Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Sistema integrado de prevención de errores en el proceso de utilización de medicamentos en oncología

Jorge L. Soriano García,1 Mayté Lima Pérez,2 Joaquín González González,2 Noyde Batista Albuerne,2 Roberto Rodríguez López,3 Robin García Diéguez,4 Marta González Dueñas5 y Elizabeth Ugando5

Resumen

Justificación: Los errores de la medicación en la quimioterapia o la medicación adyuvante que se utilice en cualquier etapa del proceso de utilización del medicamento: prescripción, trascripción, preparación, dispensación o administración son una causa frecuente de eventos adversos de los fármacos antineoplásicos. Métodos: La fuente principal de información la constituyeron las reuniones de análisis de la implementación del programa de garantía de calidad en oncología médica en el marco del servicio y la revisión de la literatura médica publicada desde 1995 hasta enero del 2006 aparecida en MEDLINE. La estrategia de búsqueda se condujo bajo los términos “medication errors” and “chemotherapy”. Un número adicional de búsquedas se realizaron bajo los términos: “safety patient”; “antineoplastic drugs”; “preventing medication errors” y se combinaron entre sí. Resultados: Se expone la experiencia del trabajo del servicio de oncología del Hospital Clinicoquirúrgico. “Hermanos Ameijeiras” en la implementación de una estrategia de trabajo en la prevención de errores en las fases del proceso de utilización del medicamento en oncología desde el año 2000 hasta la fecha; se han introducido como aspectos novedosos: hoja de tratamiento de quimioterapia, indicaciones estandarizadas en hojas preimpresas, tablas de diluciones de fármacos, nuevos sistemas organizativos de enfermería y hojas de reporte de toxicidad por el paciente. La aplicación de la estrategia propuesta implica un incremento de la calidad de vida, en el índice de respuesta del tumor a la quimioterapia antineoplásica y en la supervivencia global de los pacientes. Contribuye a la reducción de los gastos sanitarios directos (disminución de las complicaciones y los tratamientos que de ello se deriva, tiempo real del personal en las diferentes fases del proceso de utilización del medicamento y el consumo de citostáticos) y los gastos indirectos. Conclusiones: Constituye el primer reporte de un sistema integrado de prevención de errores en los antineoplásicos en países con recursos limitados y puede, por su sencillez y factibilidad, ser aplicado en cualquiera de estos países.

Palabras clave: Errores de medicación, quimioterapia, fármacos antineoplásicos, seguridad para paciente, citostáticos.

El reporte1 realizado por el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos de América acerca de los errores en la atención médica denominado "To Err Is Human. Building a Safer Health System" llamó la atención de la opinión pública y de las agencias gubernamentales sobre un problema que causa la muerte entre 44 000-98 000 habitantes de ese país cada año. Un contribuyente sustancial de la morbilidad, mortalidad y costos resultantes de estas deficiencias, son los errores en el uso de los medicamentos.2,3

Los errores de medicación en quimioterapia pueden tener consecuencias graves para los pacientes por el estrecho margen terapéutico de los antineoplásicos. De hecho, con frecuencia la dosis terapéutica viene dictada por el límite de toxicidad aceptable para el paciente, con lo que incluso pequeños incrementos en la dosis pueden tener consecuencias tóxicas graves.4 Se entiende por error de medicación en quimioterapia, cualquier error potencial o real, en el que la quimioterapia o la medicación adyuvante se utilice en cualquier etapa del proceso de utilización del medicamento (PUM): prescripción, transcripción, preparación, dispensación o administración.5

La literatura médica científica recoge numerosos casos clínicos en los que la administración inadvertida de dosis erróneamente altas de algún citostático tuvo como consecuencia la aparición de toxicidad grave o muerte del paciente.5,6 Entre los agentes antineoplásicos implicados se incluyen: cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina liposomal, mecloretamina, melfalan, mitoxantrona, vinblastina y vincristina.

En el presente artículo se hace una revisión de la literatura médica científica sobre el tema y se expone la experiencia del trabajo del Servicio de Oncología Clínica del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (HHA) en la implementación de una metodología de trabajo en la prevención de errores en las fases del PUM en oncología.

Métodos

La fuente principal de información lo constituyeron las reuniones de análisis de la implementación del programa de garantía de calidad en oncología médica en el marco del servicio y la revisión de la literatura médica publicada desde 1995 hasta el 30 de enero de 2006 aparecida en la base de datos MEDLINE (National Library of Medicine). La estrategia de búsqueda se condujo bajo los términos “medication errors” and “chemotherapy”. Un número adicional de búsquedas se realizaron bajo los términos: “safety patient”; “antineoplastic drugs”; “preventing medication errors” y se combinaron entre sí. Subsecuentemente, cada búsqueda fue manualmente revisada y se incluyeron solo los que cumplieron los requisitos siguientes: artículos a texto completo en los idiomas inglés, francés, portugués, italiano y español; y que el tipo de artículo fuera guía de práctica clínica, meta-análisis, reportes de casos y artículos originales. Se revisaron además, las guías de práctica disponibles: Instituto de Medicina (IOM),1 Sociedad Norteamericana de Farmacia Hospitalaria (ASHP),7 Instituto para la Práctica de Medicación Segura (ISMP),8 Instituto de Mejoramiento de los Cuidados en Salud (IHI)9 y Coalición de Massachusetts para la prevención de errores médicos (MCPME).10 Todas las búsquedas fueron evaluadas críticamente por al menos tres de los autores, quienes identificaron las referencias para ser incluídas en el listado final.

Resultados

El proceso de detección de errores de medicación (EM) comprende la identificación de cualquier actuación prevenible que puede causar daño al paciente (morbilidad farmacoterapéutica) o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (problema relacionado con medicamentos), cuando estos están bajo control de los profesionales sanitarios o del paciente, y que incluye tanto los errores de omisión como los de actuación.11

Un EM puede ser según su estado:

• EM potencial: circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar un error.
• EM real: cuando ya se ha producido en cualquiera de las fases del PUM.

En el año 2000, en el servicio de oncología del HHA se comenzó a implementar un programa de garantía de calidad por etapas, tanto en la sección de quimioterapia ambulatoria como en hospitalización, pero no es hasta mediados del año 2005 en que se rediseña este, basado fundamentalmente en la prevención de EM y la disminución de la morbilidad farmacoterapéutica (MFT). Para ello, se tuvieron en cuenta las recomendaciones1,7-10 anteriormente expuestas en el acápite metodología y las condiciones reales del servicio. Se detectaron los siguientes problemas que fueron agrupados por categorías y que constituyen causas potenciales de EM:

• Organización del servicio en el marco hospitalario: escasa cultura de control de procesos en el medio hospitalario; el concepto de seguridad no estaba incorporado en los aspectos culturales y educativos de la organización; el comité farmacoterapéutico (CFT) hace mayor énfasis en las consideraciones terapéuticas y costos principalmente de la antibioticoterapia; complejidad del PUM con numerosos componentes que interactúan; el personal de enfermería es el que ejecuta la mayor parte del PUM, mientras que en otros países solo se ocupa de la fase de administración y el personal de farmacia, de las fases de trascripción, preparación y dispensación.
• Terapéutica: margen terapéutico estrecho; necesidad de individualizar la dosis sobre la base del cálculo de la superficie corporal o de parámetros farmacocinéticos; variabilidad de la dosis de un citostático cuando se utiliza en diferentes esquemas de quimioterapia; incorporación de un grupo numeroso de nuevos fármacos (más de 30 en 5 años); aumento de la complejidad de los regímenes de quimioterapia; coexistencia de protocolos de investigación con esquemas de quimioterapia estándar; falta de consistencia entre las presentaciones comerciales de algunos citostáticos y las dosis terapéuticas, que obliga a manipular un número elevado de viales.
• Personal: antes del año 2000, no existía una homogeneidad y consistencia de la prescripción con amplia variabilidad en la metodología de preparación y administración; no jerarquización de las fases del PUM, ni establecimiento de niveles de complejidad; no coherencia entre el volumen de trabajo y el personal asignado a cada fase del proceso; Inestabilidad del personal de enfermería fundamentalmente del área de hospitalización y en sentido general, carencia de conocimientos sólidos para asimilar los nuevos fármacos y mucho menos, el acápite de seguridad de la administración.
• Paciente: escasa información recibida por parte del personal que lo atiende y el paciente no es visto como parte del equipo de seguridad en la medicación.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, y luego de revisar la literatura médica especializada5-17se trazaron unos lineamientos generales y específicos según la fase del proceso de utilización del medicamento antineoplásico aplicado al contexto de nuestro servicio, los cuales pudieran servir de referencia para su aplicación en cualquier centro del país.

Lineamientos generales

1. Incrementar la ”visibilidad” del PUM a los directivos de la institución, personal sanitario del servicio y a los pacientes, haciendo énfasis en los “puntos débiles” que pudieran generar EM potenciales, mediante el establecimiento de procederes de trabajo orientados a la prevención de errores que deben ser aprobados institucionalmente.
2. Crear un “ambiente de aprendizaje”, donde el concepto de seguridad se incorpore a los aspectos culturales y educacionales de la actividad asistencial. Esto incluye el desarrollo de procedimientos de evaluación y reporte de errores con carácter “no punitivos” que estimulen la comunicación entre los componentes del sistema, la implementación de mecanismos de retroalimentación y “aprendizaje” de los errores.
3. Promover el funcionamiento de un comité interno farmacoterapéutico, en el que se incluyan funciones de evaluación de los EM potenciales y reales de forma sistemática, generación de alertas farmacológicas y proponer a la dirección del servicio, implementación de cambios organizacionales en aquellos puntos dentro de la ruta crítica del PUM que se detecten como deficientes, es decir, “anticiparse a los hechos”.
4. Reorganizar el PUM antineoplásico en la institución, que incluye reducir a un punto de entrada y uno de salida, centralización de la preparación y reordenamiento de las formas organizativas para la administración del medicamento. Solo con cambios organizacionales de “alto nivel de calidad” y la participación colectiva coordinada pueden realizarse los lineamientos más específicos en cada fase del PUM.
5. Implementar un proceso altamente estandarizado, consistentemente aplicado y bien definido en cada etapa del PUM, que permita una simplificación de las tareas, concentración del personal en actividades más complejas y a su vez, que pueda ser evaluada en diferentes “puntos de chequeo”. La estandarización en sí, se convierte en una “función de fuerza inherente” pues “obliga” al personal a realizar mejor la actividad. Este aspecto constituye el eje central de nuestra metodología de trabajo y para su posible generalización al resto del país, debe adaptarse a las condiciones concretas del hospital, sus misiones, las áreas laborales y lograr un consenso en la confección y la implementación entre todo el personal. 
6. En cada fase del proceso se definirá el perfil profesional necesario, garantizándose el nivel de formación y adiestramiento del personal, así como la formación continuada y especialización cuyo objetivo es proporcionar el conocimiento teórico y práctico necesario para llevar a cabo su actividad.

Lineamientos específicos

Las acciones propuestas para minimizar errores en cada una de las fases del proceso se pueden concretar en lo siguiente:

Prescripción18-23

Aunque los errores observados con más frecuencia en el ámbito hospitalario son los de administración y trascripción, se ha demostrado que los de prescripción son los que causan un mayor número de acontecimientos adversos en los pacientes. De acuerdo con la revisión, la información mínima que debe contener la prescripción con objeto de que pueda ser verificada en el proceso de validación farmacéutica es la siguiente:

• Datos completos de identificación del paciente, incluyendo fecha de nacimiento del paciente y/o número de historia, peso, talla y superficie corporal calculada (los aparatos de medida deben estar certificados. Se comentará al paciente las medidas obtenidas en el primer ciclo. En el caso de que no sean coherentes con la experiencia previa del paciente se repetirán las medidas. Se repetirá la medida del peso en cada ciclo y se comparará con las medidas de ciclos anteriores).
• Nombre del protocolo si está aprobado en el hospital o si se trata de un protocolo de investigación.
• Número de ciclo y citostáticos que componen el esquema. (Se utilizará el nombre genérico. En ningún caso se utilizan nombres comerciales, abreviaturas o acrónimos. En caso de utilizar este último debe realizarse mediante consenso general en el servicio).
• Dosis de cada citostático, en la que debe incluirse dosis teórica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en función de parámetros farmacocinéticos o analíticos, factor de corrección utilizado para cualquier incremento o reducción de dosis. (Se prestará especial atención a la coma que delimita los decimales para que no haya lugar a la confusión. Nunca se colocará un cero a la derecha de la coma. Por el contrario, se colocará un cero a la izquierda de la coma cuando la dosis es menor que la unidad. Se recomienda implantar una política de redondeo de dosis a números enteros, o a un solo decimal, en función del rango de dosis al que se utiliza cada citostático, siempre que ello no suponga una modificación sustancial de la dosis).
• Otros: vía de administración, vehículo a utilizar, volumen final de la solución preparada, día y hora de administración, firma del médico y fecha. En el caso de que se apliquen reducciones por toxicidad se especificarán los porcentajes aplicados a cada fármaco, con objeto de que las dosis puedan ser recalculadas en la validación farmacéutica. Se realizarán las anotaciones correspondientes en el acápite observaciones, donde se incluye fecha, porcentaje de reducción y las causas.

La exigencia de cumplimentar la prescripción con toda la información mencionada de forma manual representa un inconveniente desde el punto de vista práctico y puede dar lugar a la aparición de resistencias por parte de los facultativos que realizan la prescripción. Para facilitar la prescripción se proponen las herramientas siguientes: la utilización de hojas preimpresas para cada esquema en las que solo hay que rellenar las variables propias del paciente, o alternativamente una hoja preimpresa general para todos los esquemas, aunque esta última tiene una utilidad limitada. La prescripción informatizada a través de un programa que contemple los aspectos mencionados anteriormente, así como la automatización de todos los cálculos constituye una herramienta fundamental para la mejora de la calidad, no solo de la prescripción, sino de todo el circuito de utilización de medicamentos. El gran inconveniente en nuestro medio, al menos por ahora, es su alto costo y la necesidad de una estructura informática muy superior a la que cuentan nuestras instituciones.

Por todo lo anterior, se seleccionó como la mejor variante para nuestro servicio, la realización de una hoja de tratamiento para cada paciente, en la que se incluyen las variables necesarias para la verificación de cada una de las fases del PUM. Esta se realiza en la primera consulta donde se decide el tipo de quimioterapia que va a recibir y se rellenan los datos del paciente correspondiente a la hoja preimpresa para cada esquema. Estos documentos de trabajo los realiza el médico, y son entregados a la unidad centralizada de preparación de citostáticos (UCPC), de forma directa en el caso de los pacientes ambulatorios, mientras que en los hospitalizados son supervisados por el especialista de más categoría en el día. Luego, el enfermero en la referida unidad, realiza la validación farmacéutica que representa el primer punto de chequeo para los pacientes ambulatorios y el segundo, para los hospitalizados. Dado este procedimiento, se evita el paso de la trascripción de las indicaciones, ya que solo se realizan las anotaciones correspondientes en el libro de trabajo de la UCPC, factor este que reduce per se el error en la fase de trascripción.

En nuestro servicio se aplicaron otras medidas adicionales que favorecen la obtención de mejores resultados en esta fase del proceso debido a que de esta fase, depende si el enfermo recibirá o no el tratamiento correcto. Ellos son: la realización de guías de práctica clínica o protocolos de actuación asistencial en las primeras 20 localizaciones de cáncer que se atienden en la institución y que corresponden al 95 % de todos los cánceres; la discusión colectiva de cada caso para decidir el tipo de tratamiento y si este va a recibir el estándar o si existe la posibilidad de proponer su inclusión en alguno de los ensayos clínicos que se realizan en el servicio.

Preparación y dispensación11,14,16,17,24-26

Dado que los potenciales errores que pueden verificarse en esta fase del circuito, como preparación de un medicamento diferente al prescrito, error de etiquetado final, entre otros, no pueden ser detectados en fases posteriores del circuito, es necesario hacer hincapié en la seguridad del proceso y los controles intermedios.

La existencia de una UCPC representa un gran beneficio para el manipulador de este tipo de fármacos, al asegurar una mayor protección frente a sus efectos potencialmente tóxicos, así como aumenta la calidad asistencial de los pacientes, mediante la estandarización de las normas de preparación y disminuye la carga asistencial del personal de las unidades de enfermería. Además, minimiza los recursos materiales empleados y asegura la estabilidad y la esterilidad de los medicamentos preparados.

La preparación la realiza el personal debidamente adiestrado, que seguirá los procedimientos establecidos en la unidad. El correcto funcionamiento de las cabinas biológicas de seguridad y de los refrigeradores donde se conserven los citostáticos será verificado con revisiones periódicas.

En nuestra unidad, se realiza un control organoléptico de cada bulbo antes de la preparación y del producto final previo a la dispensación. Para la reconstitución de los viales se trabaja siempre con concentraciones fijas. Este método aumenta la seguridad cuando se aprovechan viales parcialmente utilizados, permite chequear si la dosis de la preparación final es correcta a partir del volumen y facilita el cálculo del volumen en la hoja de trabajo. Por otra parte, se realizó una guía de preparación de citostáticos que incluye las tablas de dilución por cada producto y los volúmenes finales de cada preparación. Se verifica un control del producto final previo a la dispensación. Se compara tanto la hoja de trabajo como con la prescripción. Este control incluye la revisión del volumen final de los citostáticos que van en jeringa o en frasco, y la revisión de los viales utilizados previo a su desecho.

Administración11,14,16,17,27-35

El personal que lleva a cabo la administración debe considerar que esta fase del proceso es la última oportunidad para evitar un error potencial. La administración se realizará siguiendo las indicaciones de la prescripción médica, asegurándose de que:

• El paciente es correcto.
• El peso y talla utilizado para calcular la superficie corporal se corresponde con los datos disponibles en la hoja de tratamiento y la preimpresa del esquema que recibe el paciente.
• La medicación dispensada en la UCPC se corresponde exactamente con la prescripción.
• En caso de duda sobre cualquier aspecto relacionado con la prescripción, se consultará el protocolo correspondiente y/o el médico que prescribió la indicación o el especialista de máxima categoría responsable del día.

Debe garantizarse que exista una coherencia entre el volumen de trabajo y el personal asignado a cada fase del proceso, de manera que sea posible ajustarse al procedimiento de trabajo establecido. No es admisible la aplicación de medidas de seguridad solo hasta donde lo permita la presión de trabajo, pues esto implicaría una mayor posibilidad de error. Por esta razón, en nuestro servicio, se tuvo que realizar una reorganización de la actividad y carga laboral de acuerdo con los esquemas de tratamiento, concentrándolos en días específicos de la semana y a su vez, los pacientes por nivel de complejidad. Esto último viene determinado por el tipo de esquema, condiciones físicas y psicológicas, y facilidades de transportación. Luego de la aplicación de este proceder (aún en evaluación preliminar), se ha logrado una mayor concentración del personal a la actividad específica que realiza por días laborables, disminuye el estrés y la fatiga laboral y se obtiene un mayor rendimiento de los citostáticos por vía parenteral, al disminuir lo que debe desecharse luego de preparado.

Es importante asumir que el paciente puede ser una parte esencial en la prevención de errores en su propio tratamiento, y en ese sentido debemos animarle a que entre a formar parte activa en el sistema de prevención de errores. Se recomienda entregar al paciente una copia del tratamiento que va a recibir (en nuestro caso lo realizamos en la historia clínica ambulatoria), para que pueda chequear cada dosis antes de ser administrada. Los profesionales deben sensibilizarse para considerar la implicación del paciente como una garantía adicional de seguridad y no como una intromisión.

En el caso de que se suministre al paciente citostáticos orales para ser administrados en el domicilio bajo la responsabilidad del propio paciente, deberá asegurarse de que se ha dispensado la medicación exacta que se requiere para cubrir el ciclo y que el paciente ha comprendido los detalles de cómo debe administrarse la medicación.

Existe un interés creciente por recolectar la información relacionada con la toxicidad de los diferentes esquemas de quimioterapia directamente del paciente, que van desde formularios muy sencillos hasta sistemas computadorizados “on line”. Independientemente de la forma en que se realicen, todos logran un mayor acercamiento de los pacientes y una participación más activa de estos al tratamiento y constituye una forma de “complicidad” en la administración más segura de la medicación. Se ha observado un número mayor de reportes de toxicidades grados 3-4 con la aplicación de estos sistemas, y una mayor detección de toxicidades muy precozmente que requieren hospitalización inmediata y por ende, una mayor posibilidad de solución de estas. Actualmente está en evaluación en el servicio, un formulario de reporte de toxicidad por el propio paciente.  

Las estrategias presentadas en cada fase del PUM se integran en un solo sistema (cuadro) y constituye la principal fortaleza en su utilización en la práctica oncológica y la mayor aplicabilidad.

Cuadro. Sistema integrado de procedimientos en la prevención de errores en el proceso de utilización de medicamentos (PUM) en oncología

Procedimiento	Prescripción	Preparación y dispensación	Administración
Guías de práctica clínica o protocolos de actuación asistencial	X
Hoja de tratamiento por paciente	X	X	X
Hojas preimpresas con indicaciones estandarizadas	X	X	X
Preparación centralizada de citostáticos		X
Guía de dilución de fármacos		X
Reorganización de carga laboral		X	X
Concentración de pacientes por esquemas de quimioterapia y nivel de complejidad		X	X
Proceso de atención de enfermería (PAE) en ambulatorio y hospitalización			X
Formulario de autoreporte de toxicidad por el paciente			X

Discusión

Impacto social y económico

Los errores de la medicación son una causa frecuente de eventos adversos36 de los fármacos antineoplásicos. En la medida que se adopten estrategias para reducir los errores en el PUM, se estará reduciendo la frecuencia y la intensidad de los eventos adversos por este grupo de fármacos.

La aplicación de la estrategia propuesta reviste una gran importancia en términos sociales y económicos, ya que esta implica un incremento de la calidad de vida, en el índice de respuesta del tumor a la quimioterapia antineoplásica y en la supervivencia global de los pacientes. Por otra parte, contribuye a la reducción de los gastos sanitarios directos por la disminución de las complicaciones y los tratamientos que de ello se deriva, una reducción del tiempo real del personal en las diferentes fases del PUM (del médico en la prescripción de los fármacos [hojas preimpresas]; del enfermero-farmacéutico en la preparación [guía de preparación de citostáticos] y del enfermero en la administración [sistema organizativo en el ambulatorio y hospitalización]), así como en la reducción del consumo de citostáticos por un mejor aprovechamiento de estos en los diferentes esquemas de quimioterapia. La reducción de los gastos indirectos es el resultado de la disminución de pacientes en enfermedad metastásica evolutiva o recidivas tumorales por la correcta aplicación de los diferentes esquemas de quimioterapia.

El presente trabajo constituye el primer reporte de un sistema integrado de prevención de errores en el PUM antineoplásico en países con recursos limitados y puede, por su sencillez y factibilidad, ser aplicado en cualquiera de estos países. De igual forma, actualmente está en fase de generalización a nivel nacional, dada la condición de nuestro servicio como centro de referencia nacional para la oncología médica.

La única vía efectiva para prevenir los errores de medicación en quimioterapia es establecer una sistemática de trabajo rigurosa definiendo cuidadosamente los procedimientos y las responsabilidades dentro del circuito. La sistemática debe ser elaborada por un grupo multidisciplinario y deberá ser aprobada institucionalmente. Solo así se crea un marco adecuado que garantice la seguridad del circuito.

La posibilidad de error siempre existe, sea cual sea, el sistema implantado, por este motivo es importante estimular la comunicación de errores y el análisis multidisciplinario de los factores que concurrieron en cada caso, con el objetivo de que todo el circuito entre en un proceso de mejora continua, así como de adaptarlo a las condiciones específicas de cada centro.

Summary

Integrated system for error prevention in process of drugs used in Oncology

Justification: Medication mistakes in case of chemotherapy or adjuvant treatment used in any stage of drug application process: prescription, transcription, preparation, dispense or administration, are a frequent cause of side effects of antineoplastic drugs. Methods: Main sourses of information were meetings to analyze application of quality guarantee program in Oncology in services and the revision of medical literature published in from 1995 to January 2006, appeared in MEDLINE. Searching strategy was performed under headings “mediction errors” and “chemotherapy”. Additional searches were performed under headings “safety patient”, “antineoplastic drugs”, “preventing medications errors”, and were combined each other. Results: Experience of Oncology Service from “Hermanos Ameijeiras” Clinical Surgical Hospital was exposed as for application of work strategy related to error prevention in administration of drugs in above service from year 2000. To date, some novel features has been applied: forms for chemotherapeutic treatment, standardized suggestions in pre-printed sheets, drugs dilution tables, new organizing nursing systems, and report sheets in case of patient toxicity. Application of above strategy involves antineoplastic chemotherapy, and global survival of patients. It contributes to reduct direct health expenses (decrease in complications and treatment derived from it, real time of staff in different phases of drug use process, and consumption of cytostatic sera) and indirect charges. Conclusions:  This is the first report from aa integrated system of error prevention in antineoplastic drugs in countries with limites resources, and by its simplicity and feasibility, may be applied in any of these countries.

Key words: Medication errors, chemotherapy, antineoplastic drugs, pacient safety, cytostatic drugs.

Referencias bibliográficas

1. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

2. Adverse drug events. The magnitude of health risk is uncertain because of limited incidence data. Report to Congressional requestors. Washington, DC: United States General Accounting Office; January 2000.

3. Cohen MR, ed. Medication errors. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 1999.

4. Sánchez Gómez E, Fernández Lisón LC, Giménez Castellanos J, Martín Fernández N, Marín Ariza I, Ynfante Milá JI. Evaluación de errores en prescripciones antineoplásicas. Seguim Farmacoter. 2003;1(3):105-9.

5. Cohen MR, Anderson RW, Attilio RM. Preventing medication errors in cancer chemotherapy. Am J Healt-Syst Pharm. 1996;53:737-46.

6. Ignoffo RJ. Preventing chemotherapy errors. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:733.

7. Consensus statement. American Society of Health-system Pharmacists. Top priority actions for preventing adverse drug events in hospitals. Recommendations of an expert panel. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:743-51.

8. ISMP. Medication Safety Self AssessmentTM. Huntingdon Valley, PA: Institute for Safe Medication Practices; 2000. [cited 2006 May 30].  Available from: http://www.ismp.org

9. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Boston, Mass. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.ihi.org

10. Kirle LE, Conway J, Peto R. MHA Best practices to reduce medication errors. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.mhalink.org/mcpme/recommend.htm

11. Climente-Martí M, Jiménez-Torres V. Manual para la atención farmacéutica. Valencia: AFAHPE. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia; 2005.

12. Schaubhut RM, Jones C. A systems approach to medication error reduction. J Nurs Care Qual 2000;14(3):13-27.

13. 20 Tips to Help Prevent Medical Errors. Patient Fact Sheet. AHRQ Publication No. 00-PO38, February 2000. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.ahrq.gov/consumer/20tips.htm

14. Schulmeister L. Chemotherapy medication errors: Descriptions, severity, and contributing factors. Onc Nurs Forum. 1999;26:1033-42.

15. Fisher DS, Alfano S, Knobf MT, Donovan C, Beaulieu N. Improving the cancer chemotherapy use process. J Clin Oncol. 1996;14:3148-55.

16. Ross TW, Wojdylo JR. Identifying sources and reducing the potential for chemotherapy- related errors: mission impossible? Cancer control. JMCC. 1997;4(6):528-36.

17. Attilio R. Caring enough to understand: The road to oncology medication error prevention. Hosp Pharm. 1996;31:17-26.

18. Lesar TS, Briceland LL, Stein D. Factors related to medication prescribing errors. JAMA. 1997;277:312-7.

19. Lesar TS, Lomaestro B, Pohl H. Medication prescribing error in a teaching hospital: A nine-year experience. Arch Intern Med. 1997;157:1569-76.

20. Alcácera M, Pérez A, Panadero MI, Rebollar E, Idoipe A, Palomo P. Errors detected in the prescriptions of antineoplastic agents and their severity level. Eur Hosp Pharm. 2001;7(1):20-3.

21. Casarett D, Helms C. Systems errors versus physician's errors: finding the balance in medical education. Acad Med. 1999:74:19-22.

22. Arbesú MA, Ramos M, Areces F. Pilotaje en la detección de errores de prescripción de citostáticos. Rev Cubana Farm. 2004 sep.-dic.;38(3). [30 de mayo de 2006]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75152004000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es

23. Arrezabal A, Álvarez M, Yurrebaso MJ, Vilella ML, Eleguezabal J, Goikolea FJ, et al. Detección de errores en la prescripción de quimioterapia. Farm Hosp (Madrid). 2003;l27(4):219-23.

24. Otero MJ, Martín R, Domínguez-Gil A. Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación. Farm Hosp. 2004;28:141-4.

25. Matoses MC, León J, Munilla A, Iranzo MD, Victorio L, Nájera-Pérez MD, et al. Revisión bibliográfica de la estabilidad de las mezclas diluidas de citostáticos. Farm Hosp. 2003;27:240-57.

26. Casado A, Ibarz R, Baró E, Bonafont X, Clemente S, Jódar R, et al. Impacto de un dispositivo de preparación de mezclas intravenosas en farmacia hospitalaria. Percepción de calidad asistencial y satisfacción del usuario. Farm Hosp. 2004;28(3):170-9.

27. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job satisfaction. J Am Med Assoc. 2002;288:1987-93.

28. Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, Smith DG. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality and medical costs. Nursing Res. 2003;52:71-9.

29. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-Staffing Levels and Quality of Care in Hospitals. N Engl J Med. 2002; 346:1715-22.

30. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Health care at the Crossroads: Strategies for Addressing the Evolving Nursing Shortage. Oak Brook: JCAHO. 2002.

31. Crane V. New perspectives on preventing medication errors and adverse drug events. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:690-7.

32. Bond CA, Raehl C, Pitterle M. Health care professional staffing, hospital characteristics and hospital mortality rates. Pharmacotherapy. 1999;19:130-8.

33. Basch E, Artz D, Dulko D, Scher K, Sabbatini P, Hensley M et al. Patient Online Self-Reporting of Toxicity Symptoms During Chemotherapy. J Clin Oncol. 2005;23:3552-61.

34. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Task Force. Rockville. Fact Sheet. July 2003. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.ahrq.gov/qual/taskforce/psfactst.htm

35. Agency for Healthcare Research and Quality. Impact of Working Conditions on Patient Safety. Fact Sheet. AHRQ Publication No. 03-P003. Rockville. October 2002. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.ahrq.gov/news/workfact.htm

36. Agency for Healthcare Research and Quality. Reducing and Preventing Adverse Drug Events To Decrease Hospital Costs. Research in Action, Issue 1. AHRQ Publication Number 01-0020. Rockville, March 2001. [cited 2006 May 30]. Available from: http://www.ahrq.gov/qual/aderia/aderia.htm

Recibido: 8 de enero de 2007. Aprobado: 9 de febrero de 2007.
Dr. Jorge L. Soriano García. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Servicio de Oncología. San Lázaro No. 701 esq. Belascoaín, CP 10 300, Centro Habana, La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Oncología.
2 Especialista de I Grado en Oncología.
3 Especialista de I Grado en Ginecología.
4 Licenciado en Ciencias Farmacéuticas.
5 Licenciada en Enfermería.