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Introdução
O ameloblastoma é um tumor odontogênico, de comportamento agressivo e infiltrativo, com grande capacidade de recidiva e que na maioria dos casos apresenta-se na forma benigna, sendo o 2º tumor odontogênico mais comum.1 É um tumor derivado de componentes epiteliais, tais como: remanescentes da lâmina dentária, epitélio do órgão do esmalte, revestimento epitelial de um cisto odontogênico, células basais da mucosa bucal ainda não se pode detectar o estimulo ou gatilho que possa ter levado ao desenvolvimento da neoplasia através destes resíduos epiteliais.2,3,4,5
Com relação a patogênese molecular, a mutação ocorre em genes da via de sinalização MAPK, ≅ 40 % a 80 % das mutações ocorrem em BRAF (BRAF V600E), outros genes da via são RAS e FGFR2.5 Seu potencial de crescimento e invasão estão diretamente relacionados à superexpressão de TNF-α, de proteínas antiapoptoticas (Bcl-2, Bcl-xL) e de proteínas de interface (fator de crescimento [FGF], metaloproteinases de matriz [MMPs]).6
O ameloblastoma ocorre predominantemente entre a 4ª e 5ª décadas de vida, não apresentando diferenças significativas quando comparado sexo e raça. Apresenta-se de forma assintomática, com dimensões maiores de 3 cm de diâmetro. Segundo a mais atual classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) o ameloblastoma encontra-se em três tipos, são eles: unicístico, extraósseo e periférico.7 O ameloblastoma aparece com um aumento de volume, podendo ou não causar ruptura da cortical óssea, tanto na vestibular como na lingual/palatina. Sua localização é predominantemente em mandíbula apresentado em 80 % dos casos e 20 % em maxila sendo que neste último o pior prognóstico é para a região canina.2,3
Radiograficamente o aspecto da lesão é normalmente descrito como favos de mel ou bolhas de sabão, podendo-se observar também expansão de cortical vestibular e lingual e reabsorção de raízes dos dentes envolvidos, as loculações pode ser uni ou multicistica, o padrão unicístico apresenta uma imagem radiolúcida circunscrita que envolve a coroa de um dente incluso, geralmente um terceiro molar inferior não erupcionado, lembrando clinicamente um cisto dentígero.2,8,9
Sua classificação histopatológica divide-se em Folicular, Plexiforme, Acantomatoso, De Células Granulosa e de Células Basais,2 o ameloblastoma desmoplástico foi reclassificado como subtipo histológico.7
Apresentação do caso
Paciente do sexo feminino, 72 anos, branca, aposentada, residente na cidade de Itabaiana-Sergipe, queixou-se de aumento de volume em região anterior de mandíbula com evolução lenta, paciente foi encaminhada ao Hospital Universitário de Aracaju/Sergipe. No primeiro contato realizou-se anamnese completa, logo após foram realizados os exames visual e tátil, ao exame extra-oral observou-se que a mesma apresentava aumento de volume em região anterior de mandíbula, de consistência endurecida, de aproximadamente 5 cm, a pele apresentava-se íntegra e sem sinais flogísticos, ao exame intra-oral observou-se um aumento de volume na região desde a área edêntula até as unidades dentarias presentes, ao realizar a palpação não foi relatada dor e a coloração da mucosa apresentava alterada com locais hiperêmicos. (Fig. 1A).
Fig. 1 A. Exame intra-oral demonstrando aumento de volume em região anterior de mandíbula. B. TC: Corte Axial e Reconstrução panorâmica.
Solicitou-se exames de imagem mais detalhados para que pudéssemos saber de forma mais exata a localização, tamanho e forma da patologia que seria posteriormente tratada. Na Tomografia Computadorizada (Fig. 1B) observou-se uma área hipodensa, multilocular, com aproximadamente 3 centímetros, apresentando crescimento nos sentidos anterior e posterior sendo que anteriormente houve rompimento da cortical óssea, esta lesão estava localizada em região anterior de mandíbula, com área multilocular com forma de “bolha de sabão”.
Fora realizado biópsia incisional por acesso intrabucal, onde através desse procedimento cirúrgico, sob anestesia local, fora concluído o seguinte diagnóstico Ameloblastoma Folicular com extensa área de degeneração cística (Fig. 2).
Fig. 2 Cortes histológicos corados com HE do ameloblastoma mostrando. A. Ilhas sólidas, ninhos e trabéculas de epitélio odontogênico dentro de um tecido conjuntivo maduro com áreas de alterações degenerativas mixóides focais (40 ×). B. Detalhe das células periféricas das ilhas epiteliais apresentando diferenciação ameloblástica típica (400 ×). C. Formações císticas extensas originando grandes cavidades patológicas revestidas por epitélio ameloblástico (setas) (40 ×). D. Epitélio cístico semelhante ao retículo estrelado do órgão do esmalte (100 ×).
Devido a gravidade da patologia a paciente foi encaminhada ao Hospital Regional de Itabaiana para o tratamento onde fora decidido realizar cirurgia de remoção completa da lesão em centro cirúrgico, realizou-se enucleação de toda a peça e curetando do local para retirar ao máximo a patologia da região tentando assim prevenir recidiva, a peça era única e apresentava tamanho aproximadamente de 2,5 cm e devido ao envolvimento de 03 dentes na região da lesão optou-se pela remoção dos mesmos, a peça tinha uma coloração vermelho-amarelada(Fig. 3A), com a retirada da lesão fora decidido aplicar em toda sua extensão a solução de Carnoy, retiramos o excesso e suturamos (Fig. 3B).
Discussão
Diante das especificações da paciente algumas rebatem com a literatura, como sua idade visto que ela tem 72 anos e o Ameloblastoma ocorre predominantemente entre a 4ª e 5ª décadas de vida. Com relação a localização da patologia também se observou que se trata de uma localização pouco provável apenas 10 % dos pacientes apresentam essa patologia em região anterior de mandíbula.
Para realizar o correto diagnóstico foi-se necessários exames de imagem e laboratoriais mais detalhados, inicialmente realizou-se uma radiografia panorâmica e logo após fora solicitado a realização da tomografia computadorizada Cone Bean com reconstrução da panorâmica e a imagem 3D da região. A partir dos exames por imagem fora decidido realizar o exame histopatológico, inicialmente com uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em que saiu do interior da lesão um liquido amarelado translucido demostrando assim não se tratar de uma lesão solida com isso partiu-se para a realização de biopsia incisional, este tipo de exame utiliza-se de fragmento em que parte da lesão é retirada para o estudo anatomopatológico, através de um pequeno procedimento cirúrgico encaminhou-se o fragmento para analise onde fora diagnosticado como Ameloblastoma Folicular com extensa área de degeneração cística, este exame é de suma importância para a escolha da conduta a ser realizada sendo de suma importância para o tratamento que será posteriormente seguido.
A utilização de solução de Carnoy que é um fixador de lâminas, usado desde da década de 80 no tratamento de lesões ósseas a nível de maxila e mandíbula, sua composição é 3mL de clorofórmio, 6mL de álcool absoluto, 1mL de ácido glacial acético e 1 g de clorito férrico, fora aplicada na cavidade óssea com o intuito de eliminar os remanescentes teciduais de tumores, promovendo uma necrose química superficial, após a enucleação tem mostrado aumento da efetividade das medidas de tratamento, devendo ser usado como adjuvantes para potencializar o tratamento.10 Diante dos pontos positivos que esta solução apresenta optou-se por utilizar dessa artificio que potenciará e dar uma margem de eficácia positiva ao tratamento cirúrgico, visando sempre dar o melhor tratamento ao paciente. O protocolo é efetivo no tratamento das lesões odontogênicas benignas agressivas quando se compara aos tratamentos isolados, como marsupialização e enucleação/curetagem, considerando as mesmas lesões.10,3
