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Introducción
Las anomalías dentofaciales son definidas por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Maxilofaciales como anormalidades en el crecimiento dental y facial que afectan tanto a niños como a adultos, según Gracia-Abuter y otros.1 Estas repercuten psicosocialmente en los pacientes aquejados2 y su corrección, típicamente a través de cirugía ortognática, produce una mejoría en términos de apariencia y funcionalidad.1,3
La cirugía ortognática corrige la deformidad maxilomandibular asociada con la maloclusión dental a través de la osteotomía y el reposicionamiento del maxilar y la mandíbula para lograr una relación oclusal y aspecto facial ideales. El cambio en la apariencia se basa en el movimiento esquelético subyacente. La comprensión integral de la relación entre el movimiento óseo y la respuesta de los tejidos blandos es crucial para predecir el cambio facial posoperatorio y es útil para la planificación del tratamiento.4
El tipo de cirugía que se realizará dependerá de la ubicación y las discrepancias existentes, teniendo en cuenta la estética facial.5) Para lograr el éxito es necesaria la asociación terapéutica entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial, pues la preparación ortodóntica es esencial para la corrección de las descompensaciones dentales en el preoperatorio, a fin de permitir el posicionamiento adecuado de los huesos en el momento de la cirugía.6
A pesar de que las orejas prominentes se consideran una deformidad menor sin consecuencias fisiológicas o funcionales evidentes, estas pueden ser una fuente de incomodidad y preocupación estética,7 por lo que deben ser incluidas en las problemáticas a solucionar dentro del plan de tratamiento final.
Basados en que la corrección de algunas anomalías dentofaciales requiere de un manejo estético integral y de la aplicación de varias técnicas quirúrgicas, surge la motivación para la presentación de un caso clínico en el que en la búsqueda de armonía, por una anomalía dentofacial, se aplicaron principios del manejo multidisciplinario de cirugía ortognática y de otoplastia.
Caso clínico
Acude a consulta externa de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, Cuba, un paciente masculino de 18 años de edad, con antecedentes de salud aparente, quien refiere estar inconforme con su aspecto estético, el cual fue modificado en la adolescencia y le produce prominencia de la mandíbula.
Se encuentra al examen físico facial extraoral de frente (Fig. 1): cara ovoide, tercios faciales no proporcionales, a expensas del tercio inferior aumentado, surco nasogeniano y labio mentoniano borrados e incompetencia bilabial. De perfil: este es cóncavo; proquelia del labio inferior y pogonion cutáneo protruido, cierre bilabial invertido, ángulo nasolabial ligeramente obtuso, con distancia mentón-cuello aumentada. Intraoralmente se observa la arcada superior ovoide. En las arcadas en oclusión, se detectó un resalte de -3 mm; relación canina mesio 1 μ y relación molar mesio +1 μ, con desviación de la línea media 1 mm hacia la izquierda y linguoversión de incisivos inferiores. Todo lo cual llevó a clasificarlo como un síndrome de clase III.
Fig. 1 Vista frontal facial anterior a las cirugías realizadas. Nótese el aumento de la dimensión vertical del tercio inferior facial, la prominencia de las orejas, la incompetencia labial y la mordida invertida.
El examen de los modelos de estudio y las mediciones de las telerradiografías indicadas, más los hallazgos del examen físico, permitió diagnosticar un prognatismo mandibular con exceso vertical del mentón.
Se comienza su estudio dentro del protocolo de atención multidisciplinaria de cirugía ortognática con la realización de ortodoncia prequirúrgica para lograr una mejor alineación de los arcos dentales y futura estabilidad de los resultados quirúrgicos. Una vez culminada la ortodoncia prequirúrgica, en consulta colectiva del equipo multidisciplinario de cirugía ortognática se aprueba el tratamiento quirúrgico y se indica chequeo preoperatorio (hemograma con diferencial, coagulograma y glicemia) que se encontró entre valores normales. Se planifica y ejecuta el tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general, empleándose la técnica de osteotomía sagital de rama y cuerpo mandibular para retroponer la mandíbula 7 mm y mentonoplastia de reducción en altura de 5 mm. Se emplearon como medios de fijación interna los tornillos bicorticales en la zona de ángulo mandibular y miniplacas en la región del mentón.
El paciente fue egresado a las 48 h de posoperatorio y se realizó evolución mediante consulta externa, en la cual solo se detectó hipoestesia labial inferior bilateral transitoria, que fue tratada con vitaminoterapia (Vitamina B1 (bulbo de 100 mg), B6 (ámpula de 50 mg) y B12 (bulbo de 100 µg) 1 cc de cada uno i.m. en 10 dosis, días alternos).
Posteriormente, a los 3 meses de la primera intervención, basados en las características clínicas de ausencia del antihélix y aumento del ángulo mastoideo-conchal, se decidió realizar un segundo tiempo quirúrgico, bajo anestesia local y ambulatoriamente, con la aplicación de la técnica de otoplastia de Mustardé. No se presentaron complicaciones posoperatorias en el seguimiento mediante consulta externa hasta el alta definitiva. Se logró estabilidad en los resultados estéticos y funcionales (Fig. 2 y 3) y el paciente se mostró muy conforme con estos.
Discusión
La clase III esqueletal, como la que presenta el paciente, es una desarmonía dentofacial severa que muestra combinaciones de características esqueléticas y dentoalveolares. El rasgo común es la relación anteroposterior modificada entre el maxilar y la mandíbula en cuanto a tamaños y posiciones variadas en relación con la base craneal anterior.8
Li y otros9 consideran que el análisis cefalométrico, herramienta diagnóstica fundamental en el caso presentado, es un examen accesorio económico y conveniente y juega un papel predominante al abordar la definición de fenotipos. Sin embargo, a pesar de que no se cuenta en nuestro medio con la tecnología de prototipado rápido, coincidimos con Seres y otros10 en que es provechosa y que permite, entre otras utilidades, realizar férulas que garanticen el reposicionamiento preciso de los segmentos óseos durante la cirugía.
Por otra parte, no negamos criterios como los de Amaral-Alves y otros,11 que exponen que los avances en la planificación quirúrgica virtual de la cirugía ortognática han sido valiosos para el diagnóstico, planificación del tratamiento y evaluación de resultados.
Chin y otros12 consideran que el beneficio de la planificación asistida por computadora ha sido ampliamente documentado durante la última década. Se ha comprobado que la planificación quirúrgica virtual y la férula quirúrgica fabricada con CAD-CAM facilitan la planificación del tratamiento y ofrecen un resultado quirúrgico preciso en la cirugía ortognática. A diferencia de nuestra experiencia, y lo empleado en el caso presentado, Yuan y otros13 refieren que hay muchos problemas comprobados asociados con los métodos tradicionales de planificación quirúrgica para la cirugía ortognática.
Con respecto al manejo ortodóntico, Mah y otros14 exponen que este, para la cirugía ortognática, generalmente se puede dividir en tratamiento de ortodoncia antes de la cirugía, incluida la disposición del arco dental y la descompensación de los dientes, y tratamiento ortodóncico posquirúrgico para buscar una oclusión estable. El tratamiento de ortodoncia antes de la cirugía requiere un período relativamente largo, de al menos 12 meses, como en el caso presentado, durante el cual la salud bucal, la masticación y la estética facial pueden deteriorarse.
La decisión quirúrgica, sin tratamiento ortodóntico prequirúrgico, ha ganado atención, pero los resultados siguen siendo controvertidos. Según Yang y otros,15 esta ofrece una alternativa eficiente con una duración total del tratamiento más corta, una estabilidad posoperatoria similar, más requiere un tiempo de ortodoncia posoperatoria más prolongado.
Choi y Bradley16 defienden que la realización de la cirugía, en primer lugar, es un nuevo concepto que rompe con los principios probados de la cirugía ortognática tradicional. No inesperadamente, hay una lenta adopción de este nuevo proceso, en particular en Occidente. Sin embargo, Pelo y otros17) exponen que el empeoramiento del perfil facial durante la fase de descompensación, del abordaje de la cirugía ortognática tradicional, tiene un impacto negativo en la percepción de la calidad de vida de los pacientes. Los cirujanos deben considerar la posibilidad de cumplir el concepto de “cirugía primero” para evitar que esto ocurra.
En relación con la técnica quirúrgica empleada, Kim y otros18 precisan que después del primer informe de realización de la osteotomía sagital, esta se ha utilizado para tratar diversas deformidades mandibulares, incluido el prognatismo mandibular, como en el caso presentado. Tiene la ventaja de una rápida curación después de la cirugía debido a la gran área de contacto entre los segmentos óseos. Sin embargo, los resultados posoperatorios pueden variar dependiendo de varios factores, como el vector del segmento distal durante la cirugía, método de fijación ósea, tensión del tejido blando posoperatoria, estabilidad de la oclusión lograda, posición posquirúrgica del cóndilo mandibular y la cantidad de contacto e interferencia entre el segmento proximal y distal, entre otros.
Kobayashi19 considera que las alteraciones sensoriales del nervio alveolar inferior, como la observada en el paciente, se detectan con frecuencia incluso sin una lesión neural distintiva.
Se coincide con Carrillo-Blanchar y otros20 en que las orejas prominentes, protruidas o en asa, son una entidad congénita que produce un efecto psicológico de preocupación o complejo en el paciente y en su entorno familiar.
Deben considerarse criterios como el de Ali y otros,21 que exponen que el cirujano ha de esforzarse por obtener una oreja con una apariencia "no operada", con contornos naturales y suaves. El retroceso debe ser armonioso, es decir, cada parte debe aparecer en una posición adecuada en relación con el resto de la oreja.
La oreja prominente se puede manejar a través de una multitud de abordajes, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. A pesar de que en el caso presentado se optó por el abordaje quirúrgico, resulta necesario nombrar los no quirúrgicos, como las técnicas de moldeo con frecuencia, exitosas en bebés con orejas prominentes o deformes; y la remodelación de cartílago asistida por láser, la que se basa en las características del cartílago dependientes de la temperatura. En este, a temperaturas entre 50 y 70 °C, se induce la relajación del estrés, lo cual conduce a cambios morfológicos graves. Una revisión sistemática de siete series clínicas, 22 que utilizan LACR para corregir un oído prominente, reveló un grado de corrección similar en comparación con las técnicas convencionales.21
Las técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de orejas prominentes son múltiples y variadas, mas la de Mustardé, la empleada en el caso presentado, brinda resultados satisfactorios.20 Consideramos que no hay una técnica ideal y que no solo debemos aplicar la más adecuada para cada paciente, sino, además, se deben analizar las zonas anatómicas en las que tenemos que actuar.
Consideramos que más allá de los cambios notables que se observaron, tanto facial como dental, también se presentaron cambios positivos en la actitud y autoestima del paciente, los cuales mejoraron su calidad de vida.
Con la aplicación de los principios del manejo multidisciplinario de cirugía ortognática, combinada con la realización de una otoplastia, los resultados fueron positivos. Se alcanzó el objetivo de brindar armonía facial, con mejoría funcional y estética, y una alta satisfacción del paciente.
