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Introducción
En diciembre del 2019 Wuhan (China) fue escenario del brote epidémico más importante de los últimos tiempos.1,2 El patógeno denominado SARS-CoV-2 causante de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) tiene a la fecha 9 de abril de 2020, 94 850 víctimas mortales y sobrepasa el millón y medio de casos confirmados en el mundo, siendo Estados Unidos de América el país con mayor número de casos confirmados (456 828), seguido por España (152 446) e Italia (143 626).3 Tras la expansión epidémica desde Wuhan hacia el resto del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la alerta mundial sanitaria catalogándola como pandemia.4
En Latinoamérica, Brasil reporta el mayor número de casos confirmados (17 857) y 941 víctimas mortales. Perú es el país con más casos, antecedido solamente por Chile (5972),3 cuya tasa de mortalidad es la más baja de Latinoamérica. En el Perú se reportan, hasta el momento de escribir este artículo, 5256 casos confirmados y 138 víctimas mortales; las provincias de Lima, Callao y Loreto cuentan con el mayor número.5 El 23 de marzo del 2020, el gobierno peruano declara emergencia sanitaria nacional por 90 días para combatir el COVID-19, además de medidas restrictivas en la movilización social para evitar su propagación.6
Uno de los principales retos para combatir el COVID-19 es tener la capacidad diagnóstica precoz de la enfermedad y el aislamiento del infectado. El problema central en la región de Latinoamérica es la limitada capacidad diagnóstica7 (a diferencia de países europeos); por ello, las medidas de prevención están orientadas en evitar la propagación del virus mediante el aislamiento y distanciamiento social.
La virulencia y propagación del SARS-CoV-2 es aún motivo de investigación; sin embargo, es evidente su rápida expansión y capacidad mutagénica.8 El SARS-CoV-2 in vivo puede modificar su virulencia, infectividad y transmisibilidad.9
Debido a la alta morbilidad y la capacidad de contagio de la COVID-19 en el presente artículo se sintetizan algunas consideraciones, desde una perspectiva de la realidad del Perú, a tener en cuenta en la salud bucal a propósito de la pandemia y los retos profesionales del estomatólogo en la consulta estatal y privada.
El virus SARS-CoV-2
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 pertenece a la familia de los Coronoviridae del orden Nidovirales comprendido por un genoma de ARN, envoltura lipídica (membrana) y una glicoproteína transmembrana (S), entre otras proteínas. Varios estudios10,11,12 relacionan la afinidad de la proteína S del coronavirus con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), razón por la cual facilitaría el ingreso a células diana.
Se ha reportado que 3 subtipos de coronavirus han ocasionado zoonosis: coronavirus del síndrome respiratorio de oriente medio (MERS-CoV), síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus (SARS-CoV), y el SARS-CoV-2, todas relacionadas a neumonías atípicas.10,11
Rutas de contagio y cadena de transmisión en la consulta estomatológica
La ruta de trasmisión del SARS-CoV-2 se da por contacto directo e indirecto de fluidos salivales o secreciones de vías aéreas superiores (tos, estornudo, microgotas o aerosoles); también, por contacto de mucosas (oral, nasal y ocular).11,12 Investigaciones recientes indican posibles rutas de contagio por el contacto directo o indirecto, incluso, de personas asintomáticas.1 Las conglomeraciones de personas son, por lo tanto, la mayor fuente de contagio.
Los profesionales sanitarios están en permanente exposición, considerando un mayor potencial riesgo de contagio en aquellos procedimientos que generen aerosoles y microgotas. Las especialidades médicas de oftalmología, otorrinolaringología, estomatología, y otras, trabajan en la principal zona de contagio: vías aéreas y mucosas (nasal, bucal, ocular), por lo que necesitan protocolos de bioseguridad para la atención rutinaria.13)
La práctica estomatológica de rutina es de alta exposición contagiosa (para profesional y para paciente) por la generación de aerosoles y microgotas que formarían una cadena de contagio (Fig. 1).12
Fig. 1 Cadena de contagio por la generación de aerosoles y microgotas en la práctica estomatológica.
A pesar que la atención estomatológica (perteneciente a consulta externa) está suspendida por la emergencia sanitaria (en el Perú) desde el 16 de marzo y solo se limita a la atención de urgencia y emergencia, es importante considerar que la atención de urgencia y emergencia estomatológica (UEE), en muchos casos, requiere el uso de la turbina de alta velocidad (instrumento rotatorio) (Tabla 1). (14
Tabla 1 Tratamiento estomatológico de urgencia que utiliza instrumental que genera aerosoles y/o microgotas
| Entidad | Tratamiento | Instrumental (genera aerosoles y/o microgotas) |
|---|---|---|
| Pulpitis irreversible | Apertura cameral, desbridamiento pulpar, drenaje | Turbina de aire (pieza de mano de alta velocidad) |
| Absceso periapical | ||
| Pericoronaritis | Exodoncia compleja, desbridamiento, drenaje | Turbina de aire (pieza de mano de alta velocidad), bisturí piezoeléctrico o ultrasónico |
| Complicaciones en exodoncia | Exodoncia a colgajo/compleja | Turbina de aire (pieza de mano de alta velocidad), bisturí piezoeléctrico o ultrasónico |
| Prótesis fija con pilares dentarios con pulpitis, absceso periapical, etcétera | Retiro de prótesis, tratamiento de piezas según entidad instaurada | Turbina de aire (pieza de mano de alta velocidad) |
| Periimplantitis | Retiro de implante | Turbina de aire (pieza de mano de alta velocidad), bisturí piezoeléctrico o ultrasónico, motor de implante |
La realidad peruana del trabajo estomatológico durante la emergencia sanitaria
La demanda de UEE es frecuente en los establecimientos de salud, incluso durante la emergencia sanitaria,15 sin embargo, el protocolo de atención en el Perú no incluye la presencia de un estomatólogo en los servicios de emergencia. A pesar de un vacío técnico legal, los estomatólogos del sector estatal (SE) cubren las necesidades de UEE con limitaciones en su responsabilidad profesional.
Si bien en el SE el manejo de las odontalgias, infecciones odontogénicas y traumatismos maxilofaciales es tratado por un profesional médico de urgencias, estas deberían limitarse a la medicación analgésica y derivar inmediatamente al estomatólogo.16 La evidencia científica sostiene que el tratamiento no adecuado de odontalgias e infecciones odontogénicas resultan en la probable progresión de la infección e incluso resistencia bacteriana.17,18,19 Esta problemática mundial por la COVID-19 pone en relevancia la necesidad de generar cambios y promover políticas públicas en favor de la salud bucal.
La responsabilidad profesional en la salud bucal
Las instituciones estomatológicas a nivel mundial tienen un pronunciamiento sobre los protocolos de atención de las UEE durante la emergencia sanitaria. Hasta ahora, la República Popular China, Estados Unidos de América, España y otros países, brindan sus experiencias sanitarias en relación a la atención estomatológica, donde resaltan los protocolos de bioseguridad indispensables para la atención de las UEE.20,21,22
Es importante resaltar que la oferta estomatológica mayoritaria en el Perú corresponde al sector privado (SP), por ello, es función del estomatólogo instaurar un protocolo de atención de UEE con el uso adecuado de equipo de protección personal (EPP).22) En la tabla 2 se propone una alternativa de protocolo de atención estomatológica con lineamientos y recomendaciones básicas que pudieran ser aplicados en el Perú, incluyendo la atención de UEE y de rutina. Si bien la atención estomatológica está suspendida de forma rutinaria y solo se han permitido tratamientos de urgencias y emergencias, hasta la fecha en que se redacta el presente artículo (29 de abril del 2020), las medidas de cuarentena dictadas por el gobierno van a finalizar y se requiere protocolos para que el estomatólogo vuelva a la consulta rutinaria, en ese sentido se sintetiza algunas consideraciones a tener en cuenta durante la atención estomatológica.
Tabla 2 Alternativa de protocolo de atención estomatológica durante la emergencia sanitaria
Fuente: Adaptación de Peng y otros11, Ge y otros12 y CDC-MINSA.23
Esencialmente se debe empezar por el historial médico considerando las preguntas de sospecha de COVID-19, establecidas en la alerta epidemiológica n.º 15 del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-MINSA).23 De considerar al paciente como sospechoso, en caso del SP, comunicar vía telefónica al 113 (INFOSALUD) o derivar a un establecimiento de salud cercano; para el SE seguir lineamientos del establecimiento de salud.
Cabe resaltar que el Ministerio de Salud peruano (MINSA) a la fecha, no ha establecido guías técnicas o normas que podrían favorecer la atención de las UEE y el rol del estomatólogo. Se insta a las instituciones afines (facultades de estomatología, colegio profesional, institutos de investigación, sindicatos, etc.) al pronunciamiento técnico en esta coyuntura mundial.
El futuro de la atención estomatológica
¿Cuál será el futuro de la atención estomatológica? Es la pregunta que se hacen las personas con enfermedades bucales y los profesionales estomatólogos que respondemos a tales necesidades. Lo cierto es que la pandemia por COVID-19 continuará y no siempre se tendrá que responder solo a la urgencia o emergencia que presente el paciente. Es imperante que la comunidad estomatológica y las instituciones afines establezcan documentos técnicos con protocolos de bioseguridad adaptados a la realidad nacional, investigaciones con la presencia del SARS-Cov-2 en saliva y sus implicancias para la atención odontológica, capacidad de respuesta del estomatólogo ante la enfermedad por COVID-19, entre otras interrogantes que los autores proponemos como punto de partida en un largo camino con retos para combatir esta problemática mundial.
Consideraciones finales
La pandemia por COVID-19 ha puesto en evidencia un problema de salud pública nacional para las enfermedades bucales. El estomatólogo es uno de los profesionales sanitarios más expuestos por la naturaleza de su área de trabajo; por lo tanto, es importante tomar en cuenta las pautas de bioseguridad y evitar generar una cadena de contagio, sobre todo con aquellos pacientes asintomáticos.
Se debe valorar el rol del estomatólogo en los servicios de urgencia y emergencia, pues su función es limitada a pesar de la continua demanda. Por otro lado, la problemática mundial probablemente continuará por mucho tiempo, mientras las enfermedades orales no cesan. Por ello, es válido plantear protocolos normativos para la atención rutinaria y cubrir las necesidades de atención estomatológica en hospitales y establecimientos privados a nivel nacional.
