Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La cavidad oral es la puerta de entrada al sistema digestivo y tiene un rol psicosocial fundamental o de autoimagen en los individuos; además de las diversas funciones fisiológicas en las que participa, como la fonación, la masticación y la deglución de los alimentos.1 La eficiencia o rendimiento masticatorio (RM) es un parámetro que permite cuantificar la calidad de la función masticatoria y se define como el número de golpes masticatorios requeridos para lograr un nivel de trituración de un alimento determinado.2) Por su parte, la fuerza masticatoria (FM) es el parámetro biomecánico que mide la fuerza que ejercen los dientes para triturar los alimentos.3
La evidencia científica ha reportado cómo, en la medida que se van perdiendo los dientes, el RM y la FM disminuyen,4 lo que repercute en este proceso, a partir del deterioro en la formación y preparación del bolo alimenticio.5 Además, se produce un cambio en la cantidad y calidad de alimentos que ingieren estos pacientes y pueden desarrollar condiciones médicas asociadas a la malnutrición.6 Los mayores problemas se producen cuando los pacientes han perdido un número importante de piezas dentarias, lo que implica una desorganización y descompensación del sistema estomatognático que, desde un punto de vista biomecánico, se traduce en que las fuerzas provocadas por la masticación se distribuyen en el hueso a través de dientes y mucosas, lo que provoca reabsorción ósea en las zonas edéntulas.7 Los pacientes portadores de prótesis totales presentan un RM significativamente menor con un promedio de la fuerza masticatoria máxima funcional (FMMF) de 12 kg a nivel de los molares, lo que corresponde al 20 % de lo reportado en pacientes con dentición natural.8,9
Pacientes desdentados parciales con vanos extensos (clases I, II y IV larga de Kennedy),10 portadores de prótesis parciales removibles, poseen un soporte dentomucoso con una desventaja mecánica en la retención y estabilidad que puede provocar desplazamientos mayores de la prótesis, desajuste de retenedores, daño en dientes pilares, reabsorción ósea marginal, desarmonías oclusales, dolor y disconfort.11,12
La utilización de implantes oseointegrados en sitios edéntulos ofrece un tratamiento predecible para el paciente desdentado parcial y existe suficiente información científica publicada acerca del RM cuando se rehabilita, tanto con elementos fijos como con sobredentaduras sobre implantes;13,14,15,16,17,18,18,20 sin embargo, no hay antecedentes claros sobre el RM y la FMMF, al utilizar implantes como pilares auxiliares en dentaduras parciales removibles.
En el caso de pacientes portadores de prótesis totales retenidas sobre implantes oseointegrados, estos presentan un aumento significativo del RM y del confort.21,22,23 Por otra parte, se ha observado que los pacientes portadores de prótesis parcial removible, presentan mayor RM y FMMF que los desdentados portadores de prótesis totales; sin embargo, los valores siguen siendo bajos en comparación con sujetos con dentición natural completa.24,25
El objetivo de este estudio fue comparar el RM y la FMMF en pacientes desdentados parciales portadores de prótesis parcial removible dentomucosoportadas, antes y después de la instalación quirúrgica de implantes oseointegrados como pilares protésicos auxiliares, articulados a la prótesis parcial removible como una prótesis de complementación (attache); de este modo pasan a ser pacientes portadores de prótesis parcial removible dentoimplantosoportadas.
Métodos
Estudio de cohorte prospectivo y abierto, clasificado adicionalmente como descriptivo transversal en el cual se seleccionaron aleatoriamente 10 pacientes rehabilitados en las clínicas de Prótesis Parcial Removibles e Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, entre los años 2020 y 2021.
Los criterios de inclusión fueron: la ausencia de enfermedades sistémicas graves, descompensadas o sin tratamiento; el desdentamiento parcial, clases I, II y IV larga de Kennedy10 (fig. 1a, 1b, 1c) con una altura mínima de 13 mm y un espesor mínimo de 7 mm de hueso (en zona implantaria); los portadores de prótesis parcial removible dentomucosoportadas, funcionales y estéticamente aceptables por los pacientes.
Los pacientes se sometieron a diferentes exámenes establecidos dentro del protocolo quirúrgico:
Exámenes de laboratorio: hemograma completo, glicemia, velocidad de sedimentación, calcemia, perfil bioquímico, fosfatasa alcalina, tiempo de coagulación y tiempo de protrombina.
Exámenes imagenológicos: ortopantomografía, retroalveolares y cone beam computarized tomography (cbct).
Profilaxis preoperatoria y tratamiento posoperatorio: cada paciente debió enjuagarse con clorhexidina al 0,12 % previamente a la cirugía y luego continuar el tratamiento por 14 días; además se les prescribió 750 mg de amoxicilina cada 8 horas, comenzando la noche previa a la cirugía hasta completar los siete días y el clonixinato de lisina de 125 mg, un comprimido una hora antes de la intervención y uno cada seis horas, posterior a la cirugía por tres días.
Test biomecánico de medición de FMMF, utilizando ambas prótesis, realizado con un gnatodinamómetro (facilitado por el Laboratorio de Fisiología Oral del programa de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile). Las mediciones se registraron en el sector desdentado de la arcada, que posteriormente recibió el implante.
Test de Manly para la evaluación del RM.2 Se realizó este procedimiento en cada paciente y en cada uno de los períodos de medición. Para la realización este test se le entregó a cada paciente, tres paquetes de maní con 3 gramos cada uno; se le indicó dar 20 golpes masticatorios a cada porción por un solo lado de la arcada, previamente determinado por la ubicación que tendría y que tuvo el implante, utilizando ambas prótesis removibles y teniendo cuidado de no tragar nada de maní. Después, cada paciente depositó el maní masticado en un recipiente, el cual contaba con un cedazo de malla de 3,1 mm. Luego, el paciente debió enjuagarse sucesivas veces con agua y este contenido también fue vaciado al recipiente. Posteriormente, agregando sucesivos volúmenes de agua, se debió pasar el maní sin presión por el cedazo. Se eliminó el exceso de líquido del recipiente y se dejó un volumen de agua de 47 cc, el cual contenía partículas finas, es decir, la porción de maní que atravesó la malla. Luego se vació este contenido a un tubo de ensayo de 50 cc de capacidad. Posteriormente, se recogió todo el contenido de maní que quedo retenido en la malla o porción de partículas gruesas y se depositó en otro tubo de ensayo de igual capacidad que el anterior, al que se le agregaron 47 cc de agua. A continuación, ambos tubos se llevaron a una centrífuga (BHG 1100, Segurita) para proceder a la centrifugación del contenido de ellos (partículas finas y gruesas) a 3000 r.p.m. durante 15 minutos. Terminada la centrifugación, se marcó con lápiz de cera el nivel que alcanzaron las partículas de maní que se acumularon en el fondo de los tubos. Se vació el contenido de los tubos y se les agregó agua con una pipeta graduada hasta alcanzar con agua el volumen que ocuparon, tanto las partículas gruesas como finas; es decir, hasta donde se realizó la marca con el lápiz; se registró el volumen de agua agregada, de partículas gruesas y finas, además del índice del RM de cada individuo.
Luego de estas mediciones los 10 pacientes seleccionados se sometieron a una cirugía de implantes en zona de caninos o primer premolar de 5 mm de diámetro y 13-18 mm de longitud (Tramonte, Italy), los cuales se conectaron a la prótesis parcial removible mediante acondicionador de tejidos en la zona del pilar. A los tres meses se procedió a tomar nuevos registros de FMMF y RM. A los seis meses se conectó el implante a la prótesis parcial removible por medio de silicona y se realizó un rebasado protésico con acrílico rosado de autocurado; además se efectuó una tercera medición del FMMF y RM a cada paciente. Los resultados (https://doi.org/10.5281/zenodo.11291072) se analizaron estadísticamente utilizando el test de Anova de medidas repetidas con una significancia de p < 0,05.
Resultados
Rendimiento masticatorio
Los resultados obtenidos (tabla 1 y fig. 2) muestran un valor promedio de RM de 24,2 ( 9,73 % antes de la cirugía de implantes, de 44,1 ( 13,28 % a los tres meses y de 45,6 ( 14,33 % a los seis meses posterior a esta; es decir un aumento de 83 y 89 %, respectivamente, siendo estadísticamente significativo después de efectuado el tratamiento en los 10 pacientes, evaluado mediante el test de Anova de medidas repetidas (p = 0,001). Estos resultados se pueden observar en la figura 2 que se presentará posteriormente. La tabla 1 describe los valores del test de RM antes y después de efectuado el tratamiento rehabilitador. La figura 2 representa en un gráfico de barras los valores obtenidos de la RM.
Tabla 1 Resultados del rendimiento masticatorio (RM), a partir del test de Manly, obtenido previo a la instalación de implantes, a los tres y seis meses posteriores a la cirugía
| RM1 (%) | RM2 (%) | RM3 (%) | |
|---|---|---|---|
| 1 | 30,1 | 40,5 | 53,3 |
| 2 | 16,6 | 40,6 | 69,7 |
| 3 | 18,7 | 31,5 | 27,6 |
| 4 | 30,2 | 61,1 | 52,7 |
| 5 | 10,7 | 37,0 | 55,4 |
| 6 | 29,2 | 29,5 | 377 |
| 7 | 31,2 | 49,4 | 49,0 |
| 8 | 13.8 | 68.0 | 34,6 |
| 9 | 19,3 | 30,9 | 23,3 |
| 10 | 42,0 | 52,9 | 52,4 |
Leyenda: RM: rendimiento masticatorio; RM1: rendimiento masticatorio evaluado previo a la cirugía de implante; RM2: rendimiento masticatorio evaluado a los tres meses posterior a la cirugía de implante; RM3: rendimiento masticatorio evaluado a los seis meses posteriores a la cirugía de implante.
Fuente: Elaboración propia.
Fig. 2 Gráfico de barras de los resultados obtenidos para el RM (%) en los tres períodos evaluados (preinstalación del implante, tres y seis meses).
Además, los resultados obtenidos del RM se analizaron entre sí pareadamente, mediante el test t-student; se obtuvo entre RM1 y RM2 un valor de p = 0,001 de significancia; entre RM1 y RM3 de p = 0,001 y de p = 0,82, al comparar RM2 y RM3; este último fue el único resultado poco significativo, al evaluar las mediciones entre los tres y seis meses poscirugía de implantes.
Fuerza masticatoria máxima funcional
Los resultados obtenidos muestran un aumento significativo de la FMMF, después de efectuado el tratamiento en los 10 pacientes estudiados, evaluados mediante el test de Anova de medidas repetidas (p = 0,008). Antes de la cirugía implantaria se obtuvo como promedio una FMMF de 10,6 ( 4.34 kg, de 12,5 ( 4,28 kg a los tres meses y de 15,1 ( 5,12 kg a los seis meses posterior a esta; es decir un aumento de 17,5 % y 42,3 %, respectivamente. Estos resultados se pueden observar en la figura 4, que se presentará posteriormente. En la tabla 2 se describen los valores de FMMF antes y después de efectuado el tratamiento rehabilitador. La figura 3 representa en un gráfico de barras los valores obtenidos de FMMF.
Tabla 2 Resultados de la fuerza masticatoria máxima funcional (FMMF), obtenida previa a la instalación de implantes, a los tres y seis meses posteriores a la cirugía
| Paciente | FMMF1 (kg) | FMMF2 (kg) | FMMF3 (kg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 3,7 | 9,2 | 9,8 |
| 2 | 7,1 | 10,9 | 14,4 |
| 3 | 12,5 | 11,7 | 16,8 |
| 4 | 12,9 | 9,1 | 10,1 |
| 5 | 13,1 | 18,4 | 21,7 |
| 6 | 9,9 | 16,3 | 14,5 |
| 7 | 15,8 | 10,4 | 14,7 |
| 8 | 5,2 | 8,7 | 9,8 |
| 9 | 16,6 | 20,4 | 24,1 |
| 10 | 9,3 | 9,6 | 9,6 |
Leyenda: FMMF: fuerza masticatoria máxima funcional; FMMF1: fuerza masticatoria máxima funcional evaluada previa a la cirugía de implante; FMMF2: fuerza masticatoria máxima funcional evaluada a los tres meses posteriores a la cirugía de implante; FMMF3: fuerza masticatoria máxima funcional evaluada a los seis meses posteriores a la cirugía de implante.
Fuente: Elaboración propia.
Fig. 3 Gráfico de barras de los resultados obtenidos para la FMMF (kg) en los tres períodos evaluados (preinstalación de implante, tres y seis meses).
A su vez, los resultados obtenidos del FMMF se analizaron entre sí pareadamente, mediante el test t-student; se obtuvo entre FMM1 y FMM2 un valor de p = 0,34 de significancia, entre FMMF1 y FMM3 de p = 0,049 y de p = 0,22 al comparar FMMF2 y FMM3. Se observó que el resultado más significativo se dio entre la medición preliminar y el obtenido a los seis meses posteriores a la cirugía de implantes (p = 0,049).
A continuación, se presenta la figura 4 que resume los resultados promedios tanto para el RM (%) y la FMMF (%) en los tres períodos evaluados.
Discusión
Los resultados obtenidos responden a las expectativas previas al estudio y a resultados reportados,26,27,28) ya que, al rehabilitar con implantes oseointegrados a pacientes portadores de prótesis parcial removibles como pilar auxiliar en los vanos edéntulos y articulados a la prótesis parcial removible como un attache, tanto el RM como la FM aumentan significativamente. Al aplicar el test de Anova de medidas repetidas, se obtuvo un valor de p = 0,001 para el RM y un valor de p = 0,008 para la FMMF. Esto significó que para el RM en un 99,9 % de las ocasiones los grupos fueron diferentes, es decir, solo en un 0,1 % de los casos el RM se mantendría inalterado, una vez efectuado el tratamiento y para el caso de la FMMF en el 99,2% de las ocasiones los grupos fueron diferentes y solo en un 0,8 % la fuerza se mantendría inalterada, una vez efectuado el tratamiento.
El RM previo a la cirugía de implantes que presentaron los pacientes de este estudio fue de un 24,1 % en promedio, el cual se mantuvo dentro de los valores obtenidos por otros autores en pacientes desdentados totales portadores de prótesis convencionales.8,9 A los tres meses posteriores a la cirugía de implantes, el RM aumentó en un 83 % como promedio (44,1 % de RM) y en un 89 % como promedio a los seis meses (45,5 % de RM). Los resultados obtenidos concuerdan con los reportados por otros autores, al rehabilitar a pacientes portadores de prótesis totales con implantes oseointegrados mediante sobredentaduras,16,17,29,30,31 los que también obtuvieron mayores valores, tanto de RM como de FMMF, posterior a la rehabilitación mediante implantes.
La FMMF que presentaron los pacientes de este estudio, previo a la cirugía de implante, fue de 10,6 kg como promedio, el cual es menor que el valor promedio encontrado en pacientes portadores de prótesis totales que es de 12 kg.8,9 La FMMF aumentó a 12,4 kg como promedio a los tres meses posteriores a la cirugía de implantes; es decir, se incrementó en un 17 % y a 15 kg a los seis meses, lo que significó un incremento de un 43 %. Esto concuerda con lo obtenido por otros autores que, al rehabilitar a pacientes desdentados con prótesis totales mandibulares implanto-retenidas, casi todos describen una mejora en sus funciones masticatorias, tanto en el aumento de la FM como en el confort.31
En relación con los valores de FMMF obtenidos en pacientes rehabilitados por medio de prótesis fija plural sobre implantes oseointegrados, estos son similares (14 kg) a los registrados en este estudio a los seis meses de tratamiento.32 La FMMF obtenida en este estudio, está muy por debajo del valor encontrado en individuos con dentición natural, que es en promedio alrededor de 60-70 kg;33 sin embargo, está dentro del valor esperado para realizar la masticación habitual (10-15 kg).34 Uno de los motivos atribuibles a este moderado aumento de la FMMF podría ser el miedo o temor expresado por parte de los pacientes al saber que tienen un elemento extraño en su boca o simplemente temor a morder muy fuerte y, de este modo, dañar el implante.
Se debe señalar, además, que al haberse reportado un significativo aumento de la FMMF ocurrido a los seis meses posteriores a la cirugía de implante, existirían mecanismos neurofisiológicos que requieren de un cierto período de adaptación para llevar a cabo sus funciones. Podría esperarse entonces un mayor aumento del valor promedio de esta variable en el transcurso del tiempo.
Hay que reconocer como limitaciones de este estudio el pequeño tamaño de la muestra y el corto período de seguimiento. Por lo tanto, se recomienda para futuras investigaciones clínicas cohortes más amplias y un seguimiento a largo plazo para evaluar el rendimiento masticatorio y la fuerza masticatoria máxima funcional de este tipo de pacientes desdentados.
Conclusiones
Dentro de las limitaciones de este estudio, la utilización de implantes oseointegrados como pilares auxiliares en prótesis removibles dentosoportadas se asocian a un mayor rendimiento masticatorio, debido a la estabilización del área oclusal funcional de las prótesis parciales removibles y a un aumento de la fuerza masticatoria máxima funcional, asociado al alivio de la carga directa sobre los rebordes maxilares edéntulos.
