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Introducción
En las últimas décadas, Latinoamérica y el Caribe han sufrido reformas estructurales en sus políticas sociales, económicas y sanitarias y que han sido sugeridas por organismos internacionales.1,2) Investigaciones realizadas sobre el tema han demostrado cómo estas reformas han tenido impacto en el empeoramiento de indicadores en salud.3 Este contexto hace necesario la evaluación del impacto de las políticas existentes en ámbitos relacionados con las desigualdades en salud de la región.4,5
La salud bucal no es ajena a esta situación y se han investigado las inequidades y desigualdades en países de renta media y baja.6 Se ha establecido que la posición socioeconómica es un determinante en la situación de salud bucal.7,8) También se han señalado diferencias de género en indicadores y prácticas de autocuidado e higiene bucal.9 El acceso a la atención en salud ha ocupado un destacado lugar en el estudio del perfil de utilización de los servicios odontológicos mediante estudios cuantitativos y cualitativos.10,11) Por último, algunos estudios han descrito diferencias en indicadores de salud bucal en grupos étnicos o según estatus migratorio.12,13) Es de destacar que la producción científica en Latinoamérica y el Caribe es desigual; de hecho, en algunos países no se encuentra literatura científica que permita fundamentar las posibles desigualdades sociales en ejes como los comentados.
Para abordar los principales problemas de salud bucal en la región, se requiere la toma de decisiones y la ejecución de políticas, planes y estrategias según la evidencia científica. Esto parte de la comprensión de la acción intersectorial de los determinantes sociales de la salud en el proceso salud-enfermedad-asistencia. Se tienen propuestas a nivel conceptual, como el modelo de determinantes sociales propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS),14 o la propuesta latinoamericana enfocada en los procesos de determinación social.15) En ambos casos se identifican procesos estructurales relacionados con las formas de organización de la sociedad y con el impacto de las políticas públicas.
Un importante acercamiento a conocer y documentar las políticas públicas en salud bucal, fue realizado por una reunión de expertos de diferentes países de Iberoamérica, con el fin de identificar políticas nacionales de salud bucal o de salud general con componente bucal propuestas desde Organismos de Salud.16 En este informe se presentaron análisis generales para 15 países (incluyendo Canadá), por lo que se requiere profundizar en otras posibles estrategias implementadas en los países y que puedan estar disponibles en diferentes fuentes de información. De acuerdo a lo anterior, este estudio tuvo como objetivo describir las características principales de los documentos relacionados con planes, políticas y estrategias en salud bucal en Latinoamérica y el Caribe.
Métodos
Estudio exploratorio mediante estrategias de análisis documental y de contenido cuantitativo y cualitativo.17,18) Para obtener la información se realizaron dos búsquedas sistemáticas. En primer lugar, se consultaron las páginas web de los ministerios de salud (o sus equivalentes: secretarías o departamentos) de los países incluidos según el objetivo del estudio (Tabla 1). Si bien no hubo restricciones en el periodo de búsqueda, en el análisis se incluyeron documentos posteriores al año 1990. Posteriormente, se utilizó el buscador web Google (https://www.google.com/) para identificar otros posibles recursos de información. se utilizó lenguaje libre mediante la ecuación: [Políticas públicas salud bucal/oral AND país].
Para seleccionar los documentos se emplearon diferentes aproximaciones conceptuales, como las propuestas por Carme Borrell y otros, quienes exponen las políticas públicas como un elemento para intervenir en las desigualdades en salud,19 y el ejercicio académico realizado por Raúl Velásquez, quien fundamenta un concepto de política pública, basado en una revisión bibliográfica previa y con la participación de estudiantes universitarios.20
Tabla 1 Lista de fuentes de información procedente de los organismos de salud de los países considerados en el análisis (n = 23)
Se realizó una lectura inicial de los documentos encontrados, lo que permitió seleccionar aquellos que cumplían con el objetivo del estudio. Se diseñó un formato digital en el programa Microsoft Excel®, con el fin de describir las principales características de estos documentos: población objetivo, actor, alcance de la política, objetivo, metas, actividades, presencia de enfoque de determinantes sociales en salud y/o enfoque de género, relación de salud bucal con salud general, y organismos de control. Mediante herramientas de análisis de investigación documental y de contenido,17,18 se describieron categorías de acuerdo a las características generales de estas estrategias y políticas recogidas en el instrumento de información. Esto permitió la identificación de aspectos comunes y divergentes en los documentos.
Este estudio está basado en fuentes de información secundaria disponibles de la web. Se cumplieron los requisitos éticos para investigación documental, respetando los derechos de autor y realizando la adecuada citación y referenciación.
Resultados
El proceso de búsqueda encontró 220 documentos disponibles, de los cuales se seleccionaron 85 para su análisis (Tabla 2). Los países con mayor número de documentos fueron Colombia (n = 14), México (n = 8) y Panamá (n = 7), que corresponden al 34 % del total. Los países donde se hallaron menor número de documentos fueron Belice, Brasil, Puerto Rico y Venezuela, cada uno de ellos con un documento. En 18 países (78,3 %) se identificaron planes o políticas nacionales. Se encontraron políticas redactadas en un país y acogidas en otro, como el caso de documentos de políticas redactadas en Cuba y acogidas por República Dominicana. Se observó una estrategia de cooperación técnica entre Jamaica y Cuba. Todos los documentos datan del periodo 1991-2018 (el documento más antiguo estaba relacionado con el Programa Nacional de Salud Bucal para Honduras y el más reciente, el Plan Nacional de Salud Bucal para Chile 2018-2030).
Llama la atención la existencia de documentos relacionados con políticas locales en México y Colombia. En cuanto a las poblaciones objeto, se evidencian planes y estrategias dirigidas a poblaciones específicas: en Costa Rica, para población adulta mayor; en Ecuador, una capacitación para maestros y promotores; en México, una estrategia en población escolar; en Nicaragua, jornadas de odontología en entornos rurales; en Paraguay, programas para población gestante, y uno específico en el primer molar (considerado una pieza dental fundamental en la odontología para el desarrollo de la oclusión); se encontró un programa dirigido a población preescolar de Perú y en Uruguay uno para gestantes y niños menores de 3 años; e reportaron estrategias enfocadas a la prevención del Cáncer Bucal en Cuba, Panamá y República Dominicana; y, finalmente, en Uruguay se encontró un documento relacionado con pautas para la atención de pacientes con VIH/sida y otro relacionado con un plan de intervención en situaciones de emergencia social.
Tabla 2 Lista de documentos relacionados con políticas, planes y estrategias en salud bucal en países seleccionados de Latinoamérica y del Caribe (n = 85)
Los objetivos estratégicos de estos documentos dependen de su carácter. Por ejemplo, aquellos relacionados con planes y políticas nacionales o locales, se enfocan a contribuir a la calidad de vida de las personas a través de acciones colectivas para el mejoramiento de las condiciones de salud bucal y la disminución de sus factores de riesgo. En cuanto a las normas técnicas, pautas y guías de práctica clínica, se encontraron disponibles documentos de esta naturaleza en ocho países (34,8 %: Bolivia, Colombia, Ecuador, Jamaica, México, Panamá, Perú, República Dominicana) y tienen como propósito establecer las directrices que regulan la práctica odontológica general y especializada.
Otro elemento tiene que ver con las metas de cumplimiento propuestas en los planes y políticas. Se reportaron indicadores encaminados a la disminución de la carga de la morbilidad bucal en los países, incremento de la capacidad de gestión de los actores involucrados, ofrecer salud integral privilegiando grupos vulnerables o de riesgo, promoción de la práctica odontológica ética y responsable en los servicios y mejoramiento de la coordinación intersectorial. También se evidencia la necesidad de asumir la salud bucal como un derecho fundamental ligado a la salud general. Por ejemplo, en documentos de Colombia, Chile, El Salvador, Nicaragua, Perú, Venezuela, se hace explícito la salud como derecho en las metas, en los objetivos o en las actividades, y esto implica la necesidad de que las acciones y actividades estén en consonancia con dicho derecho.
Se evidencia la multiplicidad de actores que participan en la formulación, implementación y control de los planes, políticas y estrategias. Esto implica un abordaje interdisciplinar donde el personal técnico auxiliar, los odontólogos generales y especialistas y docentes universitarios, participan en las diferentes actividades. También se evidencia la necesidad de participación de otros profesionales de las áreas de la salud y sociales. En cuanto a los organismos de control, se habla en términos generales de la participación de los organismos de gobierno locales, regionales y nacionales, junto con la participación de la Organización Panamericana de la Salud y otras instituciones públicas y privadas que ofrecen servicios de salud.
Por último, en muchos de los textos analizados se observó un enfoque de determinantes sociales en dichos planes y políticas. No obstante, el enfoque de género fue más limitado y específico hacia la atención de necesidades especiales en salud bucal de las mujeres durante el embarazo, parto y lactancia. Una buena parte de los documentos se enmarcan en las relaciones de salud bucal y, general, desde una forma integral.
Discusión
Se exploraron documentos relacionados con planes, políticas y estrategias en países de América Latina y el Caribe. Estos documentos van en consonancia con los análisis realizados previamente por el Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas en Salud Bucal,16 institución que presentó un panorama general de 15 países, desde la situación actual de los territorios, la caracterización de algunos indicadores de salud y los ejes rectores y articuladores de las políticas nacionales (estudios de caso). Hasta donde conocemos, este es un primer estudio encaminado a sistematizar la información en los países de la región.
Un elemento a considerar en el análisis de los documentos relacionados con planes, estrategias y políticas en salud bucal, son los organismos que ejercerían liderazgo para su implementación, evaluación y control. En este sentido, al revisar las páginas web de los ministerios de salud (o sus equivalentes), se encontró que seis países (Argentina, Chile, Cuba, Ecuador, Panamá, y Perú), contaban con departamentos o áreas específicos en salud bucal, mientras que en el resto de países, eran dependencias que se adherían a subsecretarías, viceministerios y otras subdirecciones no especificadas. Esto puede ser de importancia al revisar los principios trazadores de estos planes, políticas y estrategias, frente a las personas directamente involucradas en su ejecución y su evaluación.
Es importante considerar que la existencia de documentos relacionados con planes, políticas y estrategias en salud bucal no garantiza una disminución de los indicadores epidemiológicos de las principales enfermedades bucales per se. Deben considerarse otros elementos estructurales e intermedios favorecedores de equidad en salud de acuerdo al modelo propuesto por la Organización Mundial de la Salud (sistema social y de salud, acceso a bienes y servicios, condiciones de vida). Se debe analizar la evidencia científica que permita caracterizar epidemiológicamente la situación de la región. Una revisión sistemática reciente, realizada en bases de datos científicas y regionales, encontró que solo cinco países de Latinoamérica habían realizado estudios nacionales de salud bucal en población adulta durante el periodo 2000-2015: Brasil, Colombia, Panamá, Chile y Uruguay.21 Otro elemento importante tiene que ver con la disponiblidad de datos epidemiológicos de los países, que permita establecer comparaciones y evaluar los resultados frente a la implementación de políticas, planes y estrategias.
En los indicadores en salud disponibles en la Organización Panamericana de la Salud (OPS),22 se encuentra la información del índice COP (cariados, obturados y perdidos) para la edad de 12 años, recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Manual de Encuestas de Salud Bucodental.23) En 10 (43,5 %) de los países incluidos en este estudio (Bolivia, Belice, Colombia, Honduras, Jamaica, Nicaragua, Puerto Rico, República Dominicana, Uruguay, Venezuela), la información sobre el COP disponible es de la década de los noventa. Aunque, por ejemplo, se conoce sobre la realización en Colombia del IV Estudio Nacional de Salud Bucal (2013-2014),24 y cuyos datos no han sido incluidos en la OPS. En este sentido, se evidencian desigualdades en el indicador de caries dental con mayores promedio COP en Honduras (5,0), Bolivia (4,6) y República Dominicana (4,4) y una mejor condición en Belice (0,9), Haití (1,0), Jamaica (1,0), Cuba (1,5) y El Salvador (1,0). Para el caso de Brasil, Colombia y Chile, donde se pueden evidenciar fuentes de información sobre el monitoreo del índice COP para varios años, se observa una reducción de este indicador.22 Esto plantea la necesidad de incorporar sistemas de vigilancia epidemiológica de los indicadores de salud bucal para los diferentes países de la región, para la toma de decisiones con evidencia científica.
Aunque se revisó sistemáticamente la evidencia disponible en planes, estrategias y políticas en salud bucal de índole nacional o local, se deben tener en cuenta las limitaciones del estudio. Al ser un estudio exploratorio con fuentes de información secundaria, la interpretación de los resultados esta condicionada a la información disponible en las páginas web y en los ministerios de salud de los países. Se deben realizar otros estudios por países que involucren las iniciativas que se generan en los gobiernos regionales y locales. A manera de ejemplo, existen otras políticas públicas de impacto que podrían ser estudiadas y que no estuvieron disponibles en la web, como son algunas políticas públicas implementadas en Brasil y que han contribuido a la disminución de desigualdades e inequidades en salud bucal.25) En Colombia tuvo mucho éxito la implementación del flúor en la sal como una política pública nacional, la cual tuvo un impacto positivo en la reducción de caries dental en población infantil y juvenil.26 Conviene el análisis de planes de salud pública que contemplan algunas actividades y metas relacionadas con salud bucal y que no fueron objeto en el presente estudio.
Se encontró una representación importante de países que tienen documentos que se encuentran relacionados sobre todo con programas y planes nacionales o locales donde se pueden encontrar indicadores que reflejan su cumplimiento. También existen guías prácticas de actuación. Aunque en el diseño y construcción de los documentos intervienen muchos profesionales, sobre todo de la estomatología, falta la participación de otras áreas del conocimiento que ayudarán a lograr una visión más amplia hacia la determinación social de la salud.
Como recomendación, se deben fomentar estudios que permitan identificar los alcances y limitaciones en la implementación de políticas, planes y estrategias en salud bucal, desde la opinión de las personas involucradas en su realización, los agentes gubernamentales e incluir a los prestadores de los servicios de salud, agentes comunitarios y comunidad en general. Esto se traducirá en el cumplimiento de las metas, en consonancia con la identificación de las necesidades de los diferentes grupos sociales.
