Instituto Nacional de Endocrinología

Mortalidad en diabéticos insulinodependientes. Ciudad de La Habana, 1965-1991

Dr. Oscar Díaz Díaz,¹ Dr. Fernando Collado Mesa,² Dr. Rúber Melián Torres,³ Dr. Rolando Suárez Pérez,¹ Dr. Manuel Vera Acosta⁴ y Dra. Deysi Aldana Padilla⁵

1. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular.
2. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología.
3. Especialista de I Grado en Endocrinología.
4. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Auxiliar.
5. Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigadora Agregada.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, de tipo prospectivo no concurrente, para conocer la mortalidad de pacientes cuyo inicio de la enfermedad ocurre antes de los 15 años de edad con diabetes mellitus insulinodependiente. Fueron identificados, a través de una búsqueda exhaustiva en todas las fuentes posibles, 504 pacientes de Ciudad de La Habana, de 1965 a 1980. Se utilizó el método de personas-años. El status que presentaban el 31 de diciembre de 1991 fue de 400 vivos (79,4 %), 70 fallecidos (13,9 %), 23 emigrados (4,6 %) y 11 ilocalizables (2,2 %). El tiempo medio de seguimiento fue de 17,5 años. El 11 % de los pacientes había fallecido antes de los 30 años de edad, la cohorte presentó un exceso significativo de mortalidad de 8,5 veces en relación con la población del país (p < 0,05). Dicho exceso se debió, fundamentalmente, a las enfermedades renales, responsables del 48,6 % de las muertes; en tanto que las complicaciones agudas (cetoacidosis, coma, sepsis e hipoglicemia) aportaron el 25,6 %.

Palabras clave: DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE/mortalidad; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ESTUDIOS DE COHORTES.

INTRODUCCION

La diabetes mellitus insulinodependiente es una enfermedad grave, implica una mortalidad excesiva, a pesar de la terapia con insulina, recomendaciones dietéticas, asesoramiento y supervisión.1,2 Esta considerable mortalidad (12-14 veces superior a la de la población no diabética), se debe fundamentalmente al desarrollo de nefropatía y complicaciones cardiovasculares.3,4 La mitad de los diabéticos jóvenes fallecen antes de los 50 años de edad5 y sólo el 10 % de ellos vive 40 años después del diagnóstico.6 Los sujetos con DMID que se encuentran en la fase de adultos jóvenes tienen un riesgo mayor de morir prematuramente que los adultos jóvenes en general y existen diferencias en ese riesgo, según los países estudiados.7

A pesar de los relevantes avances médicos que han tenido lugar en los últimos 60 años, la expectativa de vida de estos pacientes es aún muy baja en comparación con los individuos no diabéticos de la misma edad. La magnitud de dicha mortalidad es particularmente sorprendente después de los 25 años; a partir de esta edad, más del 2 % de estos individuos muere cada año, aproximadamente, 20 veces más en comparación con la población de esa edad.7-9

En Cuba, la sobremortalidad asociada a la DMID es elevada, aunque se desconoce exactamente su magnitud, particularmente en Ciudad de La Habana, que es la provincia con la más alta tasa de prevalencia de DMID en niños (29,1 x 100 000),10 por lo cual se consideró necesario realizar este trabajo para conocer la mortalidad a que está sometido este grupo de pacientes así como identificar las causas de muerte. Estos conocimientos pudieran servir como marco de referencia para evaluar en el futuro el programa de atención al diabético que está en curso y cumplimentar en parte, lo planteado en los Objetivos, Propósitos y Directrices de la Salud Pública Cubana para el año 2000, en lo concerniente a la diabetes mellitus.

MATERIAL Y METODO

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de cohorte (estudio prospectivo no concurrente), la cual se definió por la edad al comienzo de la DMID, el lugar en que ocurrió y la fecha. Consideramos como punto inicial de seguimiento de cada sujeto la fecha de diagnóstico de la DM y como punto final el 31 de diciembre de 1991, la fecha de emigración, la fecha de última consulta en el caso de los ilocalizables o la fecha de muerte.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

1. Diagnóstico de diabetes insulino-dependiente con inicio antes de los 15 años (0-14 años).
2. Fecha de diagnóstico entre el 1ro. de enero de 1965 y el 31 de diciembre de 1980.
3. Inicio de la diabetes ocurrido en Ciudad de La Habana.

PRINCIPALES FUENTES DE INFORMACION

Archivo de Diabéticos Adolescentes (ADA), del Centro de Atención al Diabético de Ciudad de La Habana, Registro DIABCUBA (Registro Nacional de Diabéticos que comenzaron a padecer la enfermedad antes de los 15 años), del Instituto Nacional de Endocrinología. Además, revisamos los protocolos de necropsias existentes en los hospitales pediátricos "Pedro Borrás", "William Soler" y "Angel Arturo Aballí", en busca de fallecidos que no aparecieran como casos en el ADA ni en el DIABCUBA.

Los pacientes fueron citados por correo y en caso de no acudir fueron visitados por personal entrenado para conocer, en ambos casos, el status del paciente y para llenar un formulario diseñado con tal propósito.

En el caso de los fallecidos, buscamos información de los certificados de defunción, informes de necropsia e historia clínica del último ingreso.

Para estandarizar la información referente a mortalidad empleamos un patrón semejante al utilizado por la OMS (WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes),11 para obtener resultados comparables. En general, dicho patrón consistió en que para seleccionar la causa básica de muerte utilizamos la información disponible de los documentos anteriormente citados; la cual fue analizada por una comisión integrada por 2 endocrinólogos y 1 epidemiólogo; en caso de desacuerdo, se recurrió a otros endocrinólogos en calidad de árbitros.

Clasificamos las causas básicas de muerte según la Clasificación Internacional de Enfermedades (IX revisión)12 y posteriormente, agrupadas según aparecen en otros estudios de tipo similar, publicados internacionalmente.3,9

Calculamos tasas de mortalidad específicas según grupos etarios al inicio de la enfermedad y sexo usamos como numerador el número de fallecidos en cada grupo y como denominador, el número de personas-año respectivo. Calculamos también la razón estandarizada de mortalidad (REM) de la cohorte, para la comparación empleamos las tasas de mortalidad específicas, en iguales edades y sexo, de la población general de Cuba de 1990; para la estandarización utilizamos el número de personas-año de la cohorte de diabéticos en cada grupo etario.

Para considerar las diferencias entre las tasas de mortalidad empleamos los intervalos de confianza del 95 % de la distribución de Poisson, los porcentajes en la distribución de las causas de muerte según edad al inicio, edad al fallecer, sexo y raza y para establecer probables diferencias entre dichos porcentajes, la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher, en el procesamiento, análisis y presentación de los datos, los programas computadorizados: Foxplus, SuperCalc, Harvard Graphics y Word Perfect.

RESULTADOS

MORTALIDAD SEGUN EDAD AL INICIO DE LA ENFERMEDAD

Los pacientes que comenzaron a ser diabéticos cercanos a la pubertad presentaron una mayor mortalidad que quienes lo hicieron en edades más tempranas (tabla 1). La tasa más elevada la tuvo el grupo de 10-14 años con 8,8 fallecidos por 1 000 personas-años.

MORTALIDAD SEGUN EDAD Y SEXO

La tasa de mortalidad según la edad cronológica para ambos sexos resultó ser de 7,9 por 1 000 personas-años (tabla 2), en el grupo etario de 25-29 años se halló la tasa significativamente más alta, mientras que en el de 10-14 años la mortalidad resultó significativamente menor que la del resto de los grupos. Cuando fue analizada para los sexos por separado, encontramos que el sexo masculino tuvo una tasa de 8,1 por 1 000 personas-años, con un exceso de mortalidad estadísticamente significativo en el grupo de 25-29 años, mientras que en el femenino la tasa fue de 7,7 y de nuevo se encontró un exceso significativo de mortalidad en el mismo grupo etario.

COMPARACION ENTRE LA MORTALIDAD DE LA COHORTE Y LA DE LA POBLACION CUBANA DE LA MISMA EDAD

La razón de mortalidad específica y ajustada por edad y sexo, la cual expresa la comparación entre la mortalidad de nuestra serie de diabéticos y la de la población general de Cuba de la misma edad, aparece en la tabla 3. La probabilidad de morir dentro de nuestra cohorte fue varias veces superior, para cualquiera de los grupos etarios que la de los grupos de población general, resultó significativamente mayor en el grupo de 25-29 años (28 veces más para el sexo femenino y 17 veces más para el masculino). Para cada sexo en general la probabilidad de morir fue 7 y 10 veces superior (masculino y femenino, respectivamente) comparados con la población de la misma edad. Para la cohorte de diabéticos en general, la mortalidad fue 8,5 veces mayor que la de la población.

CAUSA BASICA DE MUERTE

Para analizar las causas de muerte obtuvimos la información proveniente de los certificados de defunción en el 90 % de los casos, de las historias clínicas hospitalarias del último ingreso en el 31,4 %, de los informes de las necropsias practicadas a los pacientes en el 64,3 %, y en el 74,3 % de los protocolos de necropsias o por 2 o más documentos como fuentes de información.

La enfermedad renal resultó ser la causa de muerte más frecuente, casi la mitad de las muertes (48,6 %) se debieron a ella (figura 1), seguida por la sepsis (14,2 %), enfermedades no relacionadas con la DM (12,9 %) y las complicaciones agudas (10,0 %).

No encontramos diferencias significativas (p > 0,05) en la distribución de las causas de muerte según sexo de los fallecidos.

Las causas de muerte mostraron interesantes diferencias en relación con la edad al inicio, mientras que las complicaciones agudas y las causas de muerte no relacionadas (aparentemente) con la diabetes fueron más frecuentes en aquéllos que habían padecido la enfermedad antes de los 5 años, la nefropatía, la cardiopatía y la sepsis fueron las complicaciones mortales más frecuentes en los casos que se iniciaron entre los 5 y los 14 años.

La frecuencia de la enfermedad renal como causa básica de muerte se incrementó según aumentaba el tiempo de evolución de la diabetes (figura 2). Esta causa no apareció como tal antes de los 10 años de evolución (p < 0,05) mientras que las complicaciones agudas (los comas con cetoacidosis, que continúan siendo la principal complicación metabólica aguda de la DM, la sepsis y la hipoglicemia) predominaron en los casos con menos tiempo de evolución. Las enfermedades no relacionadas con la diabetes aparecieron en los grupos extremos de tiempo de evolución.

La distribución de las causas de muerte según la edad al morir corroboró que sólo un caso de sepsis murió antes de los 10 años de edad, la mayoría (77,2 %) falleció después de los 20 años, de ellos el 57,5 % debido a enfermedad renal. En los que fallecieron entre 10 y 19 años, las causas más frecuentes fueron las sepsis y las complicaciones agudas y entre los 20 y 29 años la más frecuente fue la enfermedad renal.

DISCUSION

El hecho de que los diabéticos insulinodependientes que comenzaron a padecer la enfermedad tempranamente presentaran menor mortalidad que aquéllos con inicio más tardío pudiera ser explicado porque, entre los primeros, los hábitos de adhesión al tratamiento son más fácilmente incorporados y más duraderos que los adquiridos cuando la diabetes comienza cercana a la pubertad, lo cual hace más compleja la adaptación del paciente a su nueva situación. Sin embargo, es muy probable que existan otros factores que estén contribuyendo a estas diferencias, y que deben ser motivo de estudio.

La mortalidad, en cada uno de los sexos, resultó ser superior a la reportada por Dorman y La Porte en Pittsburgh. En ese estudio los grupos etarios más afectados resultaron ser, para el sexo masculino, el de 35 y más años y en el sexo femenino el grupo de 25-29 años de edad, este último coincidente con el de nuestra serie, mientras que en el masculino afecta, de forma significativa, más tempranamente a nuestros casos.9

Los resultados encontrados al calcular la REM por grupos etarios refuerzan el criterio de que la sobremortalidad hallada en los grupos de 25-29 años se debe específicamente a la condición diabética y no a condiciones inherentes a dicha edad; esto coincide con lo encontrado por otros investigadores.3,9 El elevado porcentaje de documentos revisados para establecer la causa de muerte en estos individuos permitió un mejor índice de confiabilidad de los resultados en comparación con estudios previos, como el llevado a cabo por Hernández Yero sobre factores de riesgo, supervivencia y mortalidad en diabéticos de Ciudad de La Habana. (Tesis, Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, 1985).

En 56 de los 63 certificados de defunción disponibles apareció reflejada la diabetes mellitus para el 88,8 %, mientras que en estudios como el anterior fue de 75,5 %. Varios autores han encontrado entre un 25 % y un 56 % de desacuerdo entre los certificados de defunción y los informes de necropsias, mientras que nosotros hallamos sólo el 12,1 % de desacuerdo entre estos documentos.13-15

Como la insuficiencia renal fue la complicación que más frecuentemente causó la muerte en este grupo de pacientes, ello pudiera explicar por qué la mortalidad es menor en los que comienzan a padecer la enfermedad en las edades tempranas. Estas diferencias, expuestas también en otros estudios, indican la existencia de una heterogeneidad en la naturaleza de la diabetes que inicia a edades tempranas en relación con la que lo hace cercana a la pubertad.16 Sin entrar a discutir otras consideraciones causales, quedaría pendiente por conocer si esto se debería a una mayor susceptibilidad genética a sufrir complicaciones renales en ciertas edades o a lo que se había comentado previamente sobre la mayor capacidad de aprender conductas de adhesión al tratamiento cuando éstas se adquieren a edades más tempranas de la vida, con la consiguiente habilidad para obtener un mejor control metabólico durante más tiempo.

La nefropatía es la principal causa de muerte en pacientes que padecen la diabetes antes de los 20 años en Canadá.17 En Cuba, otros estudios la han encontrado como la causa de muerte más común en los pacientes de inicio temprano.18 Otros autores plantean que la DMID es caracterizada por una elevada mortalidad, limitada casi enteramente a pacientes que desarrollan nefropatía diabética.19

El hecho de que la sepsis y la hipoglicemia predominaran en los casos con menos tiempo de evolución coincide con lo hallado por Johnsen en Dinamarca.20

En un estudio llevado a cabo por Lestradet et al.,21 la elevada mortalidad por complicaciones agudas impidió la aparición de las complicaciones crónicas que tan importante papel desempeñaron en nuestra serie.

Nuestros datos ponen de manifiesto que el espectro de las causas de muerte depende del tiempo de evolución; alertan que son las complicaciones agudas las que debemos evitar en los primeros períodos de la enfermedad, aunque después de la introducción de la insulina la mortalidad por comas con cetoacidosis disminuyó, pero los reportes sobre éstos son aún altos, constituyen del 5 al 10 % entre las causas de muerte de los diabéticos.22,23 En nuestro país, en un estudio realizado en 115 pacientes diabéticos fallecidos sometidos a necropsias, el 4,3 % había sido por cetoacidosis diabética.24

Estas causas son potencialmente evitables con una adecuada educación diabetológica de pacientes y familiares, así como a través de una óptima atención médica, particularmente al nivel secundario.

Green y Hougaard25 encontraron, en un estudio realizado en diabéticos tratados con insulina, que la nefropatía diabética y otras causas atribuidas a la diabetes fueron las más comunes de fallecimiento. Según Watkins,26 en los diabéticos en que se realiza el diagnóstico antes de los 20 años de edad la insuficiencia renal es la causa de muerte en el 42 % de los casos, lo cual resulta ligeramente inferior a lo hallado en nuestro estudio.

Un comentario aparte merece el análisis de la mortalidad en diabéticos por causas no relacionadas con la diabetes (9 casos). Un caso falleció por suicidio después de un cuadro depresivo asociado a la pérdida de un embarazo debido a la DM; otro, por un accidente automovilístico en que el paciente diabético era el conductor de una moto que se precipitó contra un camión; un tercero, debido a una broncoaspiración.

Los choferes que padecen DM tienen un riesgo de sufrir accidentes de tráfico ligeramente mayor que los no diabéticos.27

En el caso de broncoaspiración no puede descartarse un resultado relacionado con las complicaciones neuropáticas de estos pacientes o con una hipoglicemia no reconocida.

En otros 2 casos, la causa básica resultó ser una tromboflebitis, lo cual pudo estar relacionada con la hiperviscosidad de la sangre que, por diferentes razones, aparece en los diabéticos.

En el resto de los fallecidos (2 por cáncer y 2 por bronconeumonía) la muerte no tuvo una relación clara con la diabetes.

En relación con las causas denominadas otras complicaciones de la DMID, hallamos que 2 casos fallecieron por shock anestésico: uno, durante una vitrectomía y otro, por una intervención quirúrgica en un pie diabético neuroinfeccioso. Esta relativa alta frecuencia de shock anestésico como causa de muerte ya ha sido detectada en nuestro medio por otros autores, como el ya citado Hernández Yero y también por Coré Fernández en su estudio: Mortalidad e incidencia de complicaciones vasculares en diabéticos de Ciudad de La Habana. Diez años de seguimiento (Tesis, INEN La Habana, 1988). En estos casos la neuropatía autonómica cardíaca, no diagnosticada previamente, pudo ser la causante de este desenlace, por lo cual esta complicación ha de ser valorada para tomar conductas específicas antes y durante intervenciones quirúrgicas realizadas a estos pacientes.

En estudios de tipo similar al nuestro, conducidos en Estados Unidos de América (EUA) y Dinamarca, la enfermedad renal resultó la principal causa de muerte.3,9 En La Habana, aunque ocurrió lo mismo, ésta tuvo una mayor frecuencia relativa. También la sepsis fue más frecuente en nuestra serie. En EUA la frecuencia de muertes por complicaciones agudas, otras complicaciones y aquéllas no relacionadas están por encima de los otros 2 países. En Dinamarca, las causas de muerte predominantes, fueron las complicaciones cardiovasculares y la hipoglicemia. Este diferente espectro de causa de muerte debe ser interpretado con cuidado, pues hay diferencias (en edad y tiempo de seguimiento) entre las cohortes. Ello pudiera explicar la mayor frecuencia de mortalidad por enfermedad cardiovascular encontrada en la serie danesa.

En la serie norteamericana predominaron las enfermedades renales seguida por las no relacionadas con la DM y las complicaciones agudas, no hubo fallecimientos por sepsis, en tanto que en nuestra serie sí, lo cual indica que probablemente esta complicación no se esté atendiendo todo lo oportuna y adecuadamente por parte de pacientes y personal de salud.

No obstante lo anterior, es importante considerar las probables diferencias de criterios en cuanto a decidir la causa de la muerte, incluso por comités creados con tal finalidad, en países diferentes y en distintos estudios.

Cuando comparamos la mortalidad proporcional por algunas de las causas de muerte en menores de 49 años en la población general del país,28 donde las muertes violentas resultan las más frecuentes y sólo el 1 % se debe a enfermedad renal, con lo ocurrido en nuestra serie, se pone de manifiesto que el comportamiento de la mortalidad en ese grupo es totalmente diferente a lo que le sucede a los jóvenes diabéticos, pues casi el 50 % de nuestros fallecidos se debió a esta última causa. De manera que la condición de padecer de diabetes cambia totalmente el patrón de mortalidad a quienes la padecen.

CONCLUSIONES

1. La mortalidad de los diabéticos insulinodependientes con inicio antes de los 15 años de edad es 8,5 veces mayor que la de la población general.
2. La principal causa básica de muerte es, con mucho, la enfermedad renal; seguida en orden de importancia por las complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, coma, sepsis e hipoglicemia).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Rodríguez Miñón JL. La diabetes: tres mil quinientos años de historia. Madrid: Novo Nordisk, 1991:45.
2. Zimmerman BR. Influence of control of diabetes on the prevention, postponement and amelioration of late complication. Drugs 1983;38(6): 941-6.
3. Deckert T, Poulsen JE, Larsen M. Prognosis of diabetics with diabetes onset before the age of thirty- one. I. Survival, causes of death and complications. Diabetología 1978;14(6):363-70.
4. Entmacher PS, Krall LP, Kranezer SN. Diabetes mortality from vital statistics. En: Marble A, Krall LP, Bradley RF, Chrislieb AR, Soeldnar JS, eds. Joslin's Diabetes Mellitus. 12 ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985; 278-97.
5. Dorman J. The Pittsburg Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) morbidity and mortality study. Mortality results. Diabetes 1984; 33(3):271-6.
6. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Jonsen K, Jensen T, Kofoed-Enevoldsen A. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia 1989;32(4):219-26.
7. La Porte RE, DERI Group. Major cross country differences in risk of dying for people with IDDM. Diabetes Care 1991;14(1):49-54.
8. Dorman J et al. Pittsburgh insulin dependent diabetes mellitus (IDDM). Morbidity and mortality study. Case control analyses of risk factors for mortality. Diabetes Care 1985;8 (Supl 1):54-60.
9. Dorman JS, La Porte RE. Mortality in insulin dependent diabetes. En: National Diabetes Data Group. Diabetes in America: Diabetes data compiled 1984. Washigton: Department of Health nad Human Services, 1985:1-9.
10. Díaz Díaz, O. Registro de diabéticos menores de 15 años. Cuba, 1990. Boletín CNIED 1991;1(2).
11. Jarrett RJ, Keen H, Grabauskas V. The WHO Multinational Study of vascular disease in diabetes. General description. Diabetes Care 1979;2(2):175-86.
12. OMS-OPS. Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. 1978:(Publicación Científica; No. 353) 1.
13. Kircher T. The autopsy as a measure of accuracy of the death certificate. N Engl J Med 1985;313: 1263-9.
14. Cameron HM, Mc Googan E. A prospective study of 1152 hospital autopsies. I. Inaccurancies in death certification. J Pathol 1981;133(4): 273-83.
15. Schottenfeld D, Eaton M, Sommers SC, Alonso DR, Wilklinson C. The autopsy as a measure of accuracy of the death certificate. Bull NY Acad Med 1982;58(9):778-94.
16. Kostraba LH. The investigation of age at onset as a risk factor for mortality in persons with insulin-- dependent diabetes mellitus using not proportional hazzards models. Am J Epidemiol 1991;133(1): 67-72.
17. Jaron GE, Laryea E, Joeger D, Macdonald L. Causes of death in 1 144 patients with diabetes mellitus: an autopsy study. Can Med Assoc J 1986;134:759-64.
18. Santana Pérez F, Zamora R, Estrada B. Diabetes mellitus. Causas de muerte y hallazgos necróp-sicos. Rev Cubana Med 1990;29(1):1-11.
19. Borch-Jonsen K, Andersen PK, Deckert T. The effect of proteinuria on relative mortality in type I (insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1985;28(8):590-6.
20. Borch-Johnsen K, Kreiner S, Deckert T. Mortality of type I (insulin-dependent) diabetes mellitus in Denmark. Diabetología 1986;29(11): 767-772.
21. Besse J, Billaud L, Battistelli F, Tric PH Lestradet H. Long-term study of mortality and vascular complications in juvenile onset (Type I) diabetes. Diabetes 1981;30(3):175-9.
22. Clements RS, Vourganti B. Fatal diabetic ketoacidosis: major causes and approaches to their prevention. Diabetes Care 1978;1(5):314-25.
23. Japan and Pittsburgh Childhood Diabetes Research Groups. Coma at the onset of young insulin dependent diabetes in Japan. The results of a nation wide survey. Diabetes 1985;34(12):1241-6.
24. Crespo Valdés N, Saínz Ballesteros J, Alonso Chil OB, Suárez Pérez R, Díaz Mayo J. Causas de muerte y hallazgos necrópsicos en 115 pacientes diabéticos (de 1981 a 1985). Rev Cubana Med 1987;26(9):971-8.
25. Green A, Hougaard P. Epidemiological studies of diabetes mellitus in Denmark: 5. Mortality and causes of death among insulin treated diabetic patients. Diabetología 1984;26(3):190-4.
26. Watkins RJ. ABC of diabetes Nephropathy. Br Med J 1982;285:627.
27. Hansotia P, Broste SK. The effect of Epilepsy on Diabetes Mellitus on the risk of automobile accidents. N Engl J Med 1991;324:22-6.
28. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Anuarios Estadísticos, 1962-72, 1978 y 1991. La Habana: MINSAP.

Recibido: 20 de septiembre de 1994. Aprobado: 21 de noviembre de 1994.

Dr. Oscar Díaz Díaz. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.