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Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Furosemida y asma bronquial

Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez, Dr. Pedro P. Pino Alfonso, Dr. Carlos Gassiot Nuño, Dr. Rolando Rodríguez Fernández y Lic. Geidy Rodríguez López

RESUMEN

En los últimos años, la furosemida inhalada se ha venido utilizando en el tratamiento del asma bronquial. Con el objetivo de contribuir a la búsqueda de nuevos argumentos para su empleo hicimos una revisión de este tema y de los mecanismos a los que se les ha atribuido el efecto beneficioso en esta afección. Una de las teorías más estudiadas es la que se refiere al efecto que tiene la furosemida en el transporte de los iones cloro, sodio y potasio, que disminuyen la hiperosmolaridad de las secreciones bronquiales, y la hiperreactividad bronquial. Otras teorías le han señalado una acción antiinflamatoria al nivel de las vías aéreas. También se le ha atribuido efecto broncodilatador usada en dosis mayores. Más recientemente se ha evidenciado su efecto supresor de la tos. Ha demostrado ser eficaz en niños con displasias broncopulmonar, es decir, mejora la función pulmonar sin efecto diurético significativo.

Palabras clave: FUROSEMIDA/farmacocinética. ASMA/quimioterapia.

INTRODUCCION

El asma bronquial constituye hoy en día un importante problema de salud, por el aumento significativo de su prevalencia y de su mortalidad. Por ello se impone la búsqueda de nuevos mecanismos fisiopatológicos que participan en la enfermedad así como nuevas opciones de tratamiento.^1,2

Desde hace algún tiempo se viene correlacionando la hiperreactividad bronquial con la hiperosmolaridad de las secreciones que se producen a este nivel, originadas por las altas concentraciones de iones como cloro, sodio y potasio. Partiendo de los conocimientos de la acción de la furosemida en el modelo renal y su efecto sobre el transporte de iones de las células epiteliales, se comenzó a probar su efectividad en el sistema respiratorio.^3,4

Así se demostró, inicialmente, que cuando se realizaba una prueba de provocación bronquial en pacientes que habían inhalado 20 mg de furosemida, la broncoconstricción obtenida era notablemente menor comparada con la de grupos de pacientes a quienes se les había administrado un placebo antes de la prueba.^5,6

Desde entonces se comenzó a hablar del efecto inhibitorio de la broncoconstricción que este fármaco produce en las vías aéreas. Estudios ulteriores demostraron que este efecto se producía en distintas pruebas de provocación bronquial, tales como: hiperventilación, inhalación de agua destilada, aire frío, alergenos, 5 monofosfato de adenosina, metacolina, y en menor grado, para la histamina y la acetilcolina.⁵

También se ha tratado de comprobar esta acción sobre la reactividad bronquial con otros tipos de diuréticos como la acetazolamida, amiloride, piretanide, sin que se haya obtenido efecto alguno. La bumetanide, fármaco del grupo de los diuréticos, también ha mostrado tener acción protectora de la broncoconstricción, aunque en menor magnitud que la furosemida.^6,7

Existen varias hipótesis que tratan de explicar esta acción de la furosemida al nivel bronquial. La teoría de la inhibición del transporte eléctrico de los iones Na, Cl, y K a través de la mem- brana parece ser la más importante. Este análisis tiene su origen por los efectos que el fármaco produce sobre el transporte iónico al nivel renal. Estos hechos han sido demostrados in vitro en el epitelio de tráquea en perros.

Bianco, como uno de los iniciadores de estos estudios, niega que la acción de la furosemida esté en relación con la inhibición del transporte iónico y señala que la administración oral de este fármaco carece de efecto al nivel bronquial. También argumenta que las dosis de 20 a 28 mg de furosemida no alcanzan niveles plasmáticos suficientes como para producir efecto diurético, por tanto sugiere que el fármaco inhalado no llega a las células epiteliales de las vías aéreas.⁶

Sin embargo, estos argumentos han perdido valor desde que se observó que dosis mayores de 40 a 80 mg de furosemida inhalada inducen marcado efecto diurético. Otros estudios demostraron que los beta 2 agonistas administrados por vía oral tienen poco efecto ante las pruebas de provocación bronquial, mientras que administrados por vía inhalatoria producen notable efecto broncoprotector.^7-9

La furosemida inhalada parece también tener un efecto antiinflamatorio al nivel de las vías aéreas. Ha demostrado ser eficaz ante las pruebas de provocación bronquial con alergenos, agua destilada y 5 monofosfato de adenosina, los cuales dependen de los mediadores liberados por las células cebadas. In vitro, se ha evidenciado que este fármaco inhibe la actividad quimiotáctica de los neutrófilos, reduce la producción de histamina y leucotrieno B4 y tiene acción inhibitoria sobre las células cebadas.

Se ha relacionado la acción de la furosemida con el metabolismo del ácido araquidónico, aunque los hechos son muy controversiales. In vitro modula la acción de éste y sus derivados, lo cual ha sido bien demostrado en el riñón. También se cree que ejerza cierta acción sobre las prostaglandinas E2, pero hasta el momento, los resultados sobre este aspecto son muy contradictorios.^10,11

Bianco et al. han reportado cómo el ácido acetilsalicílico inhalado potencializa la acción de la furosemida ante distintas pruebas de provocación bronquial. Este mismo autor reporta una serie de pacientes que usaron furosemida inhalada asociada a ácido acetilsalicílico durante 28 semanas, logrando de esta forma una mejoría subjetiva, una considerable reducción del uso de esteroides orales así como un aumento significativo del flujo pico. Estos resultados obtenidos con la asociación de estos dos fármacos se cree que estén en relación con el efecto sobre la cascada del ácido araquidónico.^12,13

A la furosemida inhalada se le ha atribuido efecto vasodilatador lo cual ha sido demostrado en pulmón y riñón. Este efecto parece estar mediado por prostaglandinas. Se especula que esta vasodilatación podría aumentar el aclaramiento local de los mediadores de la broncoconstricción. Se ha observado que la furosemida nebulizada disminuye el tamaño de cavidades nasales (medido por reflección acústica) lo cual ha sido atribuido al efecto vasodilatador a este nivel.^14,15

La utilidad de la furosemida no parece estar limitada solamente al efecto broncoprotector ante varios estímulos, debido a que dosis mayores inhaladas (80 mg) se ha visto que inducen broncodilatación. Esto ha sido observado por varios investigadores que han llegado a la conclusión de que la acción de la furosemida es dosis dependiente. Hasta ahora no existe una justificación convincente para estos hechos.¹⁶

El efecto de la furosemida parece ser aun más amplio. Recientemente se evidenció tener efecto supresor de la tos. Existen 2 grandes explicaciones para esta acción: una es que este fármaco ejerce cierta acción en el sistema neural de las vías aéreas inhibiendo los mecanismos colinérgicos, no adrenérgico y no colinérgico; este mecanismo ha sido puesto en duda desde que se observó que la tos inducida por capsaicina no es inhibida por la furosemida inhalada. La otra teoría que explica el efecto sobre la tos está en relación con la modificación de la composición iónica en el micromedio donde se encuentran los receptores de la tos.^17,18

Otra posible aplicación a la furosemida es la que publicaron Rastegi et al. quienes administraron este fármaco a niños con displasia broncopulmonar (DBP). La furosemida se usa en esta enfermedad por vía sistémica con vistas a disminuir el edema intersticial y peribronquial. Está bien establecido que no hay relación entre la magnitud de la diuresis y la mejoría de la función pulmonar, por ello se ha cuestionado que su mecanismo de acción en esta enfermedad esté en relación con el efecto diurético.¹⁹

La furosemida inhalada en pacientes con DBP mejora la función pulmonar sin que se produzca efecto diurético significativo lo cual sugiere una acción local, ya sea por el mecanismo del transporte iónico descrito anteriormente, mediante el cual se reduciría la reactividad bronquial, aunque se ha relacionado este efecto con un aumento de la liberación de surfactante.²⁰

Quedan algunos aspectos por esclarecer y muchas incógnitas por resolver por lo que no podemos considerar hasta el momento a la furosemida como una nueva droga antiasmática, pero quién sabe en un futuro, qué lugar ocupará en el arsenal terapéutico de esta enfermedad. Falta aún por resolver la efectividad de su aplicación a largo plazo.

SUMMARY

During the last years, inhaled furosemide has being used in the treatment of bronchial asthma. With the rim on contributing to the search of new arguments for its use, we made a review of this theme and of the mechanisms to wich a beneficial effect have been attributed in this entity. One of the most studied theories is the one which refers to the effect that furosemide has in the transportation of chloro, potasium and sodium ions which decreases the hyperosmolarity of bronchial secretions and the bronchial hyperactivity. Other theories have pointed aut an anti-inflamatory action at the level of the airways. Also, a bronchodilatador effect has been attributed to furosemide used in greater doses. More recently a suppresor effect of cough has also been evidenced. This drug has proven to be efficient in children presenting with bronchopulmonary dysplasias, i.e. this drug enhances the pulmonary function without a significant diuretic effect.

Key words: FUROSEMIDE/pharmacokinetics. ASTHMA/drug therapy.