Instituto de Farmacia y Alimentos
Universidad de La Habana

Grado esperado de uso de los antimicrobianos aminoglucósidos en pacientes oncológicos

Luis Alberto Rubio Hernández,1 Caridad Sedeño Argilagos,2 Sol Amalia Fernández Monaga,3 María Antonieta Arbesú Michelena4 y Lourdes Puig Vázquez5

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo que consistió en evaluar el grado esperado de uso de los aminoglucósidos en pacientes oncológicos ingresados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), teniendo en cuenta todas las variables que se consideraron para esta investigación. Se discutió además, el comportamiento de cada una de las variables analizadas contra el grado esperado de uso. Para la evaluación de este se establecieron las categorías siguientes: alta, alta relativa, limitada e inaceptable. En el procesamiento estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 7.0 (1995). Se aplicaron técnicas de análisis multivariado, a saber: coeficientes de correlación de Spearman, análisis factorial de los componentes principales, análisis de Cluster y análisis discriminante. Se evidenció que de acuerdo con la metodología utilizada no hubo clasificación dentro de la categoría alta, y que solo el 31 % de los pacientes recibió una prescripción de alta relativa. Al resto de tratamientos con los aminoglucósidos se les clasificó como limitado (58 %) e inaceptable (11 %). Es preocupante que en los pacientes mayores de 59 a de edad prevalecieron las prescripciones inaceptables (7,6 %). En las salas B y K fueron donde mejor se manejaron estos antibióticos, con el indicador alto relativo de 58,8 y 50,0 % respectivamente. El manejo profiláctico de los aminoglucósidos fue discreto, ya que solo el 30,6 % fue clasificado de alto relativo. Finalmente, se pudo observar el 74,5 % de acuerdo con la clasificación al aplicar funciones discriminantes. Este elevado porcentaje de casos bien clasificados muestra la calidad del análisis, a partir de los cuales podrá ser clasificado un nuevo individuo como perteneciente a uno de los grupos dados por el grado esperado de uso, teniendo en cuenta las variables utilizadas en la obtención de dichas funciones.

DeCS: ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/administración & dosificación; ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/toxicidad; ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/uso terapéutico; NEOPLASMAS/quimioterapia; ANALISIS MULTIVARIADO.

La utilización clínica principal de los aminoglucósidos está dirigida a combatir infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos y sepsis por bacilos gramnegativos aerobios patógenos resistentes a otros antibióticos. Son químicamente estables y de rápida acción bactericida. Se estima que aproximadamente del 5 al 10 % o más de pacientes que reciben aminoglucósidos pueden desarrollar algún grado de ototoxicidad o nefrotoxicidad.1-3

Los pacientes que utilizan la antibioticoterapia antineoplásica como tratamiento del cáncer, tienen una alta probabilidad de adquirir infecciones bacterianas y micóticas, debido a que estos provocan como reacción secundaria más frecuente la inmunosupresión.

El farmacéutico clínico tiene la responsabilidad de proteger a la población de los posibles efectos yatrogénicos o tóxicos de los medicamentos. Por lo tanto, desempeña una función importante, de manera particular, en el control de la antibioticoterapia.4

Se pretende para este trabajo el desarrollo de un estudio retrospectivo de los tratamientos con los aminoglucósidos, a pacientes ingresados en las diferentes salas del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), para evaluar el grado esperado de uso, y tener una visión más concreta de su actual manejo, y por ende, contribuir a la optimización de la terapéutica de tan discutido grupo de antibióticos, por lo que se asegura con ello la dosificación exacta y necesaria a fin de minimizar los riesgos de toxicidad demostrados.

Métodos

Salas: Sala B (Ginecología); Sala C (Cirugía Esplácnica); Sala D (Cirugía-Tumor Periférico); Sala E (Cirugía C y C Hombres); Sala L (Cirugía C y C Mujeres); Sala K (Medicina); Sala L (C y C-Hombres); otras salas (otros servicios).

Recogida de datos

• Revisión de los pedidos a Farmacia: tratamientos con gentamicina 80 mg, amikacina 500 mg y kanamicina 500 mg, inyectables.
• Revisión de las Historias Clínicas (Departamento de Archivo del INOR).
• Confección de las planillas recolectoras de datos.
• Tamaño de muestra: 157 casos.
• Factores de inclusión: ingresados durante el período noviembre 98/abril 99. Mayores de 15 a, uno y otro sexos y cualquier raza.
• Factores de exclusión: menores de 15 a, embarazadas y lactantes.

Variables utilizadas: Aclaramiento de creatinina, cambio de tratamiento, confirmación diagnóstica, creatinina sérica, grado de dosificación, duración del tratamiento, asociaciones antimicrobianas, grupo etáreo, interacciones medicamentosas potenciales (IMP), localización del tumor, cirugía mayor (72 h antes del tratamiento), motivo de la antibioticoterapia, respuesta del pa-ciente, sala, servicio, sexo y tipo de cirugía.

Determinación del aclaramiento de creatinina: Método de Corkcroft.

Reajuste de dosis: Método seguido por la American Medical Asociation (AMA).

Grado esperado de uso

• Alto (3): Si cumple con cada una de las siguientes exigencias:
  A. Selección correcta:
  Profilaxis Q: recomendación científica (posibles gérmenes de acuerdo con la zona Q).
  Infección: confirmación diagnóstica (empírica, laboratorio clínico, microbiológica).

B. Dosificación adecuada:
Reajuste de dosis: teniendo en cuenta el aclaramiento de creatinina (creatinina S., edad, talla, sexo, peso).

C. Respuesta favorable del paciente al tratamiento aminoglucósido:
Infección controlada o no manifiesto de infección (profilaxis Q).
No hubo cambio de tratamiento antibiótico.
D. Duración del tratamiento:
Profilaxis: no más de 3 d (varía de acuerdo con el tipo de cirugía).
Infección: no más de 10 d (varía de acuerdo con el tipo y al grado de infección).
E. No hay IMP peligrosas para el paciente.

• Alto relativo (2): Si cumple con 2 de las 3 primeras y con el resto de exigencias del grado alto.
• Limitado (1): Si cumple con la 1ª ó 3ª y cualquiera de las 2 restantes exigencias del alto grado.
• Inaceptables (0): Si incumple con las 3 primeras y/o con la 4ª exigencia del alto grado.

Procedimientos estadísticos

• Procesamiento de datos: Programa SPSS para Windows 95 (versión 7.0).
• Coeficiente de correlación de Spearman.
• Análisis factorial de componentes principales.
• Análisis de Cluster.
• Análisis discriminante.

Resultados

De las variables analizadas en este estudio mediante el coeficiente de correlación y que brindaron significación estadística, se seleccionaron para la discusión 3: factores de riesgo (fuma, bebe, asma bronquial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, infarto agudo del miocardio, nefrotóxicos recientes, IMP, edad > 59 a, cirugía mayor (72 h antes, obesos y sepsis grave), respuesta del paciente y servicio (tabla 1).

Tabla 1. Correlaciones de significancia estadística de mayor interés

		Asociación		Motivo de la
	Cambio de tto.	antimicrobiana	IMP	antibioticoterapia
Factores de riesgo	+ 0,223 (a = 0,01)	-	-	-
Respuesta del paciente	-0,803 (a = 0,01)	-	-	-
Servicio	-	+0,162 (a = 0,05)	+0,170 (a = 0,05)	+0,237 (a = 0,01)

 

Cuando se analizó el grado esperado de uso según motivo de la antibioticoterapia, resulta preocupante que aquellos pacientes en que se justificó el aminoglucósido con fines profilácticos solo el 30,6 % fue clasificado de alto relativo (tabla 2).

Tabla 2. Grado esperado de uso según el motivo de la antibioticoterapia

			Grado esperado de uso limitado			Alto relativo
	Inaceptable	%	Limitado	%		%
Motivo de la antibioticoterapia	Cantidad	Fila	Cantidad	Fila	Cantidad	Fila	Total
Profilaxis	4	8,2	30	61,2	15	30,6	49
Inf. Resp. alta	2	15,4	6	46,2	5	38,5	13
Inf. HQ	4	9,8	26	63,4	11	26,8	41
Neumop. Inflam	1	14,3	3	42,9	3	42,9	7
Inf. en piel y mucosas	1	10,0	6	60,0	3	30,0	10
Inf. urinaria	0	0	5	62,5	3	37,5	8
Sepsis Clín	2	14,3	8	57,1	4	28,6	14
Prof. + Inf. HQ	4	50,0	3	37,5	1	12,5	8
Leucopenia febril	0	0	2	40,0	3	60,0	5
Otros	0	0	2	100,0	0	0	2
Total	18	11,5	91	58,0	48	30,6	157

 

Los resultados anteriormente expuestos fueron analizados y confirmados estadísticamente según la comparación de proporciones.

Las salas en que la calidad de la prescripción obtuvo una menor frecuencia de alta relativa fueron la E, la I y la L con p = 0,00168, 0,0357 y 0,000847 respectivamente. La sala que se destacó en el indicador limitado fue la Sala L con una p = 0,00640; vinculando estos resultados con el análisis descriptivo, se puede concluir que en la Sala L fue donde mayor frecuencia de prescripciones limitadas se realizaron.

Las salas que se destacaron en el indicador inaceptable fueron la E y la I con p = 0,0130 y 0,0147 respectivamente.

Los resultados hasta aquí analizados permiten afirmar que las salas donde fueron peor prescritos los aminoglucósidos fueron la E y la I. Y donde más se realizaron prescripciones innecesarias fue en la Sala L (tabla 3).

Tabla 3. Grado esperado de uso por sala

			Grado esperado de uso
	Inaceptable		Limitado		Alto relativo
		%		%		%
Sala	Cantidad	Fila	Cantidad	Fila	Cantidad	Fila	Total
B	0	0	7	41,2	10	58,8	17
C	1	4,2	15	62,5	8	33,3	24
D	1	8,3	7	58,3	4	33,3	12
E	9	24,3	21	56,8	7	18,9	37
I	3	25,0	6	50,0	3	25,0	12
K	1	8,3	5	41,7	6	50,0	12
L	2	8,3	19	79,2	3	12,5	24
Otras	1	5,3	11	57,9	7	36,8	19
Total	18	11,5	91	58,0	48	30,6	157

 

Con el objetivo de realizar un análisis exhaustivo de todo lo anteriormente discutido, los resultados obtenidos fueron sometidos a un análisis factorial de componentes principales, el cual permite mediante la comparación de datos, buscar aquellos que presentan una mayor similitud para proceder a unificarlos en una nueva variable (factor), que contiene la mayor parte de la información original, ayudando a reducir el número de variables a un nivel fácil de manejar, sin que por ello se produzca una gran pérdida de información del conjunto original.5,6 Las variables que presentaron factores con valores propios > 1 fueron: aclaramiento de creatinina, cambio de antibioticoterapia, confirmación diagnóstica de sepsis, grado de dosificación, duración del tratamiento, motivo de la antibioticoterapia y respuesta del paciente.

Se realizó un análisis de Cluster (conglomerados), que tiene como objetivo clasificar la población objeto de estudio en un número menor de grupos mutuamente excluyentes y exhaustivos, basándose en la similaridad de las variables empleadas para definir cada una de las observaciones o individuos analizados.7,8 Con estas mismas variables del análisis anterior, fueron obtenidos 3 Cluster (grupos) que coincidieron exactamente con los grupos definidos por la variable grado esperado de uso (tabla 4 y fig.).

Tabla 4. Clasificación de los pacientes según grado esperado de uso

Pacientes	Según investigador	Análisis de Cluster
1, 8, 12, 14, 16, 19, 24, 29, 36, 37, 41, 43, 47,48 53, 59, 62, 65, 67, 83, 85, 93, 96, 100, 104, 106, 113, 122, 123, 128, 129, 133, 137, 140, 141, 143, 145, 148, 150, 152, 154, 156	2	1
2, 6, 9, 10, 13, 17, 20, 21, 25, 28, 30, 35, 38, 40, 42, 50, 52, 55, 57, 58, 60, 61, 63, 64, 70, 75, 77, 80, 82, 84, 86, 88, 92, 94, 95, 97, 99, 101, 107, 112, 115, 121, 124, 127, 131, 134, 136, 138, 139, 142, 144, 147, 149, 151, 153, 155, 157	1	2
11, 18, 22, 23, 44, 46, 49, 56, 68, 69, 76, 81, 87, 102, 103, 130, 132	0	3

 

Fig. Grado esperado de uso.

Finalmente se realizó la clasificación según la función discriminante, lo cual supone una presentación de aciertos conseguidos por este análisis.9 En dicha matriz se muestra cuales han sido las clasificaciones correctas y las erróneas en cada uno de los grupos, definidos como datos de entrada y los calculados (tabla 5). Se puede observar el 74,5 % de acierto en la clasificación, al aplicar las funciones discriminantes.

Tabla 5. Funciones canónicas discriminantes evaluadas en los centros de los grupos

Grupo	Función 1	Función 2
0	-1,85944	,40606
1	-,30502	-,15975
2	1,27556	,14975

 

Discusión

Al analizar el resultado de las correlaciones que resultaron significativas, teniendo en cuenta el servicio, puede observarse que el motivo de la antibioticoterapia dependió del tipo de servicio en que fueron atendidos los pacientes. Este resultado se obtuvo con una significación estadística de 0,01 %. Influyeron también, pero con el 95 %, las prescripciones de aminoglucósidos con otros antimicrobianos y la presencia de IMP detectadas en los perfiles farmacoterapéuticos.

El grado esperado de uso es un método de buena confiabilidad utilizado en este tipo de estudio para evaluar la calidad de prescripción de los medicamentos, ya que en él se consideran todas las variables influyentes que pudieran alterar su eficacia terapéutica. Al desarrollar este método en pacientes oncológicos, que recibieron durante su estancia hospitalaria tratamientos con aminoglucósidos, se observa que los resultados muestran claramente la poca calidad de su manejo, ya que el 69 % de los pacientes fueron tratados indistintamente con tratamientos limitados e inaceptables.

Es preocupante que en los pacientes mayores de 59 a de edad prevalecieron las prescripciones inaceptables (7,6 %), ya que estos pacientes geriátricos son especialmente sensibles a los daños ototóxicos y nefrotóxicos, debido principalmente a una disminución de la función renal y hepática. Todo este análisis del grado esperado de uso en las distintas salas del instituto, pone en evidencia la necesidad de insistir al personal médico en cuanto al uso adecuado de los aminoglucósidos y las posibles yatrogenias que están generando sobre sus pacientes.

Merece un comentario las frecuencias elevadas en cuanto al grado esperado de uso limitado observado en las cirugías limpias y limpias contaminadas, lo cual indica la inseguridad en la conducta antimicrobiana del personal facultativo responsable.

Es preciso señalar el inadecuado uso profiláctico de los aminoglucósidos en más del 50 % de la muestra, e inadmisible por someter al paciente a un riesgo innecesario de toxicidad, induce a la resistencia bacteriana, y contribuye además, a elevar los costos hospitalarios.3,10,11

El análisis factorial de los componentes principales, nos permiten observar que los 6 factores extraídos explican el 66, 7 % de la variabilidad, por lo que sólo se pierde el 33,3 % de la información original, representada por las 17 variables iniciales analizadas.

Fue posible comprobar que realmente existen 3 grupos de pacientes caracterizados para cada grupo por un determinado grado esperado de uso, a saber: inaceptable, limitado y alto relativo, de modo que se obtuvo un 100 % de correspondencia entre la clasificación de los individuos obtenida mediante el análisis de Cluster y la asignación previa realizada por el investiga-dor, teniendo en cuenta las variables ya mencionadas. O sea, los pacientes con grado esperado de uso inaceptable pertenecen a un grupo, los de grado esperado de uso limitado pertenecen a otro grupo y los de grado esperado de uso alto relativo pertenecen a un tercer grupo.

El elevado porcentaje (74,5 %) de casos correctamente clasificados muestra la calidad de las funciones discriminantes obtenidas, a partir de las cuales podrá ser clasificado un nuevo individuo como perteneciente a uno de los grupos dados por el grado esperado de uso, teniendo en cuenta las variables utilizadas en la obtención de las funciones discriminantes. Por todo lo expuesto, se puede concluir que:

• La profilaxis quirúrgica con los aminoglucósidos no fue satisfactoria, presentó tan solo el 30,6 % de la muestra clasificada como alta relativa.
• La calidad de la prescripción de los aminoglucósidos durante este período se considera inapropiada, ya que tan solo el 31 % de los pacientes recibieron una prescripción alta relativa.
• Las variables que se utilizaron para clasificar a los individuos según el grado esperado de uso resultaron adecuadas, lo cual pudo ser confirmado mediante el análisis de Cluster.
• El análisis discriminante nos permitió encontrar las funciones que permitirán clasificar a un nuevo individuo como perteneciente a una de las categorías definidas para el grado esperado de uso.

Agradecimientos

Al doctor Juan José Pisonero Socías y los licenciados Manuel Cué Brugueras y Roxana Walker Heredia, por la colaboración brindada en este estudio.

Summary

A retrospective study was conducted to evaluate the expected use degree of the aminoglycosides in oncologic patients admitted at the National Institute of Oncology and Radiobiology (NIOR), takning into account all the variables that were considered for this investigation. The behavior of each analyzed variable against the expected use degree was also discussed. The following categories were established for its evaluation : high, relative high, limited and unacceptable. The SPSS program for Windows, version 7.0 (1995) was used in the statistical processing. Techniques of multivariate analysis, such as correlation coefficients of Spearman, factor analysis of the main components, analysis of Cluster and discriminating analysis, were applied. It was proved that according to the methodology used there was no classification within the high category and that only 31 % of the patients received a relative high prescription. The rest of the treatment with aminoglycosides was classified as limited (58 %) and unacceptable (11 %). The prevalence of unacceptable prescriptions (7.6 %) among patients over 59 was stressed. The best management of these antibiotics was observed in wards B and K, with high relative indicators of 58.8 and 50.0 %, respectively. The prophylactic management of aminoglycosides was discrete, since only 30.6 % were classified as relative high. Finally, it was observed that 74.5 % agreed with the classification on applying discriminating functions. This high percentage of well classified cases shows the quality of the analysis,. from which a new individual may be classified into one of these groups according to the expected use degree and taking into consideration the variables used in the obtention of such functions.

Subject headings: ANTIBIOTICS, AMINOGLYCOSIDES/administration & dosage; ANTIBIOTICS, AMINOGLYCOSIDES/toxicity; ANTIBIOTICS, AMINOGLYCOSIDES/therapeutic use; NEOPLASMS/drug therapy; MULTIVARIATE ANALYSIS.

Referencias bibliográficas

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6. Kinnear TC, Taylor JR. Marketing research. An applied approach. 5 ed. New York: Mc Graw-Hill, International, 1996 (Marketing Series).
7. Uriel E. Análisis de datos. Series temporales y análisis multivariable. Madrid: Ed. AC, 1995.
8. Sheth JN. The multivariate revolution in marketing research. J Mark 1971;35:13-9.
9. Calvo F. Técnicas estadísticas multivariantes. Con resolución de ejercicios prácticos mediante los paquetes estadísticos SPSS y PROGSTAD. Bilbao: Universidad de Deusto, 1993.
10. Therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis on surgery. Bethesda: ASHP, 1993:231-7.
11. Triay GB, Pisonero Socías J, Thaureaux ML, Enseñat SR. Aminoglucósidos en las sepsis respiratorias bajas. Rev Cubana Cir 1998;37(3):166-71.

Recibido: 23 de octubre del 2001. Aprobado: 22 de noviembre del 2001.
M.Sc. Luis Alberto Rubio Hernández. Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana. Ave. 23. No. 21422 entre 214 y 222, La Coronela, municipio La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Master en Farmacia Clínica. Instituto de Farmacia y Alimentos (IFAL).
2 Doctora en Ciencias Químicas. Jefe del Departamento de Química Básica. IFAL.
3 Master en Ciencias Químicas. Profesora Auxiliar. IFAL.
4 Master en Farmacia Clínica. Jefe del Departamento de Farmacia. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR).
5 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Jefe del Departamento de Epidemiología. INOR.