Temas Actualizados

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Infección urinaria en el adulto

Dr. Alfredo Vázquez Vigoa¹

1. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.

RESUMEN

Las infecciones agudas de las vías urinarias constituyen una causa importante de morbilidad en el adulto y son particularmente frecuentes en el sexo femenino donde tienen una elevada tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de antimicrobianos, por lo que se propone, en este trabajo, diferentes estrategias en el tratamiento de determinados grupos con infección urinaria para optimizar los beneficios terapéuticos al reducir los costos y la incidencia de reacciones adversas. Se hace énfasis en la utilización de las fluoroquinolonas como la terapéutica de elección en la infección urinaria complicada y se destaca que ha decrecido el interés en realizar evaluaciones urológicas en mujeres con pielonefritis aguda e infecciones recurrentes por ser engorrosas y porque en la mayoría de los casos resultan negativas.

Palabras clave: INFECCIONES URINARIAS/quimioterapia; ADULTO.

INTRODUCCION

Las infecciones agudas de las vías urinarias pueden dividirse en 2 grandes categorías anatómicas: la infección de las vías bajas (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías altas (pielonefritis aguda). La sepsis en estos diversos puntos puede producirse de forma conjunta o separada y ser asintomática u ofrecer los síndromes clínicos que se ofrecerán a continuación.

MICROBIOLOGICAMENTE

Existe infección de las vías urinarias cuando en la orina, uretra, riñón o próstata se descubren microorganismos patógenos. En la mayoría de los casos el crecimiento de más de 105 microorganismos por mL en una muestra de orina correctamente recogida "en limpio", a mitad de la micción, indica la existencia de infección aunque en algunas circunstancias de infección urinaria auténtica puede faltar la bacteriuria significativa y aparecer un menor número de bacterias (102 a 104 por mL en orina recogida al chorro). En las muestras de orina obtenidas por punción-aspiración suprapúbica o en el cateterismo de "entrar y salir", o en las procedentes de enfermos con cateterismo permanente, un recuento de colonias de 102 a 104 por mL indica, generalmente, la existencia de infección.

Las infecciones que recidivan después del tratamiento con antibióticos pueden deberse a la misma cepa infectante inicial, según lo que se aprecie al identificar la especie, el serotipo y el antibiograma o a la reinfección por una cepa nueva.

Las recidivas de una infección por la misma cepa que aparecen en las 2 semanas siguientes a la interrupción del tratamiento pueden proceder de una infección renal o prostática no resuelta o de una colonización vaginal persistente.

EPIDEMIOLOGICAMENTE

Las infecciones de las vías urinarias se dividen en hospitalarias relacionadas con el cateterismo vesical y las ajenas al mismo (ambulatorias).

Las infecciones agudas en enfermos sin catéter son frecuentes sobre todo en mujeres y dan cuenta de más de 7 millones de consultas y de aproximadamente 1 millón de ingresos anuales en Estados Unidos.1,2

Estas infecciones se dan en el 1 al 3 % de los jóvenes en edad escolar y después su incidencia aumenta al comenzar la actividad sexual en la adolescencia.

La inmensa mayoría de las infecciones sintomáticas agudas se dan en mujeres jóvenes y son raras en los varones de menos de 50 años. La bacteriuria asintomática es más frecuente en los ancianos, sean hombres o mujeres.

En la actualidad, la infección del tracto urinario (ITU) suele clasificarse en 7 categorías:

1. Cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes.
2. Cistitis recurrente en mujeres jóvenes.
3. Pielonefritis no complicada en mujeres jóvenes.
4. Infección del tracto urinario complicada en adultos.
5. Infección urinaria en el hombre joven.
6. Infección urinaria asociada a catéter.
7. Bacteriuria asintomática en adultos.

Enfatizaremos en los recientes avances en el tratamiento de los pacientes con ITU en cada una de estas categorías y esbozaremos algunas estrategias costo-beneficio que pueden resultar importantes en nuestros días.

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER JOVEN (CANC)

Existe una gama amplia de agentes causales con una susceptibilidad antimicrobiana variada, capaces de provocar un cuadro de CANC:3 Escherichia coli (80 %), Staphylococcus saprohyticus (5 al 15 %), Klebsiella, Proteus mirabilis y otras.

Varios factores incrementan el riesgo de infección: la actividad sexual, el uso de espermicidas, retardo en la micción poscoital, así como historia de infección urinaria reciente.4-6

El 30 % de los pacientes con manifestaciones de cistitis (cistitis like syndrome) presentan afectaciones subclínicas del tracto urinario superior:7 La mujer joven con cuadro de disuria aguda frecuentemente tiene:3 cistitis aguda, uretritis aguda debido a Clamidia, Trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o virus herpes simple, vaginitis inducida por Candida o Trichomona.

Estas pacientes pueden diferenciarse sobre la base de los síntomas y signos de presentación y en los hallazgos del examen de orina y de su cultivo (tabla 1). En la cistitis aguda se demuestran 100 o más colonias por mililitro de uropatógenas como indicación de infección8,9 y piuria, en la mayoría de los casos demostrados mediante el test de leucocito-esterasa, ampliamente utilizado en las consultas médicas y que presenta una sensibilidad del 75 al 96 % en detectar piuria asociada con infección.9 Como los gérmenes causales y la susceptibilidad antimicrobiana pueden ser predecibles en la mujer joven con cistitis aguda; se prefiere en la actualidad instituir tratamiento empírico, de curso corto, en estos casos dado lo seguro, eficaz y de bajo costo que resulta este enfoque terapéutico y se obvian largos y engorrosos procederes diagnósticos.10,11 No es necesario cultivo de orina previo ni postratamiento y las consultas posteriores de seguimiento sólo se indicarán si persisten síntomas o recurrencia.

Si hay ausencia de piuria o existen elementos clínicos de infección complicada, el cultivo de orina debe realizarse antes de instaurar la terapéutica.

Una gama de estudios en los últimos años ha conducido a definir el tratamiento óptimo de la CANC en la mujer.10,12,13 En la mayoría de los agentes, los regímenes de 3 días parecen ser los mejores con eficacia comparable a los de 7 días y la ventaja de pocos efectos secundarios y bajo costo (tabla 2).

El tratamiento en dosis única se ha relegado pues no cura definitivamente y se asocia con recurrencias, especialmente cuando se utiliza amoxicillín y cefalosporina orales que se excretan rápidamente y resultan inefectivas en pacientes con infección renal oculta.12,14,15 Con los regímenes de dosis única los mejores resultados se han logrado con trimethoprim-sulfame-thoxalole, fluoroquinolonas y fosfomicina-tromethamina,14-16 pero los resultados con estos mismos medicamentos en regímenes de 3 días son más efectivos.12,14,17

Los regímenes de 7 días, aunque pueden aportar beneficio terapéutico adicional, probablemente causen efectos adversos como rash y vaginitis y su costo es superior, por lo cual suelen reservarse para pacientes de riesgos, tales como el embarazo (tabla 2).

Alrededor de un tercio de las bacterias causales de CANC han demostrado in vitro resistencia a la amoxicillina y a las sulfamidas y del 15 al 20 % son resistentes a la nitrofurantoína,12,15,16 mientras que la resistencia al trimetropim (T) y trimetropim-sulfamethoxalole (TS) es del 5 % y a la fluoroquinolonas es menor.8,12,18 Las concentraciones de trimethoprim y fluoroquinolonas en la secreción vaginal se consideran óptimas para erradicar la E. coli con pocos efectos sobre la flora normal,10 mientras que la nitrofurantoína y los agentes beta-lactámicos resultan ineficaces en erradicarla.

En la actualidad, se considera que acorde con los nuevos patrones de resistencia entre los uropatógenos, la duración en la excreción urinaria de las drogas, los efectos antimicrobianos sobre la flora vaginal, así como la seguridad y bajo costo, el T-S y el T constituyen la elección en el régimen empírico de 3 días de tratamiento de la cistitis aguda no complicada seguidas por las fluoroquinolonas que resultan muy efectivas y bien toleradas, pero más caras que las anteriores por lo cual su uso como terapia inicial se prefiere si existe infección recurrente, fallas en el tratamiento, alergia o resistencia demostradas a otras drogas. Solamente en áreas donde está comprobada la resistencia al trimethoprim es que el uso de las fluoroquinolonas de forma empírica está aconsejado.

INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER

Alrededor del 20 % de las mujeres jóvenes que presentan un episodio inicial de cistitis hacen otros posteriores de infección recurrente que, en ocasiones, se deben a persistencia de focos infecciosos, pero en el 90 % de los casos obedecen a mecanismos de reinfección exógena19,20 y sólo raramente tienen anomalías anatomofuncionales del tracto urinario por lo cual no deben ser utilizados rutinariamente procederes diagnósticos, tales como: urograma, cistografía o cistoscopia.21 El uso de espermicidas y diafragmas se ha asociado con la recurrencia, en algunos casos, debido a que los primeros inducen la colonización de E.coli en la vagina.22 En la actualidad, se plantea que existe una susceptibilidad a la infección determinada genéticamente pues el número y tipo de receptores de las células uroepiteliales a que se adhieren las bacterias está condicionado, en parte, por factores genéticos.

Las mujeres que no secretan antígenos de grupos sanguíneos (no secretores) presentan una mayor frecuencia de recurrencia y sus células uroepiteliales poseen glicolípidos de unión específicas para E. coli que están ausentes en mujeres secretoras.23,24

La cistitis recurrente debe ser documentada con cultivos de orina, al menos una vez, y entonces ser atendi das por una de las estrategias siguientes: profilaxis continua, profilaxis poscoital o terapia iniciada por el paciente (figura 1).25,26

En algunas mujeres, regímenes profilácticos usados por años han sido exitosos sin presentarse el fenómeno de resistencia a los antibióticos.27,28

En mujeres con episodios de cistitis recurrente, que cumplan adecuadamente el tratamiento, se puede iniciar la farmacoterapia, cuando los síntomas comienzan constituyendo una estrategia segura, conveniente y efectiva.

La mujer posmenopáusica puede presentar también episodios de infección recurrente29 atribuibles a orina residual posvaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso uterino y a disminución de estrógenos en sangre, lo cual cambia la microflora vaginal al ser sustituidos los lactobacilos por E. coli. La profilaxis antimicrobiana o la aplicación tópica de estrógenos constituyen una medida preventiva de elección.

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER JOVEN (PANC)

El espectro clínico de la PANC casi siempre está limitado a manifestaciones de cistitis con dolor de ligero a moderado en los flancos y el 80 % de casos es producido, por subgrupos únicos de E. coli llamados cepas uropatógenas, que poseen determinantes específicos de virulencia que les permiten infectar el tracto urinario superior de personas saludables inclusive30 y que pertenecen a un pequeño número de serogrupos O, K y H productores de hemolisina y aerobactina y que contienen pelos específicos (fimbrias o pelo P o Gal-Gal) que favorecen su unión a la porción digalactósido de los glucoesfingolípidos de las células uroepiteliales (figura 2). El diagnóstico se realiza por examen de orina donde se observa piuria y bacterias gramnegativas. El cultivo de orina puede en el 20 % de los casos arrojar cifras menores de 105 colonias/mL.31 El 30 % de los microorganismos que causan la PANC son resistentes a la amoxicillina y a primera generación de cefalosporinas, por ello dicha combinación no se prefiere como tratamiento empírico (tabla 2).32 En pacientes con poca toma del estado general, sin vómitos, puede administrarse tratamiento oral de forma ambulatoria (ta-bla 2).33 Las embarazadas y casos con signos de enfermedad moderada, náuseas y vómitos requieren hospitalización para tratamiento parenteral con uno de los regímenes que se muestran en la tabla 2, con el cual mejoran, casi siempre en un plazo de 72 horas, después se mantiene la medicación oral. En casos seleccionados, el ceftriazone puede ser utilizado parenteralmente de forma ambulatoria. Si se sospechan especies de enterococos al revelar la orina la presencia de cocos grampositivos, se pueden indicar el ampicillin y la gentamicina. Regímenes de tratamiento superiores a 2 semanas no reportan beneficios adicionales aún en pacientes con cultivos positivos, es preferible en ocasiones, los de 7 días.

Si la fiebre y el dolor en los flancos persiste después de 72 horas de tratamiento, deben repetirse los cultivos de orina y realizar ultrasonido y considerar realizar tomografía axial computadorizada para descartar abceso perinefrítico o intrarrenal, anomalías urológicas no reconocidas u obstrucción.

El uso de rutina de la imagenología en la PANC en mujer joven no demuestra alteraciones en la mayoría de los casos y es muy cara34 por lo que su uso debe limitarse a pacientes con resolución lenta de la infección, varios episodios, hallazgos atípicos (hematuria persistente, dolor tipo cólico nefrítico, infección de la infancia). Debe realizarse cultivo de orina 2 semanas después de completar el tratamiento.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADO (ITUC)

Las ITUC son las que ocurren en un paciente que tiene anomalías funcionales metabólicas o anatómicas del tracto urinario o las causadas por patógenos resistentes a los antibióticos,35 tales factores complicativos pueden ser difíciles de descubrir a priori y el espectro clínico puede variar desde una ligera cistitis a una urosepsis de curso tórpido y pueden tener períodos prolongados de bacteriuria asintomática.

Existe una gama variada de gérmenes que pueden causar la ITUC muchos de las cuales son resistentes a múltiples agentes antimicrobianos por lo que debe tomarse cultivo de orina para identificar el patógeno infectivo y su sensibilidad.

La amplia variedad de condiciones subyacentes, el espectro tan diverso de agentes urológicos y la escasez de estudios controlados, dificultan la selección de tratamiento. Se prefiere, como terapia empírica en pacientes con ligera a moderada enfermedad, la medicación oral ambulatoria, las fluoroquinolonas que poseen una actividad antimicrobiana que cubre la mayoría de los uropatógenos y alcanza niveles altos en orina y en los tejidos del tracto urinario. Si el germen causal es sensible, el T-S es una opción razonable a seleccionar. Como terapia empírica en pacientes con enfermedad más seria y hospitalizados se prefiere ampicillín más gentamicina y, más recientemente, el imipenem más el cilastatín resultan de gran efectividad contra la mayoría de los uropatógenos incluyendo Pseudomona aeruginosa y enterococos. Se pueden indicar otros agentes antimicrobianos (tabla 2). El tratamiento puede ser cambiado cuando se identifique el agente causal y se conozca la susceptibilidad específica. Se necesitan al menos de 10 a 14 días de tratamiento y muchos pacientes requieren de cambios a terapia oral después de mejoría clínica, aunque en casos de infección por pseudomonas y enterococos se orientan períodos de tratamiento más prolongados. Se debe corregir la anomalía subyacente y el cultivo de orina debe repertirse 2 semanas después de terminar el tratamiento.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL HOMBRE JOVEN (ITUHJ)

Las ITUHJ, menores de 50 años, se consideran raras por lo que generalmente se valora en ellas la posibilidad de una anormalidad subyacente y de infecciones complicadas,36 sin embargo, estudios recientes sugieren que las cepas uropatogénicas de E. coli causantes de pielonefritis en mujeres jóvenes pueden causar infección no complicada (cistitis) en hombres jóvenes,37,38 con síntomas de cistitis, pero en ocasiones predominan los elementos de uretritis con secreción uretral.

Los factores de riesgo para estos pacientes incluyen la homosexualidad por exposición a la E. coli en la relación sexual por vía rectal, ausencia de circuncisión con colonización secundaria del glande y prepucio, la tenencia de pareja sexual con colonización vaginal por uropatógenos,37-39 así como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana cuyas cifras de linfocitos CD4 estén por debajo de 200 por mm3 por la inmunodepresión que ocasiona.40 El hombre joven con estado de salud aparente con cuadro de cistitis y sin evidencia de factores complicantes puede ser tratado con regímenes de 7 días de T-S, T o fluoroquinolonas, se deben evitar los ciclos de tratamiento corto.

Se recomienda realizar cultivo de orina pretratamiento y obviar la evaluación urológica a menos que exista pobre respuesta a la terapéutica.

INFECCION URINARIA ASOCIADA CON CATETER (IUAC)

Se estima que existe más de un millón de infecciones urinarias por catéter en EE.UU. por año41 y que la bacteriuria asociada a la cateterización es la causa más común de bacteriemia en pacientes hospitalizados.42 Se ha demostrado que la bacteria se adhiere a la superficie de los catéteres urinarios e inicia el crecimiento de películas biológicas compuestas de bacterias, proteínas de Tamm-Horsfall y sales como la apatita y estruvita,43 que impiden la acción de los antibióticos sobre las bacterias y originan fallas o hiporrespuesta a la terapia antimicrobiana por lo cual se considera útil reemplazar el catéter de más de 2 semanas de implantado, cuando tratamos casos con IUAC.44

La prevención se mantiene como la mejor forma de reducir la morbilidad, y la mortalidad y los costos relacionados con la IUAC. Se consideran estrategias efectivas la inserción estéril, el cuidado del catéter, su retiro precoz, la aplicación peri-uretral de cremas antimicrobianas y el uso de sistemas colectores cerrados.45,46

BACTERIURIA ASINTOMATICA (BA)

La BA es definida por la presencia de > 105 colonias/mL de uropatógenos en más de 2 cultivos de orinas sucesivas en una persona asintomática, no es necesario en estos casos un chequeo más profundo, salvo 2 excepciones: en la cirugía urológica y durante el embarazo. En efecto, se ha demostrado que las complicaciones posoperatorias (bacteriemia) se reducen mediante el reconocimiento y tratamiento de la BA antes de la cirugía urológica47 y que las embarazadas deben ser investigadas durante el primer semestre y tratadas si tienen bacteriuria para disminuir el riesgo de pielonefritis aguda y de prematuridad.48 El antibiograma debe dirigir el tratamiento con regímenes de 3 días a base de amoxicillín, nitrofurantoína, ciclosporina oral, o T-S y se recomiendan cultivos postratamiento para detectar bacteriuria recurrente.

La BA ocurre en el 40 % de los hombres y mujeres ancianos pero sólo un porcentaje bajo desarrolla infección sintomática (pielonefritis o sepsis) por lo cual no se justifica en ellos una investigación de rutina o el uso de antimicrobianos como prevención o tratamiento.49,50

CONCLUSIONES

En mujeres con cistitis no complicada es predecible el germen causal así como la susceptibilidad antimicrobiana por lo que se puede obviar la búsqueda rutinaria del agente microbiano específico, es preferible el régimen empírico de 3 días el cual resulta de alta efectividad y aceptable tolerancia.

La cistitis recurrente en la mujer puede ser tratada de forma exitosa mediante profilaxis antimicrobiana continua, profilaxis poscoital y por autoadministración del medicamento de forma ambulatoria. La pielonefritis no complicada en mujeres resulta de la infección con determinadas cepas uropatogénicas de E. Coli en pacientes con tracto urinario anatómicamente normal, en estos casos son recomendables los regímenes de 10 a 14 días de tratamiento administrado por vía oral en pacientes con poca toma del estado general y por vía parenteral en aquellos enfermos hospitalizados. En las infecciones complicadas es difícil recomendar una estrategia empírica de tratamiento debido a lo variado de las condiciones clínicas subyacentes, en caso de utilizarlos, deben ser de amplio espectro y durante 10 a 14 días.

La existencia e incremento de cepas resistentes al ampicillín, amoxicillín, las sulfas y cefalosporinas de primera generación convierten a estas drogas en una opción menos eficaz para la terapéutica empírica de cualquier tipo de infección urinaria.

El amplio espectro y buena biodisponibilidad de las fluoroquinolonas tras su administración oral, hacen que estos medicamentos constituyan el tratamiento de elección en la atención ambulatoria del paciente con infección complicada.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Urinary tract infection: economic considerations. Med Clin North Am 1991;75:495-513.
2. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The nationwide nosocomial infection rate: a new? for vital statistics. Am J Epidemiol 1985;121:159-67.
3. Johnson JR, Stamm WE. Diagnosis and treatment of acute urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1987;1:773-91.
4. Fihn SD, Latham RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA 1985;254:240-5.
5. Strom BL, Collins M, West SL, Kreisberg J, Weller S. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriurias: a case-control study. Ann Intern Med 1987;107:816-23.
6. Remis RS, Gurwith MJ, Gurwith D, Hargrett-Bean NT, Layde PM. Risk factor for urinary tract infection. Am J Epidemiol 1987;126:685-94.
7. Ronald AR, Boutros P, Mourtada H. Bacteriuria localization and response to single-dose therapy in women. JAMA 1976;235:185-6.
8. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8.
9. Pappas PG. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North am 1991;75:313-25.
10. Hooton TM, Stamm WE. Management of acute uncomplicated urinary tract infection in adults. Med Clin North Am 1991;75:339-57.
11. Carlson KJ, Mulley AG. Management of acute dysuria: a decision-analysis model of alternative strategies. Ann Intern Med 1985;102:244-9.
12. Fihn SD, Johnson C, Roberts PL, Running K, Stamm WE. Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in women: a single dose or 10-day course; a double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 1988;108:350-7.
13. Bailey RR. Single dose therapy of urinary tract infection. Sydney AIDS Health Science, 1983:1-125.
14. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infection in women: diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989;111:906-17.
15. Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67.
16. Ronald AR. Nicolle LE, Harding GK. Standars of therapy for urinary tract infections in adults. Infection 1992;20(supl 3):S164-S170.
17. Hooton TM, Johnson C, Winter C. Single-dose and three day regimens of ofloxacin versus trimetho- prim-sulfamethoxazole for acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother 1991;35: 1479-83.
18. Wolfson JS, Hooper DC. Treatment of genitourinary tract infections with fluoroquinolone: activity in vitro, pharmacokinetics, and clinical efficacy in urinary tract infections and prostatitis. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1655-61.
19. Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infec Dis Clin North Am 1987;1:793-806.
20. Pfau A, Sacks T, Engelstein D. Recurrent urinary tract infections in premenopausal women: prophylaxis based on an understanding of the pathogenesis. J Urol 1983;129:1153-7.
21. Fowler JE, Pulaski ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy in the evaluation of women with urinary-tract infection: a prospective study. N Engl J Med 1981;304:462-5.
22. Hooton TM, Hillier S, Johnson C, Roberts PL. Stamm WE. Escherichia coli bacteriuria and contraceptive method. JAMA 1991;265:64-9.
23. Sheinfeld J. Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C, Rogatko A, Fair WR. Association of the Lewis blood- group phenotype with recurrent urinary tract infections in women. N Engl J Med 1989; 320:773-7.
24. Stapleton A, Nudelman E, Clausen H, Hokomori S, Stamm WE. Binding of uropathogenic Escherichia coli R45 to glycolipids extrated from vaginal epithelial cells is dependent on histo-blood group secretor status. J Clin Invest 1992;90: 965-72.
25. Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE. Postcoital antimicrobial prohylaxis for recurrent urinary tract infection: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-6.
26. Wong ES, McKevit M, Running K, Counts GW, Turck M, Stamm WE. Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann Intern med 1985;102: 302-7.
27. Nicole LE, Harding GKM, Thomson M, Kennedy J, Urias B, Ronadl AR. Efficacy of five years of continuos. low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylasis for urinary tract infection. J Infect Dis 1988;157:1239-42.
28. Stamm WE, McKevit M, Roberts PL, White NJ. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1991;13:77-84.
29. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent tract infections. N Engl J Med 1993; 329:753-6.
30. Svanborg-Eden C, Hausson S, Jodal U. Host-parasite in the urinary tract. J Infect Dis 1988;157: 421-6.
31. Rubin RH, Shapiro Ed, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992;15 (supl 1):S216-27.
32. Stamm WE. Mckevit M, Counts GW. Acute renal infection in women: treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole or ampicillin for two or six weeks: a randomized trial. Ann Intern Med 1987;106: 341-5.
33. Naber KG. Use of quinolones in urinary tract infections and prostatitis. Rev Infect Dis 1989; 11(supl 5):S1312-37.
34. Johson JR, Vincent LM, Wang K, Roberts PL, Stamm WE. Renal ultrasonographic correlates of acute pyelonephritis. Clin Infect 1992;14:15-22.
35. Ronald AR, Pattullo AL. The natural history of urinary infections in adults. Med Clin North Am 1991;75: 299-312.
36. Lipsky BA. Urinary tract infections in men: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989;110:138-50.
37. Barnes RC, Daifuku R, Roddy RE, Stamm WE. Urinary-tract infection in sexually active homosexual men. Lancet 1986;1:171-3.
38. Spach DH, Stapleton AE, Stamm WE. Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infection in young men. JAMA 1992;276: 679-81.
39. Wong ES, Stamm WE. Sexual adquisition of urinary tract infection in men. JAMA 1983;250: 3087- -8.
40. Hoepelman AI, Van Buren M, Van den Broeck, Borleffs JC. Bacteriuria in men infected with HIV-I is related to their inmune status (CD4 + cell count). AIDS 1992;6:179-84.
41. Stamm WE. Catheter-associated urinary infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am JMed 1991;91(supl 3B):3B-71S.
42. Kreger BE, Craven DE, Carling PC, McCabe WR. Gram-negative bacteremia III. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med 1980;68:332-43.
43. Nikel JC, Gristina AG, Costerton JW. Electron microscopic study of an infected Foley catheter. Can J Surg 1985;28:50-1,54.
44. Nickel JC, Ruseska I, Wright JB, Costerton JW. Tobramycin resistance of Pseudomonas aeruginosa cells growing as biofilm on urinary catheter material. Antimicrob Agents Chemother 1985;27: 619-24.
45. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1987;1: 823-54.
46. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986;124:977-85.
47. Zhanel GG, Harding GKM, Guay DRP. Asymptomatic bacteriuria: which patients should be treated? Arch Intern Med 1990;150:1389-96.
48. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin North Am 1991;75:359-73.
49. Boscia JA, Abrutyn E, Kaye D. Asymptomatic bacteriuria in elderly persons: treat or do not treat? Ann Intern Med 1987;106:764-6.
50. Baldasarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin Am 1991;75:375-90.

Recibido: 11 de octubre de 1994. Aprobado: 5 de diciembre de 1994.

Dr. Alfredo Vázquez Vigoa. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.