Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos

Importancia de la evaluación económica en los tratamientos antirretrovirales para el VIH/SIDA

Manuel M. Collazo Herrera,1 Alina Martínez Rodríguez,2 Osvaldo Castro Peraza,3 Daniel González Rubio,3 René Martínez González4 y Liset Sánchez Valdés65

Resumen

Se realizó una investigación bibliográfica sobre los estudios de evaluación económica en los tratamientos antirretrovirales para el VIH/SIDA en el ámbito internacional, que permita valorar los beneficios económicos y sociales en términos de salud para el paciente, y compararlos con el monto económico de los recursos farmacéuticos utilizados en el tratamiento global de esta enfermedad. Así, se podrá obtener los niveles de eficiencia farmacoterapéutica requeridos, que justifiquen la utilización de los medicamentos en los presupuestos de salud de todos los países que requieran combatir a esta pandemia a escala mundial. Por esta razón, la farmacoeconomía aplicada al campo de la farmacoterapia para el VIH/SIDA, es considerada como un elemento más que contribuye a mejorar la prescripción racional de los antirretrovirales, lo cual implica una consideración del empleo eficiente de los recursos sanitarios. El gasto en los tratamientos con antirretrovirales es cuantioso, pero su valoración en términos de eficiencia permite conocer las combinaciones más efectivas y mejor toleradas para la salud del paciente, definiendo las mejores estrategias de tratamiento y en qué forma están influidas por los cambios en la carga viral y por la aparición de las resistencias. Es por ello, que el uso racional y eficiente de los antirretrovirales posibilita una disminución en el consumo de recursos hospitalarios a expensas de una reducción de las estancias, así como un evidente beneficio del descenso de la morbilidad y mortalidad de los pacientes tratados con estos medicamentos. Como se demuestra en esta revisión bibliográfica, los resultados obtenidos en los estudios farmacoeconómicos internacionales indican que los tratamientos antirretrovirales, fundamentalmente la terapia sumamente activa, tiene una buena relación costo-efectividad y debería ser ofrecida a todos los casos VIH/SIDA que pudieran beneficiarse de ella, dado el evidente indicio de los efectos beneficiosos demostrados por esta farmacoterapia, tanto desde el punto de vista económico como en los resultados clínicos, inmunológicos y virológicos sobre los pacientes.

Palabras clave: Farmacoeconomía, antirretrovirales, costos, uso racional, eficiencia.

Durante la última década se han producido importantes cambios en el tratamiento de la enfermedad por VIH. Las combinaciones de terapéuticas con los antirretrovirales de alta eficacia (TAAE), y el uso de diferentes métodos diagnósticos han provocado en ambos sentidos, una reducción en la mortalidad y la morbilidad de la infección avanzada.1 Como resultado de esta farmacoterapia, se comenzó a observar un mejoramiento clínico, y en la calidad y la duración de la vida de las personas infectadas por VIH/SIDA.2

El uso de las distintas combinaciones de antirretrovirales está asociado con la disminución de la mortalidad, infecciones oportunistas y la hospitalización, por lo que se ha convertido en la estrategia más importante para tratar la infección por el VIH en los países desarrollados.3 No obstante a los avances terapéuticos obtenidos, los costos de la terapia para el tratamiento del VIH han aumentado significativamente desde la introducción de los inhibidores de la proteasa.4 Los altos costos de estas terapéuticas han cuestionado los beneficios clínicos y económicos que se obtienen con el tratamiento de los antirretrovirales.

El incremento de los gastos para el VIH/SIDA en los presupuestos de los servicios sanitarios, han fomentado el interés en las decisiones basadas en estudios de evaluaciones farmacoeconómicas sobre las intervenciones terapéuticas y la asignación de los recursos, a pesar de los resultados obtenidos en estas evaluaciones para el tratamiento del VIH/SIDA.5 En este sentido, las evaluaciones de estos medicamentos realizadas en pacientes de algunos países desarrollados, traen a discusión si el uso de la terapia antirretroviral es apropiado con el nivel de utilización de los recursos sanitarios.

El objetivo del presente trabajo es realizar una investigación bibliográfica que brinde una panorámica de los estudios de evaluación económica aplicados al campo de la farmacoterapia antirretroviral para el VIH/SIDA. De esta forma, la farmacoeconomía constituye un instrumento analítico de creciente utilización en los procesos de toma de decisiones relacionadas con la financiación y regulación de las distintas tecnologías sanitarias; así como también sería un elemento más para promover lo que la Organización Mundial de la Salud ha denominado "uso racional de los medicamentos."6

Panorama actual del VIH/SIDA a escala internacional

El SIDA que fue identificado como tal en 1981, es un síndrome clínico grave, que se expresa en una severa depresión del sistema inmunológico, lo que trae como consecuencia que el organismo humano esté más indefenso ante las enfermedades infecciosas. El SIDA representa la última etapa clínica de la infección por el VIH.7

Además se considera como caso SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un número de linfocitos T CD4+ igual o menor de 200 células/mm3, o por un porcentaje de linfocitos T CD4+ del total inferior al 14 %, independientemente de su estado clínico.8

También se puede aplicar una definición general de un caso de SIDA, a cualquier persona que sea positiva anticuerpos Anti-VIH y además, tenga un conteo de células T CD4+ de 200/células/mm3 o menos, o bien una o más enfermedades oportunistas.7

Según estimados del Programa Conjunto de Naciones Unidas para el enfrentamiento del VIH/SIDA (ONUSIDA), a finales del 2002 existían en el mundo 42 millones de personas infectadas, con una aparición anual de 5 millones de nuevos casos de VIH/SIDA.9, 10

En este sentido, el panorama crítico que presenta el mundo dada la rápida expansión del VIH/SIDA, demanda instaurar medidas urgentes para la prevención de la infección, así como también recursos suficientes para los tratamientos y cuidados sanitarios, incluyendo entre estos el acceso a los medicamentos para el VIH/SIDA, como es el caso de los antirretrovirales.

Medicamentos antirretrovirales. Elementos económicos en el ámbito mundial

A partir de mediados de 1996 y sobre todo en 1997, la historia natural de la infección por el VIH cambió de forma brusca y radical. Por primera vez en casi 20 años de casos existentes del SIDA y en los 10 años de tratamiento antirretroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas, la mortalidad ha experimentado un descenso claro y evidente, la utilización de recursos hospitalarios ha disminuido, así como también la incidencia de algunas infecciones diseminadas por micobaterias o leucoencefalopatía multifocal progresiva, y lo mismo probablemente también es cierto para las neoplasias asociadas con el SIDA (sarcoma de Kaposi o línfomas).11 Estos cambios fueron paralelos a la introducción en aquellos momentos, de nuevos fármacos antirretrovirales como lamivudina (3TC), estavudina (d4T) y los inhibidores de proteasas (indinavir, ritonavir y saquinavir) con una mayor utilización de estos medicamentos, y con un cambio en la estrategia de su empleo (tratamiento a partir de la infección aguda o al menos en fases más precoces) y utilización de combinaciones triples, incluyendo en general 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucléosidos + 1 inhibidor de proteasas.12, 13

Dichos avances han cambiado espectacularmente el enfoque terapéutico en el SIDA. La finalidad principal del tratamiento es conseguir la máxima reducción de la carga viral durante el mayor tiempo y con el mayor incremento de los linfocitos T CD4+ posible, todo esto con los menores efectos adversos y el menor costo económico de los tratamientos.14

La mejor demostración de que globalmente los tratamientos antirretrovirales funcionan, es la drástica reducción de la mortalidad, la progresión a SIDA, la reducción de aparición de infecciones oportunistas y la minimización de la utilización de los recursos hospitalarios que se ha observado después de instaurada la terapéutica.15

Una tendencia mundial en el uso de los antirretrovirales es el uso de terapias combinadas, triterapias o cócteles de medicamentos siempre utilizando los antirretrovirales conocidos. El tratamiento de regímenes de 3 fármacos ha producido mejoras clínicas, mayor tiempo de supervivencia y ha aumentado la calidad de vida de muchas personas. Estas potentes combinaciones se conocen como: tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) o terapia antirretrovírica muy activa (ARMA), conocida por sus siglas en inglés HAART, o terapia antirretroviral de alta eficacia (TAAE).13-16

La introducción de las TAAE ha sido un gran avance terapéutico en el decrecimiento de la progresión en la infección del VIH/SIDA. La TAAE es conocida como la potente combinación de nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NRIT), no nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NNRIT) e inhibidores de la proteasa (IP).8, 13, 16

La introducción de la TAAE ha supuesto un paso casi definitivo en el tratamiento del VIH/SIDA. Desde el inicio de los tratamientos con zidovudina (AZT) se han dado pasos importantes, que comenzaron por la adición de otro antirretroviral a la AZT, consiguiéndose unos incrementos notables en las tasas de remisión de los pacientes. El siguiente paso, la inclusión de otro u otros antirretrovirales a la biterapia, ha dado paso a la llamada TAAE que ha supuesto, no ya solo un gran avance en el tratamiento de la enfermedad, sino también un notable incremento de la calidad de vida del individuo, sensiblemente superior al incremento de la efectividad farmacoterapéutica alcanzada.

En la actualidad, en los Estados Unidos de América se recomienda el tratamiento con al menos 3 antirretrovirales. Desde 1998, la Guía Directiva Farmacéutica de los Estados Unidos recomienda el uso de la farmacoterapéutica combinada de dos NRTI, un NNRTI y un IP.13, 17

No obstante lo expuesto, el costo del tratamiento farmacológico se ha incrementado en un monto económico importante al pasar de la mono o biterapia a la TAAE, lo que supone una barrera económica importante, especialmente en los países que no pueden permitirse un desembolso económico tan importante como el que la terapia antirretroviral impone.3, 15, 17

A partir de 1995 cuando se empezó a disponer de tratamientos antirretrovirales combinados de gran efectividad, muchos países han luchado por incrementar el acceso de los pacientes con VIH/SIDA a estos fármacos. Los tratamientos con antirretrovirales son extremadamente costosos, en dependencia de la combinación de fármacos, y a esto hay que añadir los costos de las pruebas diagnósticas y de monitoreo del tratamiento, y de la progresión de la infección.4, 18, 19 Una terapia antirretroviral triple en los países occidentales más desarrollados cuesta entre los $ 10 000 y $ 15 000 USD por paciente al año, y se estima que estos gastos sanitarios puedan estar en el orden del 0,02 - 0,3 % del Producto Interno Bruto (PIB) de la economía global de estas naciones.4, 5, 20

El costo promedio anual del tratamiento antirretroviral por paciente atendido durante el periodo completo de 12 meses durante 1999 en los hospitales españoles, oscilaba entre 1 200 000 a 1 400 000 pesetas (entre $ 8 000 a 9 300 USD, según tasa de cambio para ese año). Estos importes económicos representaban más del 50 % del gasto farmacéutico de los pacientes ambulatorios atendidos por los hospitales del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y de la red pública catalana.21

El uso de la TAAE está asociado con la disminución de la mortalidad, infecciones oportunistas y la hospitalización, por lo que se ha convertido en la estrategia más importante para tratar la infección por el VIH en los países desarrollados. No obstante a los avances terapéuticos obtenidos, los costos de la terapia para el tratamiento de VIH han aumentado significativamente desde la introducción de los inhibidores de la proteasa.

Evaluación económica y tratamientos antirretrovirales

Los altos costos de estas terapéuticas han cuestionado los beneficios clínicos y económicos que se obtienen con el tratamiento de los antirretrovirales para el VIH/SIDA.5

Ante esta situación, la evaluación económica de medicamentos constituye un instrumento de trabajo útil para lograr un aprovechamiento óptimo de los recursos humanos, materiales y financieros que se destinan a los servicios de salud. Su aplicación práctica se basa en el principio de que el paciente debe recibir la atención que requiere para mantener su salud y está orientada al desarrollo de estudios que permitan seguir ese principio mediante la eficiencia y el uso racional de los fármacos.22

El incremento de los gastos para el VIH/SIDA en los presupuestos de los servicios sanitarios, ha fomentado el interés en las decisiones basadas en estudios de evaluaciones farmacoeconómicas sobre las intervenciones terapéuticas y la asignación de los recursos, a pesar de los resultados obtenidos en estas evaluaciones para el tratamiento del VIH/SIDA.5

Aunque estos tratamientos son muy costosos, los estudios observacionales iniciales han indicado que la TAAE puede tener una aceptable relación entre los costos y los beneficios, o incluso proporcionar un ahorro económico.4, 20, 23 En este sentido, las evaluaciones económicas de estos medicamentos que se han realizados en pacientes de algunos países desarrollados, traen a discusión si el uso de la TAAE es apropiado con el nivel de utilización de los recursos sanitarios.5, 23

En los estudios de evaluación farmacoeconómica que se han realizado, se analiza la progresión de la enfermedad por VIH tomando en consideración los recuentos de células CD4 y la carga vírica, como factores predictivos de la enfermedad. Otro importante avance en el tratamiento de la infección de VIH en los pacientes, es la utilización de medios más sensibles para medir la carga viral en la detección de la progresión de la enfermedad. En estos procedimientos diagnósticos se miden el número de copias RN en el plasma de HIV/carga viral.24

La carga viral y el conteo de células CD4+ son los indicadores básicos utilizados para evaluar la progresión clínica de la enfermedad. Utilizando los datos de los estudios clínicos, se determina el efecto clínico, inmunológico y viral, así como el costo y la relación costo-efectividad de varias estrategias para el tratamiento de la enfermedad por VIH.25

Para comparar las diferentes estrategias del tratamiento antirretroviral en los estudios farmacoeconómicos, se valoran las ocurrencias mensuales de acontecimientos clínicos como: modificaciones del recuento de células CD4 y de la carga vírica, aparición de enfermedades oportunistas, reacciones adversas a las medicaciones y muerte. Las medidas de efectividad analizadas son: las infecciones oportunistas primarias y recurrentes, la esperanza de vida, la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida y el costo del tratamiento. Los beneficios de los regímenes terapéuticos alternativos se comparan calculando la variación de la relación costo-efectividad, definida como el costo adicional de un régimen antirretrovírico en particular, dividido por su beneficio clínico adicional en años de vida ganados o años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) ganados. De esta forma, la progresión de la enfermedad por VIH, los riesgos de acontecimientos clínicos, los efectos de los tratamientos y el uso de recursos sanitarios se relacionan con el recuento de células CD4+ y la carga vírica.24, 25

Por tal motivo, la farmacoeconomía aplicada en el tratamiento del VIH/SIDA posibilita que la prescripción de los antirretrovirales se realice en el contexto del uso racional de los medicamentos, lo cual implica la consideración del empleo eficiente de los recursos sanitarios. El gasto en los tratamientos con antirretrovirales es cuantioso, pero su valoración en términos de eficiencia, permite conocer las combinaciones más efectivas y mejor toleradas para la salud del paciente, definiendo las mejores estrategias del tratamiento y en qué forma están influidas por los cambios en la carga viral y por la aparición de las resistencias.23 El uso racional y eficiente de los antirretrovirales posibilita una disminución en el consumo de recursos hospitalarios a expensas de una reducción de las estancias, así como un evidente beneficio del descenso de la morbilidad y mortalidad de los pacientes tratados con estos medicamentos.2, 20, 26

Estudios farmacoeconomicos sobre los tratamientos antirretrovirales

En este acápite, se presenta una panorámica de las principales características en las investigaciones que se han publicado sobre esta temática, así como de algunos de los resultados más importante obtenidos y de los aspectos metodológicos asociados con las diferentes terapias. Estas evaluaciones farmacoeconómicas se dividen en 4 categorías de estudios, de acuerdo con las técnicas de los análisis económicos utilizados, particularmente los concernientes a los estudios parciales sobre el costo del tratamiento; así como los estudios más completos del tipo de análisis costo-beneficio, costo-efectividad y costo-utilidad.5

Algunos de estos estudios farmacoeconómicos son evaluaciones económicas parciales de las combinaciones de antirretrovirales que analizan el impacto del costo en el tratamiento para el VIH/SIDA y los efectos resultantes de la nueva terapia antirretroviral sobre los pacientes.26 Otros de estos estudios parciales tienen establecidos como objetivos primarios de análisis en la evaluación de las intervenciones sanitarias, los aspectos económicos de la profilaxis de las infecciones oportunistas y de la adherencia en la resistencia por la medicación al VIH. 27

Entre los objetivos de análisis que tratan estos estudios farmacoeconómicos parciales, se destacan los siguientes: aversión de las infecciones oportunistas, aspectos económicos de la transmisión perinatal del VIH, manejo clínico de la infección VIH/SIDA, impacto económico por la carencia de adherencia al tratamiento, impacto económico en el gasto del presupuesto de salud, etcétera.28

A modo de ejemplo, se expone un estudio farmacoeconómico parcial realizado por la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Maryland en los Estados Unidos de América, que trata sobre los costos de la atención médica para combatir la infección del VIH, mediante la utilización de los tratamientos con la TAAE.23

En esta investigación, se demuestra cómo los costos de la atención médica han cambiado con el tratamiento de antirretrovirales altamente activos. Para ello, se realiza un estudio observacional para analizar los datos combinados clínicos y económicos procedentes de los pacientes del Servicio contra el SIDA del hospital. Todos los casos estaban inscriptos en el Medicaid, y recibían cuidados longitudinales de la enfermedad durante 1995-1997, y se calcularon los costos anuales de las pruebas para el conteo de células CD4+ y de los tratamientos de los inhibidores de la proteasa.

Como resultado de este estudio, se obtuvo que para los pacientes con el conteo celular £50 x 106 células/L, los costos del servicio de salud tienen un valor promedio estable ($ 2 629.0 USD en 1995 y $ 2 585.0 USD en 1997). De otra parte, los costos promedios de la atención médica se incrementaron en los casos con el conteo de células CD4+ > 50 x 106 células/L (conteo de células entre 50-200 x 106 células/L) de $ 1 172.0 USD en 1995 y $ 1 615.0 USD en 1997 (para una p < 0,05), y para el conteo de células CD4+ 201-500 x 106 células/L, de $ 1 078.0 USD en 1995 y $ 1 305.0 USD en 1997 (para una p < 0,05). Sin embargo, cuando los datos se estratificaron de conformidad con el uso de los agentes inhibidores de la proteasa (utilizados en el 50 % del tiempo del seguimiento de la evolución de la enfermedad entre 1996-1997), se observó que los pacientes con ingresos hospitalarios disminuyeron significativamente en todos los estratos de CD4+ con la utilización de un régimen que contenía un antirretroviral IP; así como también los costos farmacéuticos se incrementaron significativamente por la utilización de estos fármacos.

Los costos de la atención médica de los pacientes ingresados y asociados al tratamiento de las enfermedades oportunistas, fueron más bajos durante 1996-1997 para los casos que recibieron tratamientos con agente inhibidores de la proteasa en comparación con los pacientes que no recibieron esta farmacoterapia. En el balance realizado, se puede afirmar que los costos totales de la atención de salud fueron ligeramente superiores para los pacientes que recibieron un régimen de agentes IP.

Como conclusión del estudio, se plantea que aunque los regímenes antirretrovirales de inhibidores de la proteasa fueron utilizados en la mitad de los pacientes atendidos por el Medicaid, cuando estos lo reciben se reducen significativamente los costos de la atención de salud (tanto para los pacientes ingresados como para los ambulatorios), así como también se obtienen costos más bajos asociados con las enfermedades oportunistas. No obstante, de existir un incremento concurrente de los costos farmacéuticos por la utilización de los IP, los costos de la atención de salud se mantuvieron estables o ligeramente inferiores para estos pacientes. Se considera que este resultado es favorable, ya que indica que un buen valor clínico se obtiene sin un incremento sustancial de los costos sanitarios.

Por otra parte, los estudios farmacoeconómicos completos tienen como característica fundamental para su realización, que utilizan los elementos comunes siguientes: datos observacionales basados en las historias clínicas hospitalarias, los costos directos más relevantes en la intervención sanitaria, perspectiva de análisis desde el punto de vista de los servicios de salud, etc.; así como difieren en la forma de realizar los análisis incrementales para evaluar las diferentes alternativas de tratamiento, como son: la comparación de la TAAE con la combinación de 2 NRTI; el uso de la TAAE, antes y después del tratamiento; la administración de la TAAE y la ausencia de utilización de ningún tipo de terapia; la asociación de los antirretrovirales zidovudina y lamivudina (AZT + 3TC) con el empleo solamente de monoterapia con AZT. Otro importante aspecto metodológico en estos resultados, es el aspecto referido a la designación del análisis incremental para poder comparar a los distintos regímenes antirretrovírico en el tratamiento, como es el caso de las alternativas siguientes: la utilización de 2 combinaciones antirretrovirales frente al uso de 3 antirretrovirales, el uso de 1 antirretroviral en comparación con el empleo de la triterapia antirretroviral, la administración de 1 antirretroviral versus la utilización de la biterapia antirretrovírica.5

También existen diferencias en cuanto al empleo del horizonte temporal para la realización de estas evaluaciones económicas de los antirretrovirales, que puede incluir solamente un periodo corto para el estudio de 1 año del tratamiento, hasta la utilización de modelos de simulación que extrapolan los resultados para una perspectiva que puede oscilar entre los 4-25 años del tiempo de vida de los pacientes. Para conocer el nivel de incertidumbre en estos estudios, se utilizan diferentes métodos mediante la aplicación del análisis de sensibilidad y otros parámetros, así como por los intervalos de confianza en la relación costo-efectividad para las distintas alternativas del tratamiento.24

La duración del número de años con beneficios sostenidos en los pacientes con la terapia antirretroviral, es de crucial importancia para la realización del análisis costo-efectividad. Desafortunadamente, se conoce muy poco sobre la duración de estos efectos a largo plazo con el empleo de los antirretrovirales sobre la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, algunos de estos estudios adoptan un horizonte de tiempo corto y solo determinan el efecto de la terapia en este periodo de término, argumentando el número de enfermedades oportunistas evitadas. Estos estudios son realizados de forma retrospectiva y en la práctica refleja muy bien la realidad en la ocurrencia de estos efectos en el curso de la enfermedad.29

Un aspecto limitante para poder comparar los resultados de estas evaluaciones económicas completas, es la valoración del costo de los regímenes antirretrovirales y la relación costo-efectividad del tratamiento. En este sentido, los estudios realizados en los países desarrollados presentan diferentes resultados en cuanto a la forma de medir el costo por muerte evitada de SIDA. Así, por ejemplo, en Canadá se estima un valor de CAN $ 14 225 (US $ 9 066/caso), Reino Unido presenta un importe de $ 12 030 (US $ 19 120/caso) y en Alemania se obtiene un monto de DM 22 405 (US $ 15 739/caso). Las causas de estas diferencias en los resultados son muy probables que sean motivadas por los diferentes costos que presentan los distintos componentes de estas intervenciones farmacoterapéuticas, y que incluyen en el cálculo, los precios que tienen los antirretrovirales en el mercado interno de estos países.5

Como ejemplo de una evaluación económica completa, se expone un estudio de Freedberg y colaboradores referido a la relación costo-eficacia del tratamiento antirretrovírico combinado en la infección por VIH. Los autores de este estudio crearon un modelo global de enfermedad por VIH que toma en consideración los recuentos de células CD4 y la carga vírica como factores predictivos de la progresión de la enfermedad.25

Para comparar las diferentes estrategias terapéuticas, se utilizó un modelo informativo de enfermedad por VIH en el que se incluyeron las probabilidades mensuales de acontecimientos clínicos como: modificaciones mensuales de recuento de células CD4 y de la carga vírica, aparición de enfermedades oportunistas, reacciones adversas a las medicaciones y los casos fallecidos. Las medidas de eficacia analizadas fueron las infecciones oportunistas primarias y recurrentes, la esperanza de vida, la supervivencia ajustada por la calidad de vida y los costos de los tratamientos. Los beneficios de los regímenes terapéuticos alternativos se compararon mediante el cálculo de la razón costo-eficacia, definido como el costo adicional de un régimen en particular, dividido por su beneficio clínico adicional en años de vida ganados.

La progresión de la enfermedad por VIH, los riesgos de acontecimientos clínicos, los efectos de los tratamientos y el uso de los recursos sanitarios se relacionaron con el recuento de células CD4, para 6 categorías de estas (> 500, 301-500, 201-300, 101-200, 51-100 y 0-50 células/mm3), y la carga vírica se clasificó en 5 categorías (>30 000, 10 001-30 000, 3 001-10 000, 501 - 3 000 y £ 500 copias/mL). Utilizando la simulación de Monte Carlo, se modelaron individualmente las evoluciones clínicas de 1 millón de pacientes hipotéticos.

Para el análisis primario, las características de cada paciente (edad, sexo, recuento de células CD4 y carga vírica) se asignaron de forma aleatoria a partir de los datos de un ensayo clínico (el estudio 320 del AIDS Clinical Trials Group: ACTG).

Basándose en los resultados de este estudio, la esperanza de vida de un paciente no tratado fue de 1,97 años (1,53 AVAC), y el costo total de US $ 45 460. Con la triterapia, las cifras correspondientes fueron de 3,51 años (2,91 AVAC), el costo total de US $ 77 300, y el costo adicional por AVAC de US $ 23 000, aunque los costos médicos totales aumentaron en todos los estudios a medida que lo hacía la supervivencia, las razones costo-eficacia se mantuvieron estables, oscilando entre US $ 13 000 y 23 000 por AVAC ganados con la TAAE, en comparación con la ausencia de tratamiento.

Utilizando los datos del estudio 320 del ACTG, tanto la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida como los costos totales aumentaron a medida que lo hacía el recuento inicial de células CD4. Sin embargo, las razones costo-eficacia adicionales de la triterapia, comparados con las de ausencia de tratamiento, se mantuvieron en un margen relativamente estrecho de US $ 14 000 a 26 000 por AVAC ganado. El análisis de la eficacia y costos de la biterapia con base en los datos del estudio reveló que este tratamiento era superior a la ausencia de tratamiento, pero menos eficaz y con peor relación costo-eficacia que la triterapia.

En comparación con la ausencia de tratamiento, el inicio de la triterapia cuando el recuento de células CD4 era de 500/mm3, en presencia de una carga vírica > 30 000 copias/mL, incrementó los costos totales de US $ 64 210 a 90 980 y también a la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida de 5,10 a 6,94 años con un costo adicional de US $ 15 000 por AVAC ganado. Esta estrategia fue más eficaz y proporcionó un uso más eficiente de los recursos que el inicio del tratamiento cuando el recuento de células CD4 eran de 350/mm3.

Si se esperaba a que el recuento de células CD4 fuera de 200/mm3 para iniciar el tratamiento, los costos totales aumentaban y la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida disminuía. Así pues, los resultados obtenidos revelaron que, en comparación con la ausencia de tratamiento, la triterapia incrementa la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida de 1,38 a 2,67 años, con razones costo-eficacia que oscilan entre US $ 13 000 y 23 000 por AVAC ganado. Estos aumentos de la esperanza de vida constituyen una mejoría clínicamente significativa y son similares a los beneficios proporcionados por el tratamiento trombolítico en pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio (aumento de la esperanza de vida en 1,25 años).

A pesar de ser costosos, el tratamiento antirretroviral tiene mejor relación costo-eficacia que otras terapéuticas frente a distintas enfermedades, como la radioterapia del cáncer de mama en estadio temprano (US $ 30 000 por AVAC ganado), el tratamiento de la hipercolesterolemia (US $ 47 000 por AVAC ganado) o la diálisis en pacientes con menos de 6 meses de esperanza de vida (US $ 150 000 por AVAC ganado).

Como se ha podido observar, los diferentes estudios farmacoeconómicos realizados en el ámbito internacional ponen de manifiesto un evidente indicio de los efectos beneficiosos en las diferentes terapias antirretrovirales, tanto desde el punto de vista económico como en los resultados terapéuticos sobre los pacientes.5 Esto ha sido demostrado desde el punto de vista de la eficiencia del tratamiento, al considerar los efectos más favorables de la TAAE en comparación con la terapia de la combinación de 2 antirretrovirales (NRTI). En estos estudios se plantean cómo la profilaxis favorable de la TAAE, se relaciona con el impacto de la disminución de ocurrencia de las enfermedades oportunistas y de mortalidad en los pacientes.

Estos resultados expresan que se obtiene un costo no excesivo comparado con los importes promedios de otros tratamientos para distintas enfermedades, a juzgar por los resultados que suelen arrojar otros estudios de evaluación económica; y este caso en específico, resulta ser de rentabilidad superior a muchos tratamientos terapéuticos preventivos de diversos procesos patológicos que gozan de aceptación general. A esto hay que añadir que, al adoptar la perspectiva social y al incluir los beneficios en productividad derivados del mejor estado general de salud, se obtiene una mayor capacidad laboral de los pacientes bajo tratamiento.24

Los decisores de salud sobre los que recae la responsabilidad de la toma de decisiones en los países desarrollados, y en donde está limitada el acceso a la TAAE, deberían reevaluar su política para el beneficio de la sociedad en general.

Aunque estos análisis tienen sus limitaciones, los resultados obtenidos indican que la triterapia antirretrovírica tiene una buena relación costo-efectividad y debería ser ofrecida a todos los pacientes que pudieran beneficiarse con este tratamiento.30 Así lo demuestran los estudios de evaluación farmacoeconómica realizados en distintos países desarrollados, donde se analizan si los recursos empleados para un problema de salud pudiesen usarse con mayor eficiencia. Por lo que reporta la literatura, se puede afirmar que donde mejor se pueden utilizar los recursos económicos, es en el tratamiento antirretroviral para todos los pacientes VIH/SIDA que lo requieran.

Conclusiones

Las evaluaciones económicas realizadas en el ámbito internacional con respecto al tratamiento antirretroviral para el VIH/SIDA, han demostrado que aunque esta farmacoterapia está asociada con un incremento de los costos farmacéuticos, reporta una disminución importante de los costos de hospitalización, una reducción notable de los costos para el tratamiento de enfermedades oportunistas, así como también los referidos a la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA.
Los estudios farmacoeconómicos desarrollados con respecto al TAAE para el VIH/SIDA, indican que esta farmacoterapia tiene mayor efectividad terapéutica en comparación con la utilización de los esquemas de monoterapia y biterapia antirretroviral, y que presenta una buena relación costo-efectividad, basada en la existencia de las evidencias clínicas, inmunológicas y de la carga viral, así como de los costos en el tratamiento asociado con esta enfermedad.

Summary

A bibliographic review of the economic evaluation studies in the antiretroviral treatments for HIV/AIDS conducted in the world was made in order to assess the economic and social benefits in terms of health for the patient and to compare them with the economic amount of the pharmaceutical resources used in the global treatment of this disease. Thus, the required levels of pharmacotherapeutical efficiency justifying the use of drugs in the health budgets of all the countries of the world that have to fight against this pandemia may be obtained. For this reason, pharmacoeconomics applied to the field of pharmacotherapy for HIV/AIDS is considered as another element contributing to improve the rational prescription of antiretrovirals, which leads to the efficient use of health resources. The cost of the treatments with antiretrovirals is considerable, but its assessment in terms of efficiency allows to know the more effective combinations and the best tolerated for the patient's health, defining the best treatment strategies and how they are influenced by the changes in the viral burden and by the appearance of resistance. That's why the rational and efficient use of antiretrovirals makes possible a drop in the consumption of hospital resources at the expense of a decrease of the length of stay, as well as an evident benefit of the reduction of morbidity and mortality of the patients treated with these drugs. As it is showed in the bibliographic review, the results obtained in the international pharmacoeconomic studies indicate that the antiretroviral treatments, mainly the extremely active therapy, have a good cost-effectiveness relation and that they should be offered to all the HIV/AIDS cases that could benefit from it, taking into account the obvious sign of the benefitial effects showed by this pharmacotherapy from the economic point of view and the clinical, immunological and virological results observed in the patients.

Key words: Pharmacoeconomics; antiretrovirals, costs, rational use, efficiency.

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Recibido: 14 de mayo de 2004. Aprobado: 17 de junio de 2004.
Lic. Manuel M. Collazo Herrera. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. 19 de Mayo No. 13 esquina a Amézaga, municipio Plaza de la Revolución, CP 10 600, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Investigador Titular. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM).
2 Especialista Farmacéutica. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. IPK.
4 Farmacodivulgador. CIDEM.
5 Investigadora Agregada. IPK.