factores registrados fue las dificultades para la obtención e interpretación de la imagen radiográfica. Debe quedar definido que una radiografía de valor diagnóstico resulta indispensable dentro de la terapia endodóntica, y esto puede verse obstaculizado por la superposición de estructuras o por el paladar profundo o la bóveda palatina estrecha. A menudo, las radiografías permiten al odontólogo averiguar las causas del problema y las posibilidades de tratamiento y la imposibilidad de realizarlas es un elemento que en gran medida establece las limitaciones de un tratamiento adecuado.¹⁰

El presente estudio arrojó que otros factores como la inclinación dentaria moderada, rotación moderada, la longitud dentaria extrema (más de 25 mm) y los conductos no visibles, predominaron en menor medida. Se refiere que los dientes que son o muy cortos (menos de 13 mm) o muy largos (más de 25 mm) presentan un alto grado de dificultad para el tratamiento.¹⁰ La investigación de la morfología dentaria aplicada a la práctica clínica podría aportar nuevos datos e incrementar las tasas de éxito de estos procedimientos odontológicos.¹¹

En este trabajo se revelan datos asociados a dientes con curvatura moderada o extrema mayores que los que aporta el estudio de Monardes Cortés H¹² (9,2 %). La presencia de marcadas curvaturas en endodoncia presenta un desafío para el operador clínico tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento.

Dentro de las consideraciones adicionales en la evaluación de las dificultades del tratamiento endodóntico la presente investigación mostró un predominio de la enfermedad periodontal y los antecedentes de trauma.

En los dientes con enfermedad periodontal avanzada, las posibilidades de fracaso se incrementan según argumenta la literatura revisada. El trauma dentario requiere un cuidado extensivo, además se incrementa el riesgo de fracaso.⁴

La pericia y competencia del profesional para planificar y desarrollar el tratamiento pulporadicular constituyen elementos clave en el éxito de la terapia. La estimación del grado de complejidad de cada paciente y la observación de los factores que registra el Formulario establecen una herramienta básica de trabajo en este sentido, la cual deberá ser evaluada ante cada situación. Esto permitirá reconsiderar las mejores opciones de tratamiento del diente en cuestión, y sustentar la preservación del órgano dentario, pero sin crear falsas expectativas que laceren luego el ánimo de profesionales y pacientes. Esta propuesta deberá ser perfeccionada en función de la realidad de los servicios asistenciales de la localidad, parámetros de más incidencia y la consideración del grado de afectación pulpar e integridad del tejido.

CONCLUSIONES

La duración de la terapia aumenta en correspondencia con la complejidad que asigna el formulario; la dificultad de tratamiento moderada es el criterio de clasificación más representativo en el estudio. La dificultad asignada para el tratamiento endodóntico y la evaluación de factores asociados a esta constituyen una opción importante para perfeccionar el juicio clínico y propiciar una conducta más razonable ante cada situación específica.

 

Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflictos de intereses.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Pineda Vélez E, Segura Cardona AM. Factores asociados a la supervivencia del diente con endodoncia en pacientes mayores de 20 años, atendidos en una IPS privada en el periodo 2006-a 2012. Rev Fac Odontol Univ Antioq [revista en la Internet]. 2014 jun [consultado: 24 de agosto 2015];25(2):283-98. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-246X2014000100004&lng=en

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Recibido: 9 de octubre de 2014.
Aprobado: 7 de octubre de 2015.

 

 

Lilian Toledo Reyes. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas. Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico: [e-mail]

 

Anexo. Formulario de evaluación de las dificultades del tratamiento endodóntico⁴

Información del paciente

Nombre: _____________________________________________________________________

Edad: _____ Sexo: _____

Dirección: ____________________________________________________________________

Teléfono: _______________________________

Fecha de ingreso de endodoncia: ___________ Fecha de alta de endodoncia: ____________

Formulario de evaluación de las dificultades del tratamiento endodóntico

Criterios y subcriterios	Dificultad mínima		Dificultad moderada	Dificultad elevada
Relacionadas con el paciente
Antecedentes patológicos	__ No presenta (Clasificación ASA 1)	__ Trastorno sistémico controlado. (Clasificación ASA 2)		__ Antecedentes médicos complejos. Enfermedad sistémica descompensada o discapacidad (Clasificación ASA 3-5)
Antecedentes anestésicos	__ No presenta	__ Intolerancia a algún componente del anestésico		__ Dificultad en el logro del efecto anestésico
Conducta del paciente	__ Cooperativo y responsable	__ Ansioso pero cooperativo		__ No cooperativo
Apertura bucal	__ Sin limitación	__ Ligera limitación a la apertura bucal		__Severa limitación a la apertura bucal
Reflejo nauseoso	__ No presenta	__ Reflejo nauseoso ocasional provocado a la radiografía o al tratamiento		__ Reflejo nauseoso severo que ha comprometido la atención estomatológica anterior
Complicaciones	__ Mínimo dolor e inflamación localizada a la zona periapical del diente	__ Dolor moderado e inflamación que se extiende al surco vestibular		__ Dolor intenso e inflamación severa que compromete espacios aponeuróticos
Relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento
Diagnóstico	__ Sencillo. Signos y síntomas comunes de una condición pulpar o periapical		__ Amplio diagnóstico diferencial de los signos y síntomas	__ Signos y síntomas confusos y complejos: dificultad para el diagnóstico __ Antecedentes de dolor oral o facial crónico
Dificultades radiográficas	__ Mínima dificultad en la obtención e interpretación de la imagen radiográfica		__ Moderada dificultad en la obtención e interpretación de la imagen radiográfica. Ej.: paladar profundo, bóveda palatina estrecha.	__ Extrema dificultad en la obtención e interpretación de la imagen radiográfica. Ej.: superposición de estructuras
Posición en el arco	__ Dientes anteriores o premolares __ Inclinación ligera (resalte 0-3 mm) __ Rotación ligera (0-3 mm)		__ Primer molar __ Inclinación moderada (4-6 mm) __ Rotación moderada (4-6 mm)	__ Segundo o tercer molar __ Inclinación severa (mayor de 6 mm) __ Rotación severa (mayor de 6 mm)
Morfología coronaria	__ Morfología coronaria original		__ Restauración extensa __ Destrucción dentaria extensa __ Restauración de porcelana	__ Restauración extensa que no refleja la anatomía y alineación normal
Morfología radicular	__ Curvatura ligera (menor de 10^o) o no presencia de curvatura __ Ápice cerrado (menos de 1 mm de diámetro)		__ Curvatura moderada (10-30^o) __ Plano axial de la corona dentaria difiere moderadamente del plano axial de la raíz __ Ápice aberto (1-1,5 mm de diámetro)	__ Curvatura extrema (mayor de 30^o) o curvatura en forma de S) __ Premolar mandibular, segundo premolar maxilar o diente anterior con 2 raíces) __ Primer premolar maxilar con 3 raíces __ Conducto bifurcado en el tercio medio o apical __ Longitud dentaria extrema (más de 25 mm) __ Ápice abierto (más de 1,5 mm de diámetro)
Características radiográficas del conducto	__ Conducto(s) visible y sin reducción de su tamaño		__ Conducto(s) y cámara visibles pero reducidos en su tamaño __ Calcificaciones pulpares	__ No se define luz del canal __ Conductos no visibles
Reabsorción	__ Reabsorción no evidente		__ Reabsorción apical mínima. (Menos de ½ del tercio apical)	__ Reabsorción apical extensa (más de ½ del tercio apical) __ Reabsorción interna __ Reabsorción externa
Consideraciones adicionales
Antecedentes de trauma	__ No existe antecedentes de trauma __ Infracción del esmalte __ Fractura no complicada de la corona		__ Fractura complicada de la corona de dientes maduros __ Subluxación	__ Fractura complicada de la corona de dientes inmaduros __ Fractura radicular __ Luxación (intrusiva, extrusiva o lateral) __ Avulsión __ Fractura alveolar
Antecedentes de tratamiento endodóntico	__ No tratamiento anterior		__ Acceso cameral previo sin complicaciones	__ Acceso cameral previo con complicaciones. Ej.: falsa vía, fractura de instrumentos en el interior del conducto __ Tratamiento endodóntico anterior finalizado combinado o no con cirugía
Enfermedad periodontal	__ No presenta		__ Enfermedad periodontal leve o moderada	__ Enfermedad periodontal severa __ Lesión periodontal y endodóntica combinada __ Amputación radicular previa al tratamiento endodóntico

Nota: El estomatólogo o estudiante debe llenar los datos que se piden en el formulario de acuerdo con su criterio y experiencia. Lo que a continuación se adjunta es solo para su conocimiento. No es necesario en este momento establecer el nivel de dificultad.

Gracias por su colaboración. Llenado por: ______________________________

Especialista de EGI __EGB __Estudiante