ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Adherencia al tratamiento antirretroviral: repercusión del número de tomas diarias

 

Adherence to antiretroviral treatment: repercussion of number of daily doses

 

 

Gonzalo Rodríguez Torné^I; María del Carmen Iranzu Aperte^I; María Antonia Berrocal Javato^I; Milagros Gómez-Serranillo Reus^I

Licenciado en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Ntra. Sra. del Prado. Talavera de La Reina (Toledo). España.

 

 

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La baja adherencia al tratamiento antirretroviral repercute en la aparición de resistencias y en el aumento del gasto sanitario, lo que conlleva un incremento de la morbilidad y mortalidad en último grado.
OBJETIVO: Conocer el grado de adherencia de los pacientes VIH de nuestro medio y relacionar el incumplimiento del tratamiento con la sobrecarga en el número de comprimidos.
MÉTODOS: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes con tratamiento antirretroviral en el Hospital Nuestra Señora del Prado de la provincia de Toledo, España, en el periodo comprendido entre 2002 y 2006. La adherencia se determinó mediante entrevista estructurada y recogida de medicación en el Servicio de Farmacia.
RESULTADOS. Se analizaron un total de 162 pacientes. La adherencia mediante entrevista fue del 63,6 % (98 pacientes), y si se determinaba mediante recogida de medicación del 41,4 % (67 pacientes). No experimentaron cambio de tratamiento 68 pacientes, mientras que 94 pacientes sí lo hicieron _47 pacientes tuvieron aumento en el número de comprimidos, 36 presentaron disminución y 11 mantuvieron el número de tomas diarias aún con el cambio de tratamiento. El aumento en el número de comprimidos se relaciona estadísticamente con la disminución en la adherencia de los pacientes (p= 0,046), mientras que la disminución en el número de tomas diarias no tiene relación estadísticamente significativa con el aumento en la adherencia

Palabras clave: Adherencia, VIH, cumplimiento, gasto farmacéutico, sobrecarga de comprimidos.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Low adherence rate to antiretroviral treatment has impact on appearance of resistances and on the increase of health expenditure, leading to an increase of morbidity and mortality of high degree.
OBJECTIVE: To know the degree of adherence of HIV-patients in our environment, and to relate the treatment non-fulfillment to overload in number of pills.
METHODS: Retrospective observational study of patients under antiretroviral treatment in "Nuestra Señora del Prado" Hospital in Toledo province, Spain, during 2002-2006. Adherence was determined structured interview and the drugs picking up in Pharmacy Service.
RESULTS: A total of 162 patients were analyzed. Adherence rate by means of interview was of 63, 6 % (98 patients), and if it was assessed by means of drugs taking up, it was of 41,4 % (67 patients). In eighty eight patients there wasn't change in treatment, whereas in 94 patients, yes _ 47 patients had an increase in number of pills, 36 had a decrease in it, and 11 patients maintained the same number of daily takes even with the change in treatment. Increase in number of pills is statistically related to decrease in patient's adherence (p= 0,046), whereas decrease in number of daily takes hasn't a relationship statistically significant with increase in the adherence rate.

Key words: Adherence, HIV, fulfilment, pharmaceutical expenditure, pill overload.

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INTRODUCCIÓN

La constante evolución de la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) ha conseguido mejorar significativamente las expectativas de vida de los pacientes, tanto en su calidad como en su esperanza de vida final.¹ El éxito de la terapia se fundamenta en conseguir una sólida adherencia al tratamiento, por lo que resulta de vital importancia los factores que pueden alterar a esta.

Existe un amplio número de variables que pueden repercutir en la adherencia,^2-5 como los asociados al paciente, los relacionados con la medicación, los asociados a factores socioeconómicos, a factores psicológicos y sociodemográficos, al grado de conocimiento de la enfermedad y del propio tratamiento. La complejidad del régimen de tratamiento, los cuales pueden tener una alta carga de comprimidos incluyendo múltiples tomas diarias, y la frecuencia de efectos adversos hacen que el HAART sea difícil de tolerar, siendo muchas las personas infectadas por el VIH las que fracasan en la adherencia,^6,7 incluso aquellos con una adherencia terapéutica muy buena. Este fenómeno es conocido como "cansancio de las pastillas" o "cansancio del tratamiento",^8,9 pudiendo incluso hacer abandonar el tratamiento por completo al paciente.^10-12

El objetivo primordial de este trabajo será medir el impacto que supone en la adherencia el cambio de régimen de medicación según el número de comprimidos por día que a de tomar el paciente, variable esta principal como medida de cambio de tratamiento.

MÉTODOS

Se analizaron un total de 162 pacientes diferentes, atendidos en las consultas externas en el Hospital Nuestra Señora del Prado de la provincia de Toledo durante el periodo comprendido entre 2002 y el 2006. La adherencia se determinó mediante los registros de recogida de medicación en el Servicio de Farmacia, considerándose como correcta cuando se cumplía con el 90 % del tratamiento prescrito,^13-15 y mediante cuestionario anónimo, según los métodos estandarizados de Morisky-Green-Levine,¹⁶ en el que se preguntaba a pacientes HIV acerca de la adherencia al tratamiento antirretroviral prescrito, de la ingesta diaria y el número de comprimidos a tomar así como las razones del posible olvido en las tomas. La concordancia entre la pauta posológica, la cantidad de medicación recogida y la fecha de retirada dará información sobre el grado de adherencia de los pacientes al tratamiento. La complejidad del tratamiento fue medida por el número de comprimidos que requiere el paciente al día, estratificándose el cambio de tratamiento a mayor y menor de 5 comprimidos diarios para su estudio estadístico.

El análisis estadístico se realizó con la base de datos del programa informático SPSS versión 10.0 para Windows. Para las variables cuantitativas se calcularon la media, la desviación estándar, el mínimo y el máximo. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de la ÷², modificada en caso necesario mediante la corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher y se estableció el nivel de significación estadística para toda p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio un total de 162 pacientes que retiraron medicación antirretroviral durante el periodo estudiado. Las características generales (sexo, edad, factor de riesgo, recuento de CD4+, carga viral, estadio y motivo de ingreso) se reflejan en la tabla.

De los 162 pacientes, realizaron el cuestionario 154 pacientes, de los cuales 98 pacientes (63,63 %) notificaron completa adherencia al tratamiento, mientras que de los 56 pacientes (36,36 %) declarados como no adherentes, la razón principal para la no adherencia fue "olvido" (65,2 %), "efectos adversos" (9,8 %) e "imposibilidad de recoger la medicación" (8,2 %). Los datos recogidos por el Servicio de Farmacia muestran una adherencia del 41,4 % (67 pacientes) y una no adherencia al tratamiento antirretroviral del 58,6 % (95 pacientes) (figura 1).

De la totalidad de pacientes incluidos en el estudio, 94 experimentaron cambio de tratamiento, los cuales presentaban9,21 de media de comprimidos diarios (4-24) con anterioridad al cambio y 9,04 de media de comprimidos diarios (4-17) tras el cambio. La media de comprimidos diarios de los 68 pacientes que no recibieron cambio de tratamiento fue de 8,60 (4-20). Con respecto al grupo anterior, 47 pacientes tuvieron aumento en el número de comprimidos con 4,26 de media (1-9), 36 pacientes tuvieron disminución en el número de comprimidos con 6 comprimidos de media (1-18) y 11 pacientes mantuvieron el número de tomas diarias aún con el cambio de tratamiento.

Sobre la base de los datos de adherencia proporcionado por los registros del Servicio de Farmacia antes del cambio de tratamiento y posterior este, se observó que para aquellos pacientes a quienes se les varía el número de comprimidos, tanto en aumento como en disminución, la adherencia se modifica (p < 0,00). El aumento en el número de comprimidos se relaciona estadísticamente con la disminución en la adherencia de los pacientes (p= 0,046), mientras que la disminución en el número de tomas diarias no tiene relación estadísticamente significativa con el aumento en la adherencia (p > 0,05). Para aquellos pacientes que tuvieron incremento en el número de tomas, el aumento en 5 o menos comprimidos se relaciona con una peor adherencia (p < 0,00), sin cambios estadísticamente significativos en esta cuando el aumento en el número de comprimidos era mayor de cinco. No resultó significativa la asociación entre el sexo del paciente, el ingreso y el cumplimiento del tratamiento antirretrovírico (figura 2).

DISCUSIÓN

La adherencia es uno de los factores más importantes para conseguir un óptimo resultado en el tratamiento de la infección por el virus VIH,^17,18 por lo que la simplificación de los regímenes de tratamiento, ajustándolos a los horarios personales de cada paciente y su estilo de vida, así como la posibilidad de poder anticipar los posibles efectos adversos son las líneas básicas como estrategias para la optimización de la adherencia al HAART.⁶

En relación con la adherencia al tratamiento antirretroviral, al igual que en los resultados encontrados en el Proyecto ATHENA,¹⁹ en nuestra evaluación, aproximadamente un 42 % de los pacientes tratados no presentan adherencia al tratamiento HAART.

Con respecto al objetivo principal de este estudio, y al igual que en otras publicaciones,^18,20,21 se ha visto una asociación directa entre el incumplimiento del tratamiento antirretroviral y la sobrecarga en el número de comprimidos, lo cual ha ocasionado complicaciones que requirieron ingreso en el 22,10 % de pacientes no cumplidores, según los registros farmacéuticos. Esto conlleva un aumento en la morbilidad y mortalidad y en el gasto sanitario.

En un estudio realizado por Paech y otros²² se concluye que, inexplicablemente, no se encontraban diferencias significativas cuando se analizaba la adherencia de subgrupos de pacientes agrupados según el número de comprimidos de su terapia antirretroviral. Se deducía que la adherencia estaba fuertemente influenciada por circunstancias personales o por condiciones sociales o laborales. En contraposición, en varios ensayos clínicos
randomizados²³ se determina que regímenes de tratamiento con dosis de 2 veces al día sin restricción alimentaria presentaban mejores índices de adherencia que aquellos regímenes con dosis de 3 veces al día y con influencia de los alimentos, mientras que en un estudio realizado por Cooper Research²⁴ se determinaba que el alto número de comprimidos que tomaban los pacientes VIH+ constituía el mayor impacto en la adherencia de las 10 características estudiadas. Por otro lado, el recuento de linfocitos CD4+ influye en el gasto farmacéutico directo, ya que condiciona el tipo de infecciones que padecen²⁵ y los posibles ingresos hospitalarios.

Como conclusión, la continua educación e información acerca de los rápidos cambios en la terapia antirretroviral deben ser proporcionadas por todas aquellas personas implicadas en la terapia. Para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral, nuevas estrategias deben ser desarrolladas con el fin de minimizar los problemas relacionados con el medicamento como las reacciones adversas, interacciones y sobrecarga en el número de comprimidos.²⁶

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fumaz CR, Tuldrà A, Ferrer MJ, Barceló M, Negredo E, Gel S, et al. Impact of a once-daily three-drug antirretroviral regimen on the quality of life and adherence of HIV-1+ patients with viral load suppression. XIV International AIDS Conference. Barcelona: Monduzzi Editore; 2002.

2. Antón Torres R, Borras J, González M, Martínez M, Ortiz de Urbina V, Jiménez I, et al. Adhesión al tratamiento antirretrovírico en pacientes VIH+. Farm Hosp. 2000; 24(6):337-82.

3. Griffith S. A review of the factors associated with patient compliance and the taking of prescribed medicines. Br J Gen Pract. 1990; 40:114-6.

4. Beusterien KM, Davis EA, Flood R, Howard K, Jordan J. HIV patient insight on adhering to medication: a qualitative analysis. AIDS Care. 2008 Feb;20(2):244-52.

5. Seidl EM, Melchíades A, Farias V, Brito A. Persons living with HIV/AIDS: factors associated with adherence to antiretroviral treatment. Cad Saude Publica. 2007 Oct.;23(10):2305-16.

6. Trotta MP, Ammassari A, Melzi S, Zaccarelli M, Ladina N, Sighinolfi L, et al. Treatment-related factors and highly active antirretroviral therapy adherence. J Acquir Inmune Defic Syndr. 2002 Dec. 15; 31 Suppl 3:S128-31.

7. Gallant JE. Initial therapy of HIV infection. J Clin Virol. 2002 Dec.; 25(3):317-33.

8. Mannheimer S, Friedland G, Matts J, Child C, Chesney M. Self-reported antiretroviral adherence correlates with HIV viral load and declines over time. XIII Conferencia Internacional sobre SIDA. Durban, Sudáfrica: Monduzzi Editore; 2000 (abstract TuOrB421).

9. Nieuwkerk P, Burger D, Hugen P, Aarnoutse R, Van Heeswijk R, Veldkampy A et al. Patient adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV-1 infection in a nationwide cohort study in the Netherlands. Durban, Sudáfrica: Monduzzi Editore, 2000. p1055.

10. Bernardino Roca. Adherencia al tratamiento antirretroviral. Med Clin (Barc). 2002;118(10):339-81.

11. Estudio PACTA. Infección por VIH y cumplimiento del tratamiento antirretroviral en España. Madrid: Geisida SEFH; 1999.

12. Gill CJ, Griffith JL, Jacobson D, Skinner S, Gorbach SL, Wilson IB. Relationship of HIV viral loads, CD4 counts, and HAART use to health-related quality of life. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 30(5):485-92.

13. Orviz MT, Rausell VJ, Montesinos SD, Martínez M, Salinas EV, Mira MC. Análisis de las causas de incumplimiento al tratamiento antirretroviral. El Farmacéutico Hospitales.1989;(114); 36-47.

14. Knobel H, Codina C, Miró JM, Carmona A, García B, Antela A, et al. Recomendaciones de la GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. . Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000; 18;27-39.

15. Domínguez Redondo MM. Adherencia al tratamiento antirretroviral en la Comunidad Valenciana. Año 2006. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. Informes de Salud. 2007;(96):1-46.

16. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24:67-74.

17. Gifford AL, Bormann JE, Shively MJ, Wright BC, Richman DD, Bozzette SA. Predictors of self-reported adherence and plasma HIV concentrations in patients on multidrug antiretroviral regimens. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000 Apr 15; 23(5):386-95.

18. Bartlett J, DeMasi R, Quinn J, Moxham C, Rousseau F. Correlation between antiretroviral pill burden and durability of virologic response. XIII Conferencia Internacional sobre SIDA. Durban, Sudafrica: Monduzzi Editore; 2000. (Abstract ThPeB4998).

19. Nieuwkerk PT, Sprangers MA, Burger DM, Hoetelmans RM, Hugen PW, Danner SA, et al. for the ATHENA Project. Limited patient adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV-1 infection in an observational cohort study. Arch Intern Med. 2001; 161:1962-8.

20. Von Bargen J, Moorman A, Holmberg S. How many pills do patients with HIV infection take? JAMA. 1998 Jul. 1; 280:29.

21. Vibhagool A, Cahn P, Schechter M, Smaill F, Soto-Ramirez L, Carosi G, et al. Triple nucleoside treatment with abacavir plus the lamivudine/zidovudine combination tablet (COM) compared to indinavir/COM in antiretroviral therapy-naïve adults: results of a 48-week open-label equivalence trial (CNA3014). Curr Med Res Opin. 2004 Jul.; 20(7):1103-14.

22. Paech V, Lorenzen T, Stoehr A, Plettenberg A. Adherence to HAART: Why is it so difficult? Arch Intern Med. 2002; 162:1197-8.

23. Jordan J, Cahn P, Vibhagool A. Predictors of adherence and efficacy in HIV-1_infected patients treated with abacavir/combivir (ABC/COM) or indinavir/combivir (IDV/COM): final 48-week data from CNA3014. Ninth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Seattle, Wash: Foundation for Retrovirology and Human Health, February 24-28, 2002. (Abstract 543).

24. Cooper Research. Multiple characteristics of HAART affect adherence; pill count has the greatest impact on adherence. Underwritten by GlaxoSmithKline 40th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Chicago, I: Infectious Diseases Society of America, October 24- 27, 2002. (Abstract 486).

25. Serrais J, Mallolas J, Ribas Sala J. Consumo farmacéutico directo, grupos relacionados con el diagnóstico y recuento de linfocitos CD4 en pacientes hospitalizados con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc).1997; 109:361-3.

26. Jallow AJ, Kalvemark S, Persson P, Hellgren U, Ericsson O. Problems and difficulties in conjunction and combination antiretroviral therapy, as experienced by HIV positive Swedish and Africans in Sweden and also physicians, nurses and pharmacist staff. XIV International AIDS Conference. Barcelona: Monduzzi Editore; 2002.

 

 

Recibido: 5 de octubre de 2008.
Aprobado: 6 de noviembre de 2008.

 

 

Lic. Gonzalo Rodríguez Torné. Hospital Ntra. Sra. del Prado, Servicio de Farmacia. Ctra. de Madrid km. 114. 45600 Talavera de La Reina (Toledo), España. Correo electrónico: [e-mail]