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INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células basales es la neoplasia maligna de piel (no melanoma) más común en el mundo.1,2 Se produce principalmente en áreas que están expuestas al sol, como la cara, el cuello y el tronco.1 Es morfológicamente similar a las células basales de la epidermis. Representa aproximadamente el 80 % de todas las lesiones malignas de piel no melanoma y tiene una fuerte conexión con individuos de piel clara, con mayor incidencia en áreas fotoexpuestas y riesgos acumulativos que se desarrollan durante la vida, generalmente entre 10 y 50 años después del daño solar. La propensión genética y los carcinógenos ambientales también están involucrados en su génesis. Clínicamente hablando, los pacientes se refieren a él como una herida que no cicatriza o como una lesión friable que sangra espontáneamente o con un trauma mínimo. Desde un punto de vista macroscópico, su aspecto más común es el de una lesión translúcida con un aspecto de color blanco perla o amarillento, que puede asociarse con ulceración central, telangiectasias y bordes elevados. En su forma más agresiva, se puede observar un aspecto de placa deprimida, como una cicatriz, con bordes mal definidos. A pesar de su alta prevalencia y la diversidad de subtipos histológicos, presenta un potencial metastásico que es casi inexistente.3
Según la Organización Mundial de la Salud, la incidencia del carcinoma de piel se ha triplicado en las últimas dos décadas. Cuba también está en alerta, siendo la región facial la primera causa de morbilidad en el registro nacional del cáncer.4
El carcinoma basocelular no es frecuentemente considerado una amenaza para la vida de los pacientes, pero representa un gran impacto económico en los servicios de salud. Adicionalmente conlleva afectación psicológica del paciente, al verse dañada la autoestima, ya que puede aparecer en lugares visibles de la cara. Por lo interesante de la situación clínico-terapéutica, se planteó caracterizar un caso de reconstrucción nasal alar tridimensional por exéresis de carcinoma basocelular en un paciente geriátrico.
CASO CLÍNICO
Acude a consulta externa del Hospital Universitario “General Calixto García” un paciente masculino de 81 años de edad, con piel blanca y antecedes patológicos personales de hipertensión arterial controlada, quien refiere que presenta una lesión en región nasal de aproximadamente 5 meses de evolución, con crecimiento progresivo.
Al examen físico regional se detecta asimetría facial por alteración del contorno del ala nasal derecha por lesión de base sésil, de aspecto úlcero-costroso, de aproximadamente un centímetro de diámetro, forma redondeada, color rosáceo, con bordes irregulares, consistencia duro elástica y no dolorosa a la palpación, que hace llegar a una impresión diagnóstica de carcinoma basocelular (Fig. 1). Se establece diagnóstico diferencial con el carcinoma epidermoide, que solo puede corroborarse mediante estudio histopatológico.
Se indica el chequeo preoperatorio con todos los resultados dentro de parámetros de normalidad, por lo cual se decide realizar una primera intervención quirúrgica bajo anestesia local con exéresis de la lesión con márgenes de seguridad involucrando cartílago alar, más reconstrucción tridimensional tomando injerto cartilaginoso de región retroauricular y colgajo pediculado de región nasogeniana que permitió cubrir el injerto cartilaginoso y reconstruir el plano cutáneo y mucoso (Fig. 2). Se indicó el análisis anatomopatológico de la pieza obtenida, que informó la presencia de un carcinoma basocelular con bordes de sección quirúrgica libres de lesión.
Hubo seguimiento evolutivo con curación de forma ambulatoria durante 4 semanas, momento en que se realiza un segundo acto quirúrgico bajo anestesia local, en el cual se efectúa la desconexión del colgajo pediculado (Fig. 3). En la evolución postoperatoria el paciente no mostró complicaciones y refirió una alta satisfacción con los resultados estéticos y funcionales obtenidos.
DISCUSIÓN
Según Darias Domínguez y Garrido Celis,5 los factores predisponentes más importantes para el desarrollo del carcinoma basocelular son la piel blanca, como la del caso cínico presentado, que corresponde al fototipo I y II, y la exposición a la luz ultravioleta proveniente del sol.
En lo referente a las edades más afectadas, tienen una alta incidencia en pacientes geriátricos, especialmente en las zonas del cuerpo más expuestas a la luz ultravioleta,6,7 ambas características coincidentes con las del caso presentado.
La cara y, en especial, la pirámide nasal, por ser la estructura más prominente, según Piña Rodríguez y otros,8 son asiento frecuente de estas lesiones. Agrega Kaya y otros,9 que la nariz es la unidad donde se observan con mayor frecuencia estas lesiones en cabeza y cuello, como en el caso presentado. La razón de esto es que esta parte de la cara está más intensamente expuesta al sol.
Se recomienda tener en cuenta criterios como los de Piña Rodríguez y otros,8 quienes señalan que se debe realizar la exéresis con adecuados márgenes oncológicos. Según normas del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, se toma como margen de resección de piel supuestamente sana, como mínimo, el radio de la lesión (el cual oscila en una media de 0,3-0,5 mm). Muchas veces se suscitan deformidades que llegan a constituir verdaderas discapacidades estéticas, que repercuten de manera negativa sobre la autoimagen corporal. Por el contrario, si se adopta una conducta extremadamente conservadora se corre el riesgo de que la lesión no sea bien resecada y se suscite en tiempo futuro una recidiva de esta. Para Uzun y otros,10 la obtención de bordes libres de tumor y un resultado estético agradable son las principales preocupaciones en la reconstrucción nasal. Estas son tan importantes como la recuperación rápida de la cirugía y el retorno temprano a las actividades diarias, particularmente en pacientes de edad avanzada, como en el caso presentado.
Kaya y otros (9 agregan que el tratamiento primario del carcinoma basocelular es quirúrgico. El objetivo principal es la resección adecuada del tumor,9,11 mientras que el secundario es la reconstrucción del defecto. La reparación de defectos varía según el momento en que se realiza la reparación, la región, tamaño del defecto y características de la piel circundante. Si bien los colgajos locales, que fue la opción empleada en el caso presentado, se pueden usar para reparar defectos de mayor tamaño, también se pueden usar injertos de piel, particularmente en pacientes con edad avanzada, y un cierre primario para reparar defectos pequeños. La principal ventaja de los colgajos locales es la similitud de las propiedades de la piel del sitio del defecto y el sitio donante. Además, la contracción de la herida se observa con menos frecuencia durante la cicatrización.9
Como la nariz es una de las estructuras faciales más notables, las deformidades y las cicatrices rara vez son aceptadas por las personas. Por lo tanto, la reparación de defectos después de la escisión quirúrgica es particularmente importante en la región nasal.9 Consideramos, al igual que Kaya y otros,9 que el colgajo nasogeniano, que fue el empleado para la reconstrucción en el caso presentado, es adecuado para su uso en la reparación de defectos en el ala nasal. Posso y otros12) agrega que, aunque la reconstrucción nasal alar sigue siendo un procedimiento desafiante, el colgajo nasogeniano es una excelente opción porque es menos voluminoso, tiene un amplio arco de rotación y facilita la reconstrucción por etapas sin aumentar la tasa de complicaciones. Recuerdan Mota y otros,13 que esta es una de las técnicas más antiguas utilizadas en cirugía bucofacial, y Marcasciano y otros (14 exponen que varios estudios recientes, que examinan el suministro vascular a la cabeza y el cuello, han aumentado nuestra capacidad de diseñar con éxito colgajos locorregionales, ayudando a los cirujanos a prevenir la isquemia y la necrosis. Okamoto y otros,15 agregan que la reconstrucción con el uso de colgajos locales siempre implica movimientos tridimensionales y que es difícil predecir los cambios después de las intervenciones con empleo de colgajos en la región facial.
Coincidimos con Primelles Hernández y otros,16 en que el carcinoma basocelular puede ser localmente agresivo, provocando ulceración e invadiendo cartílago en profundidad, como en el caso presentado, lo cual influyó en la decisión de la inclusión de este y de la mucosa nasal en la pieza quirúrgica. Deben recordarse criterios como los de Chen y otros,17 quienes señalan que el ala nasal consta de tres capas anatómicamente distintas: la piel externa, el revestimiento nasal interno y la porción media. Típicamente, esta porción media necesita ser reconstruida con un injerto no anatómico ya que este tejido único no puede ser reemplazado. Cada capa es importante en la reconstrucción para integrarse perfectamente con la nariz, prevenir la contractura de la cicatriz y mantener la permeabilidad nasal.
Cuando hay múltiples capas involucradas en un defecto, la reconstrucción requiere procedimientos combinados para reemplazar cada capa. Esto da como resultado múltiples sitios de donantes quirúrgicos y puede requerir cirugías en etapas para lograr un resultado aceptable, como en el caso presentado. En este sentido Petukhova y otros,18 consideran que los defectos quirúrgicos localizados en el margen alar nasal están en riesgo de elevación o colapso de la válvula nasal durante la cicatrización de la herida. Para reducir la posibilidad de tales complicaciones, se pueden usar injertos de cartílago como parte de la reconstrucción, opción que fue empleada en el caso presentado. Nordmann y otros, (19 agrega que los llamados injertos compuestos, son una herramienta reconstructiva importante para los defectos nasales de varias capas.
Conclusiones
El colgajo pediculado de la región nasogeniana combinado con injerto cartilaginoso autólogo constituye una excelente opción terapéutica que permite la reconstrucción nasal tridimensional, en la cual se obtienen buenos efectos estéticos y funcionales, combinados con una alta satisfacción del paciente por los resultados.
