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Introducción
Desde su introducción, los minitornillos de ortodoncia han sido utilizados ampliamente como dispositivos temporales de anclaje y han demostrado ser superiores a las técnicas tradicionales por proveer un mejor control mecánico durante los movimientos dentales, sin necesidad de cooperación por parte del paciente.1,2) Sus aplicaciones incluyen distalización molar, protracción molar, intrusión de incisivos, intrusión de molares, corrección de mordida cruzada, corrección de mordida en tijera y refuerzo de anclaje.3
Estos dispositivos tienen un porcentaje de éxito significativo mayor al 80 %, es decir, que gran parte de ellos permanecen estacionarios cuando se aplica una fuerza durante el tratamiento ortodóntico.1,3) Sin embargo, se han reportado algunas compilaciones en su uso, como pérdida de estabilidad y pérdida de los minitornillos antes de cumplir con su objetivo.4
Los elementos asociados a su inestabilidad se pueden clasificar en factores del miniimplante, del manejo quirúrgico y del hospedero. En la primera categoría se encuentran la forma, diámetro y longitud del tornillo. Por otro lado, en el manejo quirúrgico se incluyen el control del torque durante la inserción, ángulo, ubicación (mucosa móvil o encía adherida), tipo de inserción y periodo de latencia (cara temprana o tardía de la carga ortodóntica). Finalmente, los factores del hospedero comprenden edad, sexo y grosor del hueso cortical.4,5
Por cuanto los minitornillos posicionados de forma transgingingival y, por ende, están directamente accesibles a todos los microorganismos de la cavidad bucal, se ha sugerido que la colonización de bacterias patogénicas en su superficie también puede contribuir al fracaso de estos dispositivos de anclaje.1) La inflamación en el tejido blando que rodea un implante y que está asociada a la higiene oral deficiente se denomina mucositis periimplantaria. Esta se define como una forma reversible de afección inflamatoria confinada a los tejidos blandos que rodean a un implante en función, sin signos de perdida ósea. Es considerada como el estadio inicial de la periimplantitis.6)
Varios tratamientos se proponen cuando un minitornillo de ortodoncia pierde su capacidad de anclaje. Entre estos se encuentran su remoción o cambio de dispositivo de anclaje temporal.4)
El objetivo de este reporte describir un caso clínico de mucositis periimplantaria asociada a un dispositivo de anclaje ortodóntico temporal.
Presentación del caso
Paciente femenina de 21 años que asistió a consulta a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena por la presencia de dolor en la zona anterior del maxilar superior. Durante la anamnesis la paciente negó estar comprometida sistémicamente. Al examen intraoral se observó aparatos de ortodoncia con mecanismo de anclaje (dos minitornillos de ortodoncia, ubicados en fondo de surco a nivel de los caninos). La mucosa que los rodeaba se encontraba enrojecida e inflamada, lo cual se asoció a una higiene bucal deficiente. Dichos dispositivos habían sido implantados aproximadamente tres meses antes de la consulta (Fig. 1A, B).
Se diagnosticó mucositis periimplantaria, descartando la periimplantitis, ya que no se encontró lesión en tejidos duros. Como tratamiento, se realizó la remoción quirúrgica de minitornillos de ortodoncia (Fig. 1C, D). El tratamiento se realizó con previo consentimiento del paciente, quien dejó plasmada su disposición mediante el consentimiento informado para este tratamiento y el posterior estudio histopatológico.
Fig. 1 Evaluación clínica de la paciente. A, B - Mucosa oral con signos de inflamación asociada a dispositivos de anclaje temporal | C, D - Remoción quirúrgica de los minitornillos de ortodoncia.
Para manejar una posible infección se indicó medicación antibiótica: amoxicilina de 500 mg cada 8 horas por 7 días.
Para un diagnóstico más profundo, partiendo que este fue clínico, se realizó el estudio histopatológico, el cual refleja los siguientes aspectos: mucosa oral compuesta por un epitelio con hiperplasia pseudoepiteliomatosa con focos de paraqueratosis asociados a clavos interpapilares profundos (Fig. 2A). Además, el corion presenta vasos capilares dilatados, edema e infiltrado mixto con predominio polimorfonuclear y no se reconocen procesos granulomatosos ni malignidad en las muestras examinadas (Fig. 2B).
El resultado diagnóstico fue mucosa oral con hiperplasia pseudoepiteliomatosa, asociada a inflamación aguda.
Fig. 2 TE: Tejido epitelial | TC: tejido conectivo | PE: prolongaciones epiteliales | VS: vaso sanguíneo. Secciones fotográficas del tejido gingival teñido con hematoxilina-eosina en paciente con mucositis periimplantaria asociada a dispositivos de anclaje temporal. A - Epitelio con hiperplasia pseudoepiteliomatosa asociado a prolongaciones epiteliales. | B - Abundante infiltrado polimorfonuclear (punto negro) y vasos sanguíneos dilatados.
A los cuatro meses posteriores a la consulta se realizó el control, en el que se observó la mucosa sana y con buena cicatrización (Fig. 3).
Discusión
El anclaje se define como la resistencia a movimientos indeseados de los dientes durante el tratamiento ortodóntico.7 Los minitornillos son uno de los métodos más utilizados para proveer anclaje absoluto. Estos pueden ser clasificados como exitosos cuando permanecen funcionalmente estables en el hueso hasta el final del tratamiento o hasta su remoción, y fracasan cuando presentan movilidad durante el tratamiento ortodóntico.8
Según lo reportado anteriormente, la estabilidad de los minitornillos puede estar influenciada por el sitio de inserción en la mucosa.5,9) Cheng y otros10 reportaron que la inserción de los minitornillos en tejido no queratinizado algunas veces es motivo de fracaso y que, al estar cubiertos de mucosa móvil, los pacientes son más susceptibles a desarrollar incomodidad y dolor. Hallazgos similares fueron encontrados en un estudio realizado por Chaddad y otros,11 en el que evaluaron la influencia que tienen las características de la superficie gingival de inserción en la supervivencia de los minitornillos. Encontraron que los 11 minitornillos ubicados en la encía adherida no presentaron fallas, mientras que cuando estos se encontraban en mucosa móvil, uno de cada cinco tornillos presentó deficiencias. Lai y Chen12) también concluyeron que la tasa de éxito es mayor si se ubican en encía adherida y no en mucosa móvil.
Lo anteriormente reportado guarda similitudes con las características de este caso, en el que minitornillos de ortodoncia se encontraban en mucosa no queratinizada del maxilar superior, específicamente entre el incisivo lateral y el canino, generando en el paciente mayor susceptibilidad a la irritación e infección y posteriormente al fracaso.
Por otro lado, la inflamación del tejido periimplantar es capaz de progresar y afectar el hueso alrededor del implante, provocando la movilidad de los minitornillos durante la carga ortodóntica. Esto se manifiesta como una erosión progresiva del hueso y lleva a la posibilidad de la pérdida del implante.7,13
Sin embargo, teniendo en cuenta el poco tiempo que estos permanecen en boca, algunos estudios concluyen que la higiene oral deficiente no tiene relación con la falla de los minitornillos por ortodoncia.13 En estudios realizados por Tortamano y otros14 y Apel y otros15, no evidencian diferencias significativas en la detección de microorganismos en los minitornillos con y sin estabilidad, haciendo la contaminación bacteriana un factor no determinante, lo que pudiera significar que la progresión lenta de la periimplantitis no sea un determinante para el éxito o el fracaso. Estos resultados se obtuvieron probablemente porque las técnicas utilizados para la medición no reflejaban de manera adecuada la higiene del paciente con aparatos de ortodoncia.13
En este reporte la higiene oral es un factor determinante para la estabilidad del anclaje ortodóntico, por cuanto se observó en la paciente una higiene oral deficiente y el tejido periimplantar con signos de inflamación.
Cuando el minitornillo pierde su capacidad de anclaje, las opciones de tratamiento son reinsertarlo o cambiar el plan de tratamiento.4 El tratamiento realizado en este caso fue la remoción de los minitornillos de ortodoncia con el fin de evitar que la progresión del daño hacia el tejido periodontal fuera irreversible. Se obtuvieron buenos resultados en la cicatrización en los sitios de remoción de los minitornillos de ortodoncia.
