Instituto Nacional de Gastroenterología

Tumores hepáticos malignos en Maputo: a propósito de 53 observaciones

Dr. Antonio Pérez Brioso¹ y Dr. Antonio Moré Pérez²

1. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Investigador Agregado. Especialista del Servicio de Gastroenterología del Hospital Central de Maputo.
2. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Militar Central de Maputo.

RESUMEN

Los tumores malignos del hígado en Maputo, capital de Mozambique, fueron las entidades observadas con más frecuencia, primitivas y metastásicas. Representó un desafío para el gastroenterólogo lograr el diagnóstico certero. Se decidió confeccionar un resumen descriptivo de las experiencias adquiridas durante 18 meses de trabajo y evaluar la eficiencia del examen laparoscópico. Seleccionamos 53 pacientes en quienes se demostró una neoplasia maligna del hígado (26,5 %) de 200 laparoscopias efectuadas en 2 hospitales generales de la urbe. El universo de pacientes estuvo integrado por 45 hombres (85 %) y 8 mujeres (15 %) con una edad promedio de 36,5 años. El carcinoma hepatocelular trabecular fue la neoplasia más común (90,5 %), seguido por el hígado metastásico (7,5 %) y el linfoma hepático (2 %). El carcinoma hepatocelular trabecular completamente desarrollado es laparoscópicamente indistinguible de otras variedades histológicas de tumores hepáticos. La laparoscopia resultó eficaz para el diagnóstico. El linfoma hepático no posee un cuadro laparoscópico patognomónico.

Palabras clave: HEPATOMA/diagnóstico; NEOPLASMAS HEPATICOS/diagnóstico; LINFOMA/diagnóstico; ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL/uso diagnóstico.

INTRODUCCION

No resulta fácil diagnosticar las hepatopatías malignas con el empleo exclusivo de los métodos clínicos clásicos (anamnesis y examen físico), pues desde ese punto de vista, las neoplasias hepáticas se diferencian muy poco de los abcesos amebianos a tensión e incluso, de los plastrones tuberculosos y suelen confundirse con inusitada frecuencia. En determinado número de pacientes la ecografía solamente no permite distinguir un proceso maligno del hígado de otros benignos como quistes y adenomas.1-4 En estas circunstancias, la laparoscopia debe desempeñar su papel.5-8

Meneses, en Maputo, pensaba que el empleo de la laparoscopia estaba plenamente justificado en países donde no existían otros métodos más modernos como ecografía, tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear.9 La visión directa de un órgano no puede ser sustituida por una imagen indirecta.

El carcinoma hepatocelular es la séptima variedad de cáncer más común en el mundo y en ciertas regiones es la neoplasia maligna que más incide.10-12 En Africa austral, el hepatocarcinoma ocupa un lugar cimero dentro de las 4 variedades de neoplasias malignas del sistema digestivo más frecuentes en adultos.10-13

Luego de comprobar la elevada frecuencia de pacientes atendidos con neoplasias malignas hepáticas en Maputo, capital de Mozambique, y motivados por estudios precedentes, decidimos confeccionar un resumen descriptivo de todas las experiencias adquiridas y presentarlas, así como evaluar la utilidad de la laparoscopia.

MATERIAL Y METODO

Revisamos 200 historias clínicas e informes consecutivos de laparoscopias efectuadas a pacientes atendidos en los servicios de Gastroenterología de los hospitales Militar Central y Central de Maputo, respectivamente, desde marzo de 1988 hasta septiembre de 1989, por la colaboración médica cubana radicada en ese país.

Del total de exámenes endoscópicos realizados seleccionamos 53 pacientes (26,5 %) en quienes se diagnosticó una enfermedad maligna del hígado, primitiva o metastásica, solitaria o asociada a otro proceso. De ellos, 45 eran del sexo masculino (85 %) y 8 del femenino (15 %). Las edades oscilaron entre 15 y 81 años con una media de 36,5.

El universo estuvo integrado por 48 enfermos con carcinoma hepatocelular (90,5 %), 4 con hígado metastásico (7,5 %) y 1, con linfoma hepático (2 %).

El examen laparoscópico se consideró un método suficiente para diagnosticar las neoplasias del hígado. Los resultados ofrecidos por la laparoscopia se complementaron y comprobaron paulatinamente con la citología aspirativa del hígado (53 %), ecografía, necropsias (30 %), laparotomía explora dora en casos excepcionales (6 %). La biopsia del hígado con trocar de Menghini se realizó solamente en cuadros endoscópicos dudosos (11 %), debido al mal estado general de los pacientes.

Procesamos la información de forma manual por el pequeño tamaño de la muestra. Clasificamos y consolidamos los datos. Analizamos los resultados mediante métodos de comparación porcentual.

RESULTADOS

El hepatocarcinoma se presentó con más frecuencia en el grupo de pacientes adultos jóvenes (54,2 %), le siguió la edad madura (25 %) y el resto estuvo comprendido entre los adolescentes y mayores de 65 años (tabla).

DISCUSION

En Maputo, Mozambique, el carcinoma hepatocelular fue el tumor maligno que motivó realizar con más frecuencia el examen laparoscópico. La frecuencia del hepatocarcinoma dentro de las 200 laparoscopias efectuadas fue del 23,5 % en 18 meses de trabajo. Investigaciones precedentes llevadas a cabo en este lugar demostraron una frecuencia del 25 % con el empleo de la laparoscopia.9

El carcinoma hepatocelular es 4 veces más frecuente en el hombre que en la mujer.10-13 Meneses, en Maputo, encontró una frecuencia del 98,2 % de la enfermedad en hombres (Meneses LV. Le cancer primitif du foie au Mozambique. Observaciones inéditas). En nuestro estudio predominó el sexo masculino con una proporción de 5,9:1.

Se considera que el carcinoma hepatocelular suele aparecer entre los 35 y 45 años en Africa austral, en aquellas etapas más productivas del ser humano.10-13 En Maputo, los estudios señalaron una edad promedio de presentación a los 38,1 años (Meneses LV. Le cancer primitif du foie au Mozambique. Observaciones inéditas). Los resultados del presente estudio son similares a los comunicados.

Se han sugerido numerosos factores de riesgo en la génesis del carcinoma hepatocelular y la literatura internacional, e incluso mozambicana, inculpan al maní (arachis hipogaea), contaminado con aflatoxinas, como agente carcinógeno hepático.14-17

En nuestra experiencia de casi 2 años consecutivos de trabajo, ninguno de los pacientes con neplasias malignas del hígado consumía maní habitualmente, debido a las escasez del producto por las guerras y, sin embargo, un aspecto no señalado es que sí consumían habitualmente el cundeamor (momordica charantia) en la dieta, a pesar de los efectos tóxicos conocidos de esta planta. (Amat Sardiñas F. Plantas Medicinales, Empresa de Medicamentos No. 2, Ciudad de La Habana, 1990, DCF 77).

El carcinoma hepatocelular surge en tejidos hepáticos sanos o lesionados. La incidencia del carcinoma hepatocelular oscila entre el 10 y el 40 % en hígados normales, frecuencia dentro de la cual estuvo el resultado de nuestro estudio (35,4 %).16,17

La cirrosis hepática se señala como factor predisponente al surgimiento del cáncer primitivo del hígado hasta en el 90 % de los casos, según las distintas regiones del mundo.4,10-14,16 Fábregas en Viet Nam, encontró el 9 % de pacientes con hepatocarcinoma y cirrosis del hígado en 100 laparoscopias efectuadas.18 En nuestro trabajo, la asociación cáncer-cirrosis se registró en 31 pacientes (74,2 %).

Desde el punto de vista laparsocópico se distingue el tumor primitivo del lóbulo derecho, dado por una masa nodular, uniforme o irregular, surcada por gruesos vasos nutricios, de color blanco-rosado o nacarado, con diámetro promedio de 5 cm. Puede ofrecer el aspecto de una úlcera sobre la superficie del hígado, en el lóbulo derecho, con fondo blanquecino, limpio y con bordes bien delimitados. En otras oportunidades presenta aspecto de coliflor. El carcinoma hepatocelular masivo suele estar acompañado por nódulos próximos a la lesión principal.5,19

El hepatocarcinoma multicéntrico o nodular se caracteriza por formaciones redondeadas que varían mucho en tamaño, carecen de umbilicación central y están diseminadas por todo el hígado. El aspecto de cada lesión es muy similar al de la contigua.5,19 Es la segunda variedad más frecuente.

El carcinoma hepatocelular del lóbulo izquierdo se presentó como una masa sólida, solitaria, redondeada, lisa y regular. En algunos pacientes se observó un tumor único polilobulado.5,19

La vascularización de las 3 variedades morfológicas presentó distintos matices, desde una extensa e intrincada malla de vasos sanguíneos, hasta gruesos troncos nutricios de color violáceo.

Desde el punto de vista histológico, todos nuestros pacientes presentaron carcinomas trabeculares del hígado. Sin embargo, participamos en el diagnóstico de 2 enfermos con neoplasias hepáticas atendidos por otros colegas. Ambos tumores ofrecieron el aspecto del carcinoma hepatocelular clásico y uno era un colangiocarcinoma y el otro un hemangiosarcoma. Estos últimos son cánceres infrecuentes y una vez desarrollados completamente son laparoscópica mente indistinguibles del carcinoma trabecular.

El carcinoma hepatocelular se asoció a la fibrosis hepática bilhárzica en poco más del 19 % de los enfermos. Meneses, sobre la base de los estudios necrópsicos, encontró el carcinoma hepatocelular asociado a la fibrosis hepática bilhárzica en más del 80 % de los pacientes (Meneses LV. Le cancer primitif du foie au Mozambique. Observaciones inéditas). Las estadísticas asiáticas reportan esta asociación con frecuencias muy similares a las encontradas en el presente estudio.4

La neoplasia maligna del hígado fue una entidad asociada al absceso hepático amebiano como proceso coincidente en pacientes con hígados normales (6,45 %). Laparoscópicamente, no se observó el hepatocarcinoma aparecido sobre una cicatriz antigua de absceso hepático amebiano.4

El hígado metastásico, caracterizado por lesiones redondeadas, de distintos diámetros, umbilicadas central mente, únicas o múltiples y nacaradas fue observado en 3 pacientes masculinos con ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas. La intervención quirúrgica confirmó el diagnóstico. El otro paciente presentaba hígado metastásico con lesiones en manchas de esperma diseminadas por el órgano. La necropsia demostró un minúsculo nódulo maligno tiroideo.

En una enferma de 45 años observamos el linfoma hepático. La paciente presentaba hepatomegalia con la superficie ondulada, punteado blanquecino-amarillento difuso y numerosos tractus de engrosamiento capsular. Las conclusiones sugirieron hígado infiltrado por posible esteatosis o linfoma. La necropsia demostró linfoma linfocítico. Esta entidad, desde el punto de vista laparoscópico, no posee un patrón morfológico patognomónico. Concordamos con Fernández Alfaro y otros autores en considerar muy difícil el diagnóstico de linfoma hepático a través de la laparoscopia solamente.20

Llegamos a la conclusión de que el carcinoma hepatocelular trabecular completamente desarrollado es indistinguible laparoscópicamente de otras variedades histológicas de tumores malignos primitivos del hígado, menos frecuentes, que la laparoscopia fue útil para diagnosticar las enfermedades malignas del hígado y que el linfoma hepático no posee un cuadro laparoscópico patognomónico.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen las valiosas sugerencias y contribuciones de Oscar Pérez Gutiérrez, estudiante de segundo año de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón", en la confección de este artículo.

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Recibido: 17 de enero de 1995. Aprobado: 18 de mayo de 1995.

Dr. Antonio Pérez Brioso. Calle 29 F No. 7229 entre 72-A y 74, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11400.