Farmacodivulgación

Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología

Guía para la práctica clínica de las infecciones vaginales

Miriam Cires Pujol,1 Elsie Freijoso Santiesteban,2 Lázaro Silva Herrera,3 Eduardo Vergara Fabián,3 Eduardo Cutié León,4 Mirna Ortega Blanco,5 Félix José Sansó Soberat,6 Wilfredo Francisco Martínez7 y María Isela Lantero Abreu,8

Límite de la guía: paciente del sexo femenino de cualquier edad que consulta por síntomas y signos de infección vaginal.

Objetivos de la guía

• Establecer recomendaciones para el manejo terapéutico adecuado de pacientes con infección vaginal.
  
• Contribuir al enfoque multidisciplinario de pacientes con infección vaginal.

Clasificación de las evidencias científicas y de las recomendaciones terapéuticas

Las evidencias se clasifican en: nivel I (datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, metanálisis y revisiones sistemáticas); nivel II (resultados de estudios de cohortes o casos y controles) y nivel III (información basada en estudios no controlados o concenso de expertos). Las recomendaciones (Rec.) se clasifican en: Buenas (Rec. A): basada en la categoría I de evidencia; Regular (Rec. B): basada directamente en la categoría II de la evidencia o extrapolada de la categoría I; Baja (Rec. C): basada directamente en la categoría III o extrapolada de las categorías II y III.

Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH ácido menor que 4,5, no contienen neutrófilos y no fluyen durante el examen con espéculo. La flora vaginal está constituida por lactobacillus spp . La mucosa vaginal de la niña, a diferencia de la mujer adulta, es delgada con ausencia de glucógeno y lactobacilos acidófilos de Doderlein, pH neutro (7 a 8), medio que favorece el cultivo de microorganismos. Anatómicamente la cercanía del ano a la uretra y vagina favorece la contaminación fecal y urinaria.1 En las niñas puede existir una secreción vaginal fisiológica en el momento del nacimiento y premenarquia, y en la mujer durante algunas etapas del ciclo menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia.

La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen infección en la vagina. (también llamada vaginitis) o en el cuello del útero (cervicitis), siendo esta última más severa y que puede ocasionar complicaciones graves.2,3 En algunos países se han producido cambios en los patrones de infección como consecuencia de la modificación de los comportamientos sexuales. La Chlamydia, el herpes genital y el papiloma humano son ahora más frecuentes que la gonorrea y la sífilis. Solo en los Estados Unidos se reportan cada año de 4 a 8 millones de casos nuevos de Chlamydia. Se han generalizado las cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina, además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginalis al metronidazol.4

En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95 % de las pacientes consultan por flujo vaginal. Las infecciones genitales en la infancia y premenarquia constituyen la causa ginecológica más frecuente en este grupo de edad. En los servicios de atención primaria de salud, estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las 3 primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre adolescentes vírgenes.5

Situaciones que favorecen las infecciones vaginales6

• Deficiente higiene génito-anal
  
• Nuevo o múltiples parejas sexuales
  
• Baños en piscinas y tinas
  
• Embarazo
  
• Diabete
  
• Parasitosis
  
• Incontinencia urinaria o fecal
  
• Estrés
  
• Malformaciones congénitas
  
• Uso frecuente de antibióticos
  
• Hormonas
  
• Preparaciones contraceptivas de uso oral o tópico
  
• Medicación vaginal
• Deficiencia inmunológico.

Formas de presentación más frecuentes de la infección vaginal7-9

Cuadro clínico	Agente causal
Flujo blanquecino escaso, pH<4,5	Candida albicans
Prurito vulvar y/o irritación, eritema
Flujo amarillo profuso, pH>5	Trichomonas vaginalis
Prurito vulvar
Flujo fétido blanco-grisáceo, pH>4,5	Gadnerella vaginalis
Olor a aminas (pescado)
Después de la adición de hidróxido de potasio 10 % presencia de células guías (criterios de Amsel)	Anaerobios (bacteroides,  peptoestreptococos, porphyromonas) Mobiluncus spp Mycoplasma hominis
Flujo anormal, sangramiento poscoital/intermenstrual, dolor abdominal bajo, ardor al orinar	Chlamydia trachomatis
Flujo purulento, dolor y dificultad al orinar, fiebre escasa	Neisseria gonorrhoeae
Flujo, ardor o sensación quemante genital y perineal, dolor y lesiones vesiculares y pústulas Herpes genital fiebre e inflamación perineal	Herpes genital

 

Teniendo en cuenta, que en una misma mujer pueden coexistir más de una forma clínica (vaginitis y/o cervicitis), y si el examen ginecológico no permite afirmar la presencia de un agente causal en particular, el tratamiento deberá ser enfocado de forma sindrómica, a las 3 infecciones más frecuentemente asociadas con el síndrome de flujo vaginal: trichomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana. Con menor frecuencia estas infecciones son producidas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis.

Objetivos del tratamiento

• Brindar un alivio rápido de los síntomas y signos de infección.
  
• Tratar las infecciones adecuadamente.
  
• Erradicar los agentes patógenos de la vagina.
  
• Prevenir el desarrollo de complicaciones del tracto genital superior.
  
• Prevenir futuras infecciones de transmisión sexual en el paciente individual y en la comunidad.

Recomendaciones generales8,10,11

• No utilizar ducha vaginal, geles y agentes antisépticos locales (Rec.C)
  
• Practicar una técnica adecuada de higiene vulvo-vaginal (Rec.C)
  
• Corregir anomalías anatomo-funcionales asociadas (Rec. C)
  
• Comenzar tratamiento en presencia de signos y síntomas de infección vaginal mientras se espera por la confirmación diagnóstica (Rec. C)
  
• El uso de estrógenos intravaginales durante la posmenopausia puede prevenir infecciones recurrentes (Rec. C)

Criterios terapéuticos por grupos de pacientes

I. Vaginosis bacteriana (VB)

a) Niñas: el uso de medicamentos por vía vaginal en estas pacientes se reservará para aquellos casos con una amplia abertura himeneal y siempre precedido de una adecuada explicación a los familiares.5

Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17)

Metronidazol                               40 mg/kg oral (máx 2 g)                                       una sola dosis
                                                   15 mg/kg/día cada 8 h (máx 1 g)                          7 días
                                                   gel vaginal 0,75 %, 1 aplic 2 veces al día              7 días
Alternativa

Clindamicina 8 a 20 mg/kg/día oral , 2 veces al días 7 días

b) Mujer no embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-20)

Metronidazol*                           500 mg oral, 2 veces al día                            7 días
        o                               gel vaginal 0,75 %, 1 aplicación 2 veces/día           5 días
Alternativas

Clindamicina                              300 mg oral, 2 veces al día                             7 días

Nota: se deberá aconsejar a las pacientes que eviten el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y en las 24 h posteriores.

c)Mujer embarazada

Se dispone de pocos datos acerca de los preparados vaginales para uso tópico en la gestante, por lo que se prefiere emplear la vía oral.15 No se recomienda el uso de la crema vaginal de clindamicina porque existen estudios clínicos controlados que indican un incremento en el número de partos pretérminos en gestantes tratadas con este preparado.7

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-32)

Metrodinazol*                    250 mg, vía oral, 3 veces al día                 7 días

Alternativa

Clindamicina                      300 mg, vía oral, 2 veces al día                7 días

* El metronidazol se iniciará a partir del segundo trimestre de la gestación.

** El metronidazol 2 g por vía oral en dosis única no es tan efectivo como un curso de 7 días de duración. En pacientes      incumplidores de esquemas de tratamiento múltiples, esta pudiese ser una alternativa.

a) Niñas:

Tratamiento de primera elección (Rec. C 11,16,17)

Medicamento                     Dosis                            Duración

Nistatina                       1 tab vaginal 100 000 UI       14 días
                                    o crema                                14 días
Fluconazol                    3 a 6 mg/kg/día, oral             dosis única

Alternativas (Rec. C11,16-17)

Violeta de genciana                   1 aplicación al día           14 días
(solución acuosa al 1 %)

b) Mujer no embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18,35)

Medicamento                               Dosis                     Duración

Clotrimazol                           100 mg tab vaginal           7 días o
                                            100 mg 2 veces al día      3 días

Alternativas (Rec. C16-18,35)

Nistatina                             1 tab vaginal 100 000 UI         14 días
                                          1 aplicación vag (crema)/día     14 días
Fluconazol                          150 mg oral dosis única

c) Mujer embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18,20,35)

Medicamento                              Dosis                         Duración

Clotrimazol                             100 mg tab vaginal            7 días
Nistatina                                 1 aplicación vaginal           14 días

Nota: como fármacos de primera elección para estos tratamientos se encuentran el clotrimazol al 2 % y el miconazol al 2 %, en crema, que no se disponen en nuestro mercado farmacéutico en la actualidad.

Candidiasis recurrente. El tratamiento óptimo no ha sido establecido; sin embargo, un tratamiento inicial intensivo durante 14 días con la combinación clotrimazol 100 mg o nistatina 100 000 UI intravaginal 1 vez/día más fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana; seguido de un régimen alternativo por lo menos de 6 meses es recomendado; ketoconazol 100 mg oral 1 vez al día o fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6 meses reduce la frecuencia de infecciones.18

El compañero sexual no deberá ser tratado, excepto que tenga una balanitis sintomática o una dermatitis del pene.17

III. Trichomonas vaginalis

a) Niñas

Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17)

Medicamento                                  Dosis                                   Duración

Metronidazol                      40 mg/kg/oral (máx 2 g)                 una sola dosis
                                          15 mg/kg/día cada 8 h (máx 1 g/d)       7 días

Alternativa (Rec C11,16,17)

Tinidazol                           50 mg/kg, oral (máx 2 g)                    dosis única

b) Mujeres no embarazadas

Tratamiento de primera elección (Rec. C14,16-18,20,32,34)

Medicamento                                    Dosis                                   Duración

Metronidazol                       500 mg, oral, 2 veces al día                   7 días

Alternativa (Rec. C14,16-18,20,32,34)

Metronidazol                 2 g dosis única oral
Tinidazol                       2 g dosis única oral

Nota: El uso de preparados por vía tópica, posiblemente no alcance los niveles terapéuticos en uretra y glándulas perineales y es considerablemente menos eficaz para el tratamiento de la trichomoniasis que las preparaciones orales de metronidazol y no se recomienda.

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.

El seguimiento no es necesario en pacientes asintomáticos. Si fracasa el tratamiento, el paciente deberá ser tratado posteriormente con el esquema de dosis múltiple.

c) Mujer embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18)

Medicamento          Dosis

Metronidazol           2 g dosis única oral      (no se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo) Rec. A33

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.

Alternativa Rec C17

Clotrimazol              1 tab vaginal/día         7 días

IV. Chlamydia trachomatis.

En presencia de signos y síntomas de infección por Chalamydia deberá comenzarse tratamiento en los miembros de la pareja, sin esperar por los resultados de las pruebas diagnósticas. (Rec. C36)

a) Niñas

Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17,18)

Medicamento                     Dosis                                                  Duración

Azitromicina                      1 g dosis única oral
Doxiciclina                        4 mg/kg/día máx 200 mg cada 12 h          7 días

Alternativa

Eritromicina                     40 mg/kg/día cada 6 h                              7 días
Tetraciclina*                   25 a 50 mg/kg/día cada 6 h                       7 días
(* solamente en niñas mayores de 8 años).

b) Mujeres no embarazadas

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18,36-40)

Medicamento                               Dosis                          Duración

Doxiciclina o                      100 mg oral 2 veces al día        7 días
Azitromicina                       1 g oral dosis única

Alternativas

Medicamento                           Dosis                              Duración

Eritromicina base o               500 mg cada 6 h oral            7 días
Ofloxacina                            200 mg cada 12 h oral          7 días

En infección recurrente se recomienda el esquema de:

Eritromicina 500 mg oral 4 veces al día 7 días
+
Metronidazol                       2 g oral dosis única

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.
Se recomienda tratamiento concomitante para la Nesisseria gonorrhoeae (ver más adelante)

c) Mujer embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18,37,38,39)

Medicamento                               Dosis                      Duración

Eritromicina base o               500 mg oral cada 6 h         7 días
Amoxicilina                          500 mg oral cada 8 h         7 días

Alternativas

Eritromicina base o                250 mg cada 6 h              14 días
Azitromicina                       1 g oral dosis única

El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.

V. Neisseria gonorrhoeae

a) Niñas

Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16-19)

Medicamento                            Dosis                      Duración

Ceftriaxona                               125 mg/im              dosis única
Sí infección severa o                    50 mg/kg/día im       7 días
Penicilina procaínica G        100 000 UI/kg im         dosis única (en 2 sitios de inyección)
+
Probenecid 25 mg/kg/día (máx 1 g) dosis única oral

(Es conocida la marcada resistencia de este germen a las penicilinas por lo que este esquema no debe utilizarse de rutina)

Alternativas

Amoxicillin      50 mg/kg/día dosis única oral +
Probenecid     25 mg/kg/día (máx 1 g) dosis única oral

b) Mujeres no embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-19,41,42)

Medicamento Dosis

Ceftriaxona o         125 mg/im dosis única
Ciprofloxacina o    500 mg oral dosis única
Ofloxócina o          400 mg oral dosis única
Norfloxacina          800 mg oral dosis única

Otro esquema sugerido es adicionar a los esquemas anteriores:*

Doxiciclina        100 mg oral 2 veces al día           10 días
Azitromicina      1 g oral dosis única

* Para cubrir la posibilidad de infección por Chlamydia

c) Mujer embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec. C16-19)

Medicamento                           Dosis

Ceftriaxona                              125 mg im dosis única

Alternativa

Espectinomicina                        2 g im dosis única (no está en LBM)

Nota: Evaluar y tratar al compañero sexual.

VI. Herpes genital

a) Niñas (primer episodio)

Tratamiento de primera elección (Rec.11,16-19)

Medicamento                              Dosis                                  Duración

Aciclovir                            200 mg oral cada 8 h                  7 a 10 días

Recurrencia

Aciclovir                           400 mg cada 12 h                        2 a 5 días (hasta 6 meses)

a) Mujer no embarazada (primer episodio)

Tratamiento de primera elección (Rec.11,16-19)

Medicamento                                   Dosis                                  Duración

Aciclovir                              400 mg oral cada 8 h                       7 a 10 días
o                                         10 mg/kg/día (cada 8 h)

Alternativa

Aciclovir                             200 mg oral 5 veces al día               7 a 10 días

Recurrencia

Aciclovir                             400 mg oral cada 8 h                   5 días (hasta 6 meses)

Infecciones severas

Aciclovir                            5 a 10 mg/kg cada 8 h                           5 días

Supresión de recurrencia

Aciclovir                          400 mg oral 2 veces al día                     2 a 5 días

b) Mujer embarazada* (primer episodio)

Tratamiento de primera elección (Rec.11,16-19)

Medicamento                                          Dosis                              Duración

Aciclovir                                 400 mg oral 3 veces al día               7 a 10 días
Alternativa
Aciclover                               200 mg oral 5 veces al día                7 a 10 días

* Solo se tratará cuando la infección ponga en peligro la vida de la madre

VII. Papiloma virus

Las lesiones deberán ser removidas tanto química como físicamente. Los tratamientos se deben continuar hasta la desaparición de las lesiones.

a) Niñas: Aparece excepcionalmente en niñas
b) Mujer no embarazada

Tratamiento de primera elección (Rec C4,17,18)

Medicamento                                    Dosis                                          Duración

Podofilina 25 %                     1 vez por semana hasta
                                           (lavar después de 4 h de aplicado)          6 semanas

Alternativa (Rec. C7)

Interferón alfa 2 b                  1 millón UI (0,1 mL) intralesión          3 veces a la semana, 3 semanas Tricloroacético

Si no hay respuesta al tratamiento se puede utilizar fluoracilo crema al 5 %: aplicar 1 a 2 veces al día durante 3 a 4 semanas.

Crioterapia: laserterapia o electrocirugía.

c) Mujer embarazada

No se trata hasta finalizar el embarazo. Emplear las pautas recomendadas en la mujer no embarazada.

Categorías de fármacos según clasificación Food and Drug Administration:

Categoría B: penicilinas, metronidazol, nistatina, clindamicina, ceftriazona, azitromicina, probenecid, eritromicina, clotrimazol.
Categoría C: quinolonas, miconazol, fluconazol, aciclovir, podofilina.
Categoría D: doxiciclina, tetraciclina.

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Recibido: 6 de octubre de 2002. Aprobado: 6 de noviembre de 2002.
Dra. Miriam Cires Pujol. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Calle 44 esquina a 5ta avenida. No. 502, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Farmacología.
2Especialista de I Grado en Pediatría.
3Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
4Profesor Titular en Ginecología-Obstetricia. Hospital "Eusebio Hernández".
5Profesora Auxiliar en Ginecología-Obstetricia. Policlínico Plaza de la Revolución.
6Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Plaza de la Revolución".
7Especialista en Medicina General Integral. Farmacia Principal Municipal de Cárdenas.