Artículos de revisión

Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma

Utilización de fármacos en la insuficiencia renal

Yurisnel Ortiz Sánchez,1 Margarita M García Tasé,2 Keila Kenia Rosales Arias3 y Leidis Figueredo Arias4

Resumen

Se realiza una revisión sobre los principales aspectos a tener en cuenta en la farmacoterapia de la insuficiencia renal en relación con la farmacocinética de los fármacos y su afectación por dicha enfermedad; se presentan las normas prácticas para la dosificación de fármacos y se argumenta el cálculo de la función renal del paciente por los métodos más empleados. Se realiza una exposición de los ajustes de dosis de los fármacos más utilizados en la práctica médica, así como los que no necesitan de este ajuste. Por último, se indican las reglas prácticas ante la prescripción de medicamentos en la insuficiencia renal.

Palabras clave: Fármacos, ajustes de dosis, insuficiencia renal/fármacos.

El objetivo de todo tratamiento farmacológico es alcanzar un nivel terapéutico sin efectos adversos. En la insuficiencia renal (IR), las alteraciones en la farmacocinética aumentan la frecuencia de la aparición de efectos colaterales.

Por otro lado, hay cambios en la absorción, distribución, metabolismo de los fármacos y también en la excreción que modifica el nivel alcanzado a dosis normales. Además, en algunos casos se altera la sensibilidad y no la farmacocinética.1,2

Es necesario, por tanto, conocer los cambios en la farmacocinética y en la sensibilidad a los fármacos para individualizar la terapia en estos pacientes. Precisamente el objetivo de este trabajo es presentar las consideraciones necesarias para individualizar la terapia en estos pacientes además de los ajustes de dosis a realizar en los fármacos más empleados en la práctica médica.

Métodos

El trabajo consistió en la revisión bibliográfica de guías terapéuticas nacionales y extranjeras, protocolos de insuficiencia renal y guías prácticas, contenidos relacionados con  los cambios en la farmacocinética y en la sensibilidad a los fármacos en pacientes con insuficiencia renal, con vistas presentar las consideraciones necesarias para individualizar la terapia en estos pacientes además de los ajustes de dosis a realizar en los fármacos más empleados en la práctica médica.

Dicha revisión fue realizada por un equipo de profesionales que incluyó: un Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, un Especialista en Pediatría, un Especialista en Dermatología y un Licenciado en Enfermería. El trabajo fue realizado durante los meses de agosto a diciembre de 2005 en el Policlínico Docente "David Moreno Domínguez” en el municipio Jiguaní. Los datos fueron almacenados y procesados en soporte magnético con vistas a confeccionar un informe final.

Resultados

Los efectos adversos que se producen en pacientes con IR son 2 ó 3 veces  mayor  que en otros pacientes con una función renal normal. Las causas de que esto suceda son múltiples, lo que se debe, a veces, al error en la posología:

• Estimación equivocada  a la hora de calcular el filtrado glomerular.
• Ignorancia de las vías de metabolización y eliminación de los medicamentos utilizados.
• Desconocimiento de la fisiología de la función renal.
• Falta de control en la terapéutica y en sus efectos secundarios adversos.
• Inducción de un mayor deterioro de la función renal por un mal ajuste del medicamento, con el consiguiente incremento de sus niveles y por ello de una mayor toxicidad renal.

Teniendo en cuenta estos errores más frecuente cometidos en la prescripción de medicamentos en IR, se  deben de tener presentes en estos pacientes determinados  factores farmacocinéticos antes de comenzar cualquier terapia:

1. Pauta prescripta (valorar dosis, intervalo y vía de administración).

• Errores médicos y/o de enfermería.
• Grado de  seguimiento del tratamiento.

2. Dosis administrada.

• Absorción (biodisponibilidad).
• Distribución.
• Unión a proteínas plasmáticas y/o tejidos.
• Metabolización.
• Eliminación o excreción.

3. Concentración de la  forma activa.

• Interacción con el receptor del fármaco.
• Estado funcional.
• Ritmos biológicos.
• Factores genéticos.
• Desarrollo de la tolerancia.
• Interacción con otros fármacos.

4. Intensidad  obtenida frente al efecto deseado.

• Valorar el efecto placebo.
• Valorar enfermedad asociada.
• Edad del paciente.

5. Valoración de los efectos indeseables.

Por ello se deben utilizar solo los fármacos imprescindibles y realizar un estrecho seguimiento para valorar los efectos buscados y los indeseables provocados por su administración.1,3-8

Farmacocinética en la insuficiencia renal

Absorción

La mayoría de los fármacos administrados por vía oral son liposolubles, y se absorben en el intestino delgado por difusión. La velocidad y la intensidad de la absorción gastrointestinal es un hecho decisivo de la farmacocinética. En los pacientes con uremia, existen varios factores que disminuyen la absorción:

• En muchas ocasiones, la concentración de amonio gástrico aumenta y, en consecuencia amortigua la acidez del estómago. La disolución de muchos fármacos necesita un medio ácido y, por consiguiente, su absorción puede ser incompleta y más lenta cuando disminuye la concentración ácida del estómago.
• Utilización de antiácidos que contienen aluminio.
• Neuropatía del sistema autónomo en pacientes diabéticos.
• Alteración del metabolismo hepático de primer paso (el fármaco es absorbido en la circulación portal y atraviesa el hígado antes de pasar a la circulación sistémica).

Distribución

Los fármacos se distribuyen por el organismo de una manera heterogénea; aquellos que se unen fuertemente a proteínas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el líquido extracelular y, en consecuencia, su volumen de distribución es bajo. En cambio, los fármacos liposolubles penetran bien en los tejidos y los volúmenes de distribución son elevados.

La IR altera con frecuencia el volumen de distribución del fármaco. También lo modifican otras situaciones clínicas como edemas y ascitis.

El nivel plasmático de un fármaco mide tanto el disuelto en plasma como el unido a proteínas. Por tanto, cualquier situación que disminuya esta unión a proteínas variará la concentración en el plasma y su volumen de distribución.  La disminución de la unión a proteínas en la uremia es secundaria a distintos procesos:

• Disminución de la concentración de albúmina.
• Reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco.

Así mismo, en la IR también es posible una disminución de la capacidad de fijación tisular en lugar de la unión a las proteínas plasmáticas. Este fenómeno reduce el contenido corporal de fármaco a cualquier nivel plasmático y el volumen de distribución. Una dosis estándar provoca un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en comparación con una persona sin IR.

Metabolismo

En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se altera en los pacientes urémicos. Dado que se metabolizan fundamentalmente por oxidación seguida por la conjugación, la primera es normal o algo más rápida en caso de IR y no se altera la conjugación glucurónica. Se observa una disminución de la acetilación y la hidrólisis.

Eliminación

El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolitos de fármacos metabolizados por el hígado. La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que incluye 3 procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular.

Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente la t½  (vida media: tiempo medio en que la concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad de la dosis administrada) del fármaco aumenta lentamente hasta que el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 30 mL/min. De ahí que disminuciones sucesivas en el aclaramiento produzcan aumentos importantes de la t½ .8-10

Sensibilidad tisular

Por último, hay que tener en cuenta que en la IR determinados fármacos modifican su sensibilidad tisular. Como los estudios para determinar la sensibilidad tisular son más difíciles de realizar que los de farmacocinética, no se dispone de mucha información al respecto. Además, la individualización  de la dosis corregirá la mayor parte de las variaciones de la dosis-respuesta, y la variación de la sensibilidad al fármaco será residual.

Entre los factores mencionados como fuentes de errores en la prescripción de medicamentos se encuentran la incorrecta estimación del filtrado glomerular. No basta con conocer la concentración de creatinina en suero plasma, si no que es preciso tener una relación con su producción diaria. Para ello se debe tener en cuenta  el tamaño corporal, el sexo y la edad. La fórmula de Cockcroft y Gault  ayuda  a este fin.

Normas prácticas para la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal

Evaluación clínica

Se efectuará una valoración completa, que incluya historia detallada y exploración física. Los aspectos a destacar son:

• Historia previa de alergia o toxicidad a fármacos.
• Uso habitual de medicamentos (por el paciente).
• Ingesta de alcohol u otras drogas.
• Presencia de edemas, ascitis o deshidratación.
• Peso/talla.
• Estigmas de hepatopatía crónica.

Cálculo de la función renal

Es básico conocer el filtrado glomerular antes de la dosificación de un fármaco. Éste se obtiene a partir del aclaramiento de creatinina, pero el gran inconveniente radica en que es necesaria una recogida estricta de orina de 24 h. Para obviar este hecho, existen varias fórmulas más simplificadas y nomogramas.

La más utilizada es la fórmula de Cockfroft y Gault:

Dosis inicial y de mantenimiento

La dosis inicial administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con función renal normal, a menos que existan factores hemodinámicos de depleción de volumen, en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75 %.

La dosis de mantenimiento de muchos fármacos debe modificarse en pacientes con IR. Se utilizan 2 métodos: alargar el intervalo entre dosis; disminuir la dosis. El “método de intervalo” suele ser el de elección, mientras que la “reducción de dosis” se utiliza para fármacos con un margen terapéutico estrecho. En la práctica, sin embargo, es muy común (y recomendable) utilizar una combinación de ambos métodos.

Resumen práctico

• Utilizar un número reducido de fármacos de los que se conozcan sus efectos.
  
• Evitar al máximo combinaciones cuya nefrotoxicidad pueda potenciarse.
  
• Debe monitorizarse “clínicamente” al paciente, así como la concentración sanguínea de los fármacos, sobre todo los fármacos con margen terapéutico estrecho.
  
• La creatinina sérica no ha de ser la única pauta para valorar la función renal. Pacientes con creatinina sérica normal pueden tener factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes ancianos, hepatópatas, nefropatías con función renal normal, situaciones de deshidratación “subclínica” (por ej., pacientes tratados con diuréticos). En estos casos, y a pesar de que los valores de la creatinina sérica sean normales, resulta práctico utilizar los métodos de dosificación asumiendo aclaramientos de creatinina del 50 % o inferiores.
• Para dosis de mantenimiento, debe utilizarse una combinación de los 2 métodos comentados.11-15

El anexo 1 muestra el ajuste de dosis de los fármacos más utilizados en la práctica médica en la IR (contraindicaciones absolutas y relativas); y el anexo 2, los fármacos que no necesitan ajuste de dosis. Por último, se  indican las reglas prácticas ante la prescripción de medicamentos en la IR, ellas son:

1. Determinar la necesidad de modificar la dosis de un medicamento. Metabolización extrarrenal o disminución del filtrado glomerular. Si no es muy  grande (> 50 mL/min) no es necesaria.
   Excepción a las reglas: fármacos muy tóxicos (aminoglucósidos) y con metabolización renal pura.
   
2. Destacar la utilización de fármacos que no puedan tener acceso al lugar de acción (antisépticos urinarios), y que actúan consiguiendo concentraciones efectivas en orina, por no ser esto factible en la insuficiencia renal.
   
3. Conocer la acción que la IR va a tener sobre el efecto del fármaco a utilizar. Por ejemplo: los diuréticos osmóticos y tiazídicos son pocos efectivos en la IR por ello no se deben utilizar.
   
4. Conocer si el medicamento será efectivo, ya que puede depender de otra transformación  metabólica alterada en la IR y por ello, que condicione su acción (hidroxilación 1 alfa del colecalciferol).
   
5. Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a utilizar en el plasma.
   
6. Diferenciación entre la respuesta del paciente al fármaco administrado y los posibles efectos adversos atribuibles a la uremia.
   
7. Vigilar la aparición de efectos adversos de difícil etiquetado o lejanos que puedan  conllevar a afecciones coadyuvantes en la IR (la interferencia de quelantes de fósforo que puedan crear una desnutrición en el paciente con IR).
   
8. Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciación o disminución de sus efectos terapéuticos e indeseables (eritromicina, ciclosporinas, etc).
   
9. Toxicidad o sobrecarga por algún componente del medicamento o excipiente (Na de la penicilina).
10. Potenciación de efectos adversos por la IR con el consiguiente riesgo (hiperpotasemia con diuréticos distales, en pacientes con cifras de creatinina plasmática superior a 2 mg/dL.1,8,9

Anexo 1. Ajuste de dosis recomendado  en la insuficiencia renal

Fármaco	Eliminación1		Dosis FR normal2	Método3	Ajuste en caso de IR según el valor del filtrado glomerular (mL/min)				Suplemento de diálisis4
					>50 mL/min		10-50 mL/min	<10 mL/min
Antimicrobianos
Aminoglucósidos
Amikacina*	R	5 mg/kg/8 h		I	70-100 %		30-70 %	20-30 %	H: 2/3dosis
				D	8-12 h		12 h	24-48 h	P: 30 %/24 h
Gentamicina*	R	1 mg/kg/8 h		I	70-100 %		30-70 %	20-30 %	H: 2/3 dosis
				D	8-12 h		12 h	24-48 h	P: 30 %/24 h
Tobramicina*	R	1 mg/kg/8 h		I	70-100 %		30-70 %	20-30 %	H: 2/3 dosis
				D	8-12 h		12 h	24-48 h	P: 30 %/24 h
Cefalosporinas
Cefazolina	R	0,5-1,5 g/6-8 h		I	6-8 h		12 h	24-48 h	H: dosis post-HD
									P: no
Cefotaxima	R (H)	1 g/6 h		I	6 h		8-12 h	24 h	H: 1 g
									P: no
Ceftazidima	R	1 g/8-12 h		I	8-12 h		24-48 h	48-72 h	H: 1 g
									P: como 10-50 mL/min
Ceftriaxona*	R (H)	1 g/12 h		D	100 %		100 %	100 %	H: no
									P: no
Cefuroxima	R	0,75-1,5 g/8 h		I	8 h		8-12 h	12-24 h	H: dosis post-HD
									P: no
Macrólidos
Eritromicina	H	250-500 mg/6-12 h		D	100 %		100 %	50-75 %	H: no
									P: no
Penicilinas
Amoxicilina	R (H)	500 mg/8 h		I	8 h		8-12 h	12 h	H: dosis post-HD
									P: como 10-50 mL/min
Penicilina G	R (H)	0,5-4 mill U/6 h		D	100 %		75 %	25-50 %	H: dosis post-HD
									P: como <10 mL/min
Piperacilina	R	3-4 g/6 h		I	4-6 h		6-8 h	8 h	H: dosis post-HD
									P: como <10 mL/min
Quinolonas
Ciprofloxacino	H (R)	500-750 mg/12 h		D	100 %		50 %	33 %	H: 250 mg
									P: como 10-50 mL/min
Norfloxacino	H (R)	400 mg/12 h		I	12 h		12-24 h	24 h	H: no
									P: no.
Tetraciclinas
Doxiciclina	H (R)	100-200 mg/24  h		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Tetraciclina	R (H)	250-500 mg/6 h		I	6-8 h	12-24 h		Evitar	H: no
									P: no
Otros antibióticos
Aztreonam	R	1-2 g/8-12 h		D	100 %	50-75 %		25 %	H: 0,5 g
									P: como < 10 mL/min
Clindamicina	H	150-300 mg/6 h		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no.
Imipenem	H (R)	0,25-1 g/6 h		D	100 %	50 %		25 %	H: dosis post-HD
									P: no
Metronidazol	H (R)	7,5 mg/kg/6 g		D	100 %	100 %		50 %	H: dosis post-HD
									P: no
Sulfametoxazol	R (H)	800 mg/12 h		I	12 h	12-24 h		24 h	H: 50 % dosis post-HD
									P: no
Trimetroprim	R (H)	160 mg/12 h		I	12 h	12-24 h		24 h	H: 50 % dosis post-HD
									P: no
Vancomicina*	R (H)	1 g/12 h		I	12-24 h	2-7 d		7-10 d	H: como < 10 mL/min
									P: como < 10 mL/min
Antituberculosos
Etambutol	R (H)	15 mg/kg/24 h		D	100 %	50 %		25-50 %	H: dosis post-HD
									P: como 10-50 mL/min
Isoniacida	H (R)	5 mg/kg/24 h		D	100 %	75-100 %		50 %	H: dosis post-HD
									P: como 10-50 mL/min
Pirazinamida	H	15-30 mg/kg/24 h		I	24 h	24 h		72 h	H: dosis post-HD
									P: ?
Rifampicina	H (R)	600 mg/24 h		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no.
Antifúngico
Anfotericina B	?	0,3-0,5 mg/kg/día		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no.
Fluconazol	R	50-200 mg/día		D	100 %	50 %		25 %	H: dosis post-HD
									P: como < 10 mL/min
Ketoconazol	H	200-400 mg/día		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Antiparasitarios
Cloroquina	H (R)	1,5g en 3 días		D	100 %	100 %		50 %	H: no
									P: no
Antivíricos
Aciclovir	R	5 mg/kg/8 h		D	5 mg/kg	5 mg/kg		2,5 mg/kg	H: dosis post-HD
				I	8-12 h	12-24 h		24 h	P: como < 10 mL/min
Ganciclovir	R	2,5 mg/kg/8 h		I	8-12 h	24 h		48-96 h	H: dosis post-HD
									P: como < 10 mL/min
Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Acido acetilsalicílico	H (R)	650 mg/4 h		I	4 h	4-6 h		Evitar	H: dosis post-HD
									P: no
Meperidina	H	50-100 mg/3-4 h		D	100 %	75 %		50 %	H: no
									P: no
Morfina	H	20-25 mg (p.o.) 2-10 mg iv/4 h		D	100 %	75 %		50 %	H: no
									P: no
Paracetamol	H	650 mg/4 h		I	4 h	6 h		8 h	H: 50 % dosis
									P: no
Fármacos del SNC
Fenobarbital*	H (R)	50-100 mg/8-12 h		D	100 %	100 %		50 %	H: dosis post-HD
				I		8-12 h		12 h	P: 75 %/12 h
Fármacos cardiovasculares
Cardiotónicos
Digoxina*	R (H)	0,25-0,5 mg/día		I	24 h	24 h		48 h	H: no
									P: no
Hipotensores
Atenolol	R	50-100 mg/día		D	100 %	50 %		25 %	H: 25-50 mg
									P: no
Captopril	R (H)	25-50 mg/8 h		D	100 %	75 %		50 %	H: 20-35 %
				I					P: no
Enalapril	H	5-10 mg/12 h		D	100 %	75-100 %		50 %	H: 20-25 %
									P: no
Lisinopril	R	5-10 mg/día		D	100 %	50-75 %		25-50 %	H: 20 %
									P: no
Hipolipemiantes
Clofibrato	H (R)	500-1 000 mg/12 h		I	12 h	12-24 h		Evitar	H: no
									P: no
Lovastatina	H	20-80 mg/24 h		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Otros
Azatioprina	H	1,5-2,5 mg/kg/día		D	100 %	75 %		50 %	H: dosis post-HD
									P: ?
Ciclofosfamida	H	1-5 mg/kg/día		D	100 %	100 %		75 %	H: 50 % dosis
									P: no
Ciclosporina	H	3-10 mg/kg/día		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Cimetidina	R	400 mg/12 h		D	75-100 %	50-75 %		25-50 %	H: no
									P: no
Cisplatino	R	20-120 mg/m2		D	100 %	75 %		50 %	H: dosis post-HD
									P: ?
Metoclopramida	H (R)	10-15 mg/6 h		D	75-100 %	75 %		50 %	H: no
									P: no
Metrotexato	R	Variable		D	100 %	50 %		Evitar	H: no
									P: no
Omeprazol	H	20-40 mg/día		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Ondansetron	H (R)	0,15 mg/kg		D	100 %	100 %		100 %	H: no
									P: no
Pentoxifilina	H	400 mg/8 h		I	8 h	8-12 h		24 h	H: ?
									P: ?
Ranitidina	R	150-300 mg/día		D	50-100 %	50 %		25 %	H: 50 % dosis
									P: no
Teofilina*	H	200-400 mg/12 h		D	100%	100 %		100 %	H: 50 % dosis
									P: no
Warfarina	H	2-10 mg/7 días		D	100%	100 %		100 %	H: no
									P: no

                       * Fármacos que precisan monitorización  plasmática por su escaso margen terapéutico.
                       Eliminación predominante: H: hepático; R: renal. La letra entre paréntesis indica eliminación menos importante pero significativa.
                       Las dosis indicadas son meramente orientativas.
                       Método de ajuste de dosis: I: intervalo de dosis; D: reducción de dosis.
                       Se indica la modalidad de diálisis  que precisa suplementos (H: hemodiálisis; P: diálisis peritoneal; pos-HD: poshemodiálisis).

Anexo 2. Fármacos que no necesitan ajuste de dosis en la insuficiencia renal

Agentes neuromusculares
Atracurio
Propofol
Succinilcolina
Vecuronio

Analgésicos no narcóticos
Metocarbamol
Antiarrítmicos
Amiodarona
Lidocaína

Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios
Dipiridamol
Heparina
Estreptocinasa
Warfarina
Activador del plasminógeno tisular

Anticonvulsionantes
Carbamacepina
Ácido valproico
Fenitoína
Antidepresivos
Amoxapina
Fluoxetina

Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina

Antihistamínicos
Clorfeniramina
Difenhidramina
Promtazina

Antinflamatorios no esteroides
Diclofenaco
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Naproxeno
Fenilbutazona
Piroxicam
Ácido mefenámico

Antineoplásicos
Busulfán
Daunorrubicina
Fluorouracilo
Doxurobicina
Tamoxifeno
Vinblastina
Vincristina

Antiparkinsonianos
Bromocriptina
Carbidopa
Levidopa

Barbitúricos
Pentobarbital
Secobarbital

Benzodiacepinas
Alprazolam
Clonacepam
Diacepam
Midazolam
Nitracepam

Betabloqueantes
Dilevadol
Labetalol
Pindolol
Propranolol
Timolol

Bloqueantes de los canales del calcio
Amlodipino
Diltiazem
Nifedipino
Nimodipino
Verapamilo

Broncodilatadores
Bitolterol
Ipratropio
Teofilina

Digitálicos
Digitoxina

Fenotiacinas
Clorpromacina
Prometacina

Gastrointestinales
Cisaprida
Ondasentron
Lansoprazol
Misoprostol
Omeprazol

Hipoglucemiantes
Glicacida
Tolazamida
Tolbutamida

Inhibidores de la enzima de conversión
Fosinopril

Inmunosupresores
Corticosteroides
Ciclosporina

Inotrópicos
Dobutamina

Medicación tiroidea
L-Tiroxina
Metimazol
Propiltiouracilo

Moduladores adrenérgicos
Clonidina
Prazosina
Reserpina
Terazosina

Narcóticos y antagonistas narcóticos
Alfentanilo
Naloxona

Nitritos
Isosorbida
Nitroglicerina

Sedantes
Haloperidol

Vasodilatadores
Minoxidil
Nitroprusiato

Summary

Drugs use in renal insufficiency

A review on main features to consider in pharmacopeia of renal insufficiency is performed in relation to pharmacocynetics of drugs and the affection caused by this condition. Practical guidelines are presented for drugs dosage, and to argue estimate of renal function of patient by more used methods. In medical practice adjustments of more used drugs dosage are exposed as well as those without t hiss type of adjustment. Finally, practical rules in relation to drugs prescription in cases of renal insufficiency.

Key words: Drugs, dosage adjustments, renal insufficiency/drugs.

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Recibido: 8 de enero de 2007. Aprobado: 9 de febrero de 2007.
Lic. Yurisnel Ortiz Sánchez. Calle Libertad No. 61 entre Cristino Naranjo y Máximo Gómez, Santa Rita, Granma. Correo electrónico: [e-mail]

1 Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor.
2 Especialista de I Grado en  Dermatología. Profesor Instructor.
3 Especialista de I Grado en Pediatría.
4 Licenciada en Enfermería. Hospital “Carlos  Manuel de Céspedes”. Bayamo.