Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García"

Reinfarto cardiaco

Dr. José Manuel Riverón González, Dra. Alina Péris Cid, Dr. Luis Fernández Fajardo y Dr. Braulio López Báez

RESUMEN

Se estudiaron 88 pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", con el diagnóstico de reinfarto cardíaco, en el período 1986-1990. Se analizaron sus características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas. La máxima incidencia de reinfartos se presentó entre los 50 y 79 años, con una edad promedio de 65 años y una preponderancia del sexo masculino, y la raza blanca (80,78 %). El factor de riesgo coronario más frecuente fue el hábito de fumar (71,59 %). La mayoría de los pacientes presentó más de un factor asociado. La localización posteroinferior fue la más frecuente y la complicación, la arritmia extrasistólica (40,90 %). El 35,23 % de los pacientes no llevaba tratamiento alguno. Se empleó una dosis inadecuada de los betabloqueadores y la aspirina para prevenir una recidiva.

Palabras clave: INFARTO DEL MIOCARDIO/epidemiología.

INTRODUCCION

Las enfermedades del corazón, en especial la enfermedad coronaria, constituyen un importante problema de salud en los países altamente desarrollados. Tan solo en Estados Unidos, más de 1,3 millones de personas mueren al año como consecuencia de una de las formas más frecuentes de cardiopatía isquémica, el infarto agudo del miocardio.^1,2

En Cuba, estas enfermedades constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y el peso mayor recae en la cardiopatía isquémica con más del 80 %, la cual aumenta su incidencia de forma progresiva a partir de los 45 años de edad.^3,4

Teniendo en cuenta que la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro ha ingresado un número considerable de pacientes con reinfarto cardíaco, hemos considerado oportuno evaluar qué factores clínicos, epidemiológicos y terapéuticos han incidido en estos pacientes.

MATERIAL Y METODO

Confeccionamos nuestro universo de estudio con los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Clínicoquirurgico Docente "General Calixto García" en el período comprendido entre 1986 y 1990 que a su egreso se les había diagnosticado infarto agudo del miocardio y habían tenido un accidente coronario previo.

Se revisaron 1 191 historias clínicas y de ellas se seleccionaron los casos que habían tenido un infarto previo y que tenían adjuntas historias clínicas anteriores que confirmaban dicho diagnóstico, en esta forma reunimos 88 casos, los cuales, sin lugar a duda, eran reinfartados.

REINFARTO

Se hace difícil la definición exacta de este término que se emplea relativamente con poca frecuencia en los textos, se considera como tal la aparición de una nueva necrosis miocárdica por oclusión coronaria en un paciente que previamente había tenido un infarto cardíaco y que se encontraba ya en fase crónica, es decir, con niveles enzimáticos normales en sangre y sin alteraciones electrocardiográficas que sugieren isquemia y lesión aguda o subaguda, lo cual permite diferenciarlo del término, extensión del infarto.

Utilizamos el criterio de calcular el tamaño muestral para una población finita, según la siguiente fórmula estadística:

     Z2 X P X Q   N = -----------            E2

donde P y Q son proporciones de casos según sexo, Z2 constituye el valor de la significación que pensábamos obtener y que en nuestro estudio fue de 1,97 con una confiabilidad del 93 %, mientras que E2 representa el error que estábamos dispuestos a tolerar (7 %).

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa la relación entre la edad de ocurrencia del reinfarto y el sexo; en el grupo etario de 30 a 49 años hubo 10 pacientes (11,36 %) y de 50 a 79 años, 68 (77,27 %). TABLA 1. Pacientes reinfartados, según edad y sexo

	Sexo
Grupos etarios	Masculino	%	Femenino	%	Total	%
30-39	1	1,14	1	1,14	2	2,27
40-49	8	9,09	-	-	8	9,09
50-59	14	15,91	3	3,41	17	19,31
60-69	22	25,00	1	1,14	23	26,14
70-79	18	20,43	10	11,36	28	31,82
80-89	6	6,81	4	4,54	10	11,36
Total	69	78,40	19	21,59	88	100,00

Al correlacionar el sexo con los grupos etarios vemos que hay diferencias significativas de la estructura de edades según el sexo (X² = 12,65; p = 0,26), con un predominio del sexo masculino entre los 40 y 60 años de edad, mientras que el femenino aumenta su frecuencia relativa a partir de los 70 años. La edad promedio de aparición del reinfarto fue de 65 años, con una desviación estándar de 12,1 y valores extremos de 35 y 89 años.

Presentamos, en la tabla 2, la distribución de frecuencia de los factores de riesgo coronario estudiados. El hábito de fumar, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y el sedentarismo fueron los que con más frecuencia estuvieron presentes.

TABLA 2. Factores de riesgo coronario, distribución porcentual

	Sexo
Factores de riesgo	Masculino	%	Femenino	%	Total	%
Hábito de fumar	54	61,36	9	10,23	63	71,69
Hipertensión arterial	35	39,77	13	14,77	48	54,54
Diabetes mellitus	16	18,18	4	4,54	20	22,73
Hiperlipoproteinemia	10	11,36	3	3,41	13	14,78
Obesidad	3	3,41	4	4,54	7	7,96
Sedentarismo	40	45,45	14	15,91	54	61,36
APF de CI	30	34,09	11	12,50	41	46,59

Leyenda: APF de CI: Antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica.

El grueso de los pacientes tuvo el reinfarto antes de los 2 años, el segundo pico ocurrió después de los 4 años, con 21 pacientes (tabla 3). La edad promedio de los reinfartos durante los 2 primeros años fue de 64 años y el tiempo promedio de aparición del reinfarto fue de 2,79 años.

TABLA 3. Pacientes estudiados, según edad y tiempo de reaparición del infarto

	Años
Grupos etarios	0-2	%	2-3	%	3-4	%	4- más	%	Total	%
30-39	2	2,27	-	-	-	-	-	-	2	2,27
40-49	5	5,68	-	-	-	-	3	3,40	8	9,09
50-59	12	13,63	-	-	-	-	5	5,68	17	19,31
60-69	12	13,63	4	4,54	1	1,14	6	6,81	23	28,14
70-79	14	15,90	8	9,09	1	1,14	5	5,68	28	31,82
80-89	6	6,81	2	2,27	-	-	2	2,27	10	11,36
Total	51	57,95	14	15,90	2	2,27	21	23,86	88	100,00

La localización más frecuente fue la posteroinferior con 31 pacientes y a continuación la anteroseptal, con 27 (tabla 4). La complicación aislada más frecuentemente observada fue la arritmia extrasistólica, sobre todo la ventricular, 36 casos. Fallecieron 23 pacientes y de ellos el 73,90 % murió en shock cardiogénico, el resto (26,1 %) hizo paro cardíaco por fibrilación ventricular. Hubo 16 casos de insuficiencia cardíaca de los cuales 13 fueron izquierda y en 3, se agravó una insuficiencia cardíaca congestiva previa. TABLA 4. Pacientes estudiados, según localización y complicaciones del infarto

	Complicaciones
Localización	Arritmia extrasistólica		Insuficiencia cardíaca		Muerte		Otras		No		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Posteroinferior	11	12,50	3	3,41	10	11,36	1	1,14	6	6,82	31	35,23
Anteroseptal	15	17,04	4	4,54	4	4,54	1	1,14	3	3,41	27	30,68
Anterolateral	4	4,54	4	4,54	3	3,41	-	-	1	1,14	12	13,63
Anterior extenso	1	1,14	2	2,27	4	4,54	-	-	-	-	7	7,95
Lateral alto	1	1,14	-	-	-	-	1	1,14	-	-	2	2,27
Ventricular derecho	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Posterolateral	3	3,41	1	1,14	1	1,14	-	-	-	-	5	5,68
Posteroinferior + ventrículo derecho	-	-	1	1,14	-	-	-	-	-	-	1	1,14
Anteroseptal + ventrículo derecho	-	-	1	1,14	-	-	-	-	-	-	1	1,14
Posteroinferior + anterolateral	-	-	-	-	1	1,14	-	-	-	-	1	1,14
Posterolateral + ventrículo derecho	1	1,14	-	-	-	-	-	-	-	-	1	1,14
Total		36	40,90	16	18,18	23	26,13	3	3,41	10	11,36	88

En la tabla 5 vemos la distribución de frecuencia del tratamiento medicamentoso empleado después del primer infarto, donde se destaca que 31 casos no llevaban tratamiento y 34 utilizaron antiagregantes plaquetarios. TABLA 5. Frecuencia de disttribución del tratamiento después del primer infarto

Tratamiento	Frecuencia	%
Aspirina	3	3,41
Dipiridamol	10	11,36
Propanolol	3	3,41
Atenolol	1	1,14
Nitropental	11	12,50
Nitrosorbide	4	4,54
No tratamiento	31	35,22
Antiagregante + B bloqueador	4	4,54
Aspirina + dipiridamol	6	6,81
Antiagregante + nitratos	4	4,54
B bloquedor + anticálcico	1	1,14
Antiagregante + anticálcico	3	3,41
Antiagregante + anticálcico + B bloqueador	3	3,41
Anticálcico + nitratos	3	3,41
Antiagregante + nitratos + anticálcico	1	1,14
Aniagregante plaquetario	34	38,63
Dipiridamol	22	25,00
Aspirina	12	13,63
B bloqueador	12	13,63
Anticálcico	11	12,50
Nitratos	23	26,13

DISCUSION

Como es conocido, a través de la literatura internacional, se reporta una mayor incidencia del infarto agudo del miocardio en el sexo masculino y en los grupos etarios de mayores edades. En nuestro estudio pudimos comprobar que la mayor cantidad de pacientes reinfartados está a partir de la quinta década de la vida, lo cual concuerda con lo expresado en la literatura mundial.^5,6

Hubo diferencias significativas en la estructura de edades según el sexo. El predominio del sexo masculino entre los 40 y 60 años de edad parece estar en relación con el papel antiaterogénico de los estrógenos, mayor incidencia del hábito de fumar y un hematócrito y niveles lipídicos relativamente más bajos en la mujer premenopáusica.^7,8

El hábito de fumar y la hipertensión arterial son considerados, por todos los autores, de importancia capital en el desarrollo de la cardiopatía isquémica y el hábito de fumar, el factor de riesgo aislado más importante para la aparición de un reinfarto.^7,9 En nuestro estudio, antes del primer infarto, fumaban 63 pacientes y después se mantuvieron fumando 57, lo cual corrobora lo expuesto anteriormente. Sin embargo, estos factores de riesgo estudiados de forma independiente no reflejan fielmente la gravedad que representan, pues actúan sinérgicamente en el mismo paciente. La combinación hábito de fumar-hipertensión arterial, predominó en el estudio y ya ha sido considerada por muchos autores como la más frecuentemente asociada al reinfarto.

El hecho de que los pacientes comprendidos entre 30 y 49 años tuvieran el reinfarto antes de los 2 años, mientras que a partir de los 50, hubiera un grupo mayor de pacientes cuyo reinfarto se presentó después de este período, pensamos que se deba a que los más jóvenes tienen escasa circulación colateral que permita una protección del miocardio isquémico adyacente, mientras que en los mayores, en quienes se supone exista una circulación colateral más extensa, el miocardio vulnerable para ser dañado requeriría de la toma progresiva de mayor cantidad de vasos sanguíneos y/o de oclusiones luminales más importantes.¹⁰

Aunque la localización más frecuente del reinfarto fue la cara postero-inferior y la anteroseptal, es de destacar que electrocardiográficamente, muchos reinfartados coincidían con la localización del primer episodio coronario agudo. Las complicaciones presentadas, tales como: arritmias extrasistólicas, fallecidos e insuficiencia cardíaca no tuvieron relación estadísticamente significativa con la localización, es decir que, independientemente de ésta, la gravedad y frecuencia de las complicaciones fueron parecidas.

Es destacable el hecho de que el 35,22 % de los pacientes no llevaban tratamiento por una u otra razón. De los 34 casos que utilizaban antiagregantes plaquetarios sólo 12 (13,64 %) tomaban aspirina, que de acuerdo con la bibliografía consultada constituye uno de los medicamentos que disminuye a mediano y largo plazos la posibilidad de un reinfarto.^11,12 El antiagregante más utilizado fue el dipiridamol, medicamento que en diversos estudios controlados no ha demostrado gran eficacia en la prevención secundaria,^11-13 además, las dosis utilizadas generalmente eran insuficientes.

El uso de los nitratos fue a predominio del nitropental, medicamento de dudosa eficacia. Se emplearon con relativa frecuencia los anticálcicos (11 pacientes), que de acuerdo con la literatura revisada no tienen efecto positivo en el pronóstico a mediano y largo plazos de los pacientes infartados, incluso se le atribuyen efectos negativos debido a sus efectos cardiodepresor y taquicardizante.¹³ Sólo 12 pacientes tomaban betabloqueadores, medicamento que disminuye el riesgo del reinfarto y muerte súbita, por sus efectos antiarrítmicos y su capacidad de reductor del consumo de oxígeno.^9,13

En conclusión, la mayoría de los pacientes reinfartados no llevó tratamiento o éstos no eran los más adecuados para la prevención de un nuevo evento coronario agudo.

SUMMARY

A group of 88 patients discharged from the intensive care unit of "General Calixto García" Clinical and Surgical Hospital, and having the diagnosis of myocardial re-infarction were studied during 1986-1990. Their epidemiologic, clinical, and therapeutic characteristics were analyzed. The maximum incidence of re-infarctions occurred between 50 and 79 years of age, with an average age of 65 years; male and white patients being the most affected (80,78 %). The most frequent coronary risk factor was smoking (71.59 %). Most of the patients presented with more than one associated factor. The most frequent location was posteroinferior (40 %) and the most frequent complication was extrasystolic arrhythmia (90 %). 35.23 % of patients were receiving no treatment. An inadequate dosis of betablockers and aspirin was employed to prevent relapse.

Key words: MYOCARDIAL INFARCTION/epidemiology.