De la Prensa Médica Extranjera

Conceptos actuales sobre tratamiento anticoagulante

Scott C. Litin, M.D., y Dennis A. Gastineau, M.D.

Resulta importante una comprensión del Cociente Normalizado Internacional (CNI)- el cual se desarrolló para normalizar el informe del tiempo de protrombina (TP) y proveer una consistente regulación de la anticoagulación-. El rango de tratamiento recomendado para el CNI (el cual se calcula a partir del TP del paciente, un TP medio de control, y del índice de sensitividad internacional), para el tratamiento anticoagulante oral de la mayoría de los estados patológicos es de 2,0 hasta 3,0. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, el CNI debe ser de al menos 2,5 a 3,5. La inadecuada heparinización durante el primer día de tratamiento es una causa común de la progresión de enfermedades tromboembólicas venosas y del fracaso del tratamiento. De ahí que se debe administrar un bolo intravenoso de 5 000 a 10 000 U de heparina antes de comenzar con la infusión de mantenimiento. Durante el primer día de tratamiento se debe implementar además un tratamiento con warfarina. Se recomienda un tratamiento solapado con heparina y warfarina durante 4 ó 5 días. Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular, una nueva clase de anticoagulantes, son más eficaces que la heparina común en la prevención de trombosis venosas en pacientes quirúrgicos ortopédicos, pero a un mayor precio. Los pacientes con válvulas mecánicas que reciben tratamiento anticoagulante y están en espera de operaciones no cardíacas deben ser sometidos a una valoración de los riesgos en relación con los beneficios de la necesidad de realizar una anticoagulación continua en la fase preoperatoria. Muchos de estos pacientes pueden perfectamente descontinuar el tratamiento con warfarina durante varios días antes de la operación. La descontinuación del tratamiento preoperatorio con heparina y warfarina en el hospital se recomienda solo a aquellos pacientes con válvulas cardíacas protésicas con alto riesgo de embolismo sistémico (con prótesis de válvula mitral, miocardiopatía, o tromboembolismo anterior). El uso simultáneo de ciertos medicamentos o la presencia de estados patológicos concurrentes pueden predisponer a complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante. La descontinuación del tratamiento, la administración de vitamina K, o el aporte de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K por transfusión de plasma fresco congelado; pueden revertir el efecto anticoagulante de la warfarina.

Muchos ensayos clínicos aleatorios importantes sobre los agentes antitrombóticos reportados en años pasados han esclarecido las indicaciones, y las dosis apropiadas de la heparina y la warfarina sódica. Además, la Tercera Conferencia sobre el Consenso de los Especialistas del Tórax del Colegio Médico Norteamericano sobre Tratamiento Antitrombótico,¹ publicada a finales del '92 marcó pautas basadas en pruebas clínicas para el control recomendado de los pacientes que requieren tratamiento antitrombótico. Esta información y otros importantes estudios recientes aparecen resumidos en esta concisa revisión.

COCIENTE NORMALIZADO INTERNACIONAL

IMPORTANCIA

El Cociente Normalizado Internacional se creó para normalizar el informe de los resultados de las pruebas del tiempo de protrombina (TP). Era necesaria una normalización ya que la gran variedad de tromboplastinas utilizadas como reactivo en las pruebas TP en todo el mundo presentan diferentes capacidades de respuesta frente a los efectos anticoagulantes de la warfarina que, históricamente ha dado como resultado una gran diferencia entre las dosis. El TP sólo puede ser debidamente interpretado si el médico toma en consideración la sensitividad de la tromboplastina y comprende el método de información del CNI.

El índice de sensitividad internacional (ISI) es el valor representativo de la capacidad de respuesta de una tromboplastina específica ante la reducción de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Una más sensitiva tromboplastina produce una activación de los factores de coagulación más lenta y da como resultado una mayor prolongación del TP para una reducción dada de los factores de coagulación. Por el contrario, una menos sensitiva tromboplastina activa más rápidamente los factores de coagulación residuales y da como resultado un TP menos prolongado, a pesar de causar un decrecimiento comparable de los factores de coagulación. Por ello, si un laboratorio utiliza una tromboplastina más sensitiva, se necesitará una menor dosis de warfarina para mantener el TP a un cociente deseado que la dosis que se necesitaría si se usara una tromboplastina menos sensitiva. Además, un cociente de TP aceptable conjuntamente con el uso de una tromboplastina altamente sensitiva puede sugerirle al médico una adecuada anticoagulación en un paciente con riesgo de coagulación. Si se usara una tromboplastina menos sensitiva, ese mismo cociente pudiera sugerir un falso sentido de normalidad en un paciente con riesgo de sangramiento extenso. Las variaciones en el ISI de las diferentes tromboplastinas se deben a las diferencias en la manufactura, fuente y método de preparación. De ahí que, no se puedan comparar los cocientes que se determinan a partir de las diversas preparaciones de tromboplastina. Aunque el uso del sistema CNI generalmente provee resultados más exactos que el uso del cociente de TP, los valores del CNI más exactos se logran cuando se utilizan tromboplastinas altamente sensitivas con valores de ISI cercanos a 1,0.²

CALCULO

El CNI es simplemente una transformación matemática exponencial del cociente de TP en el valor "corregido" del cociente. El CNI se basa en el cociente del TP del paciente (un simple cálculo) y el ISI (un cálculo más complicado que realizará el fabricante y que debe ser insertado en el paquete de tromboplastina). La fórmula para calcular el CNI es la siguiente:

      TP del paciente   CNI = ---------------( )ISI         TP medio de control

Muchos laboratorios realizan este cálculo y reportan los resultados del TP y del valor numérico del CNI en segundos.

APLICACIONES CLINICAS

El ISI de las tromboplastinas más común en los EE.UU. varía desde 1,0 hasta 2,8. Debido a que no existe ninguna tromboplastina típica de los EE.UU., la anterior convención sobre el uso del cociente del TP, de modo no intencional, dejó varios pacientes con riesgo de sobreanticoagulación o subanticoagulación. La utilización del CNI ofrece varias ventajas. (1) coherente regulación del tratamiento anticoagulante; (2) beneficios para los pacientes que viajan, puesto que se hace posible una mayor coherencia entre laboratorios que utilizan diferentes tipos de tromboplastina; (3) normalización del tratamiento anticoagulante en pruebas clínicas y publicaciones científicas; y (4) una disminución del riesgo potencial de hemorragia o complicaciones trombóticas asociadas con el tratamiento anticoagulante oral.

ESPECTROS RECOMENDABLES PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

Los espectros terapéuticos del CNI recomendados por el Colegio Norteamericano de Especialistas del Tórax aparecen resumidos en la tabla 1. En resumen, para todas las indicaciones, excepto para los pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas para los cuales se necesita un CNI ligeramente mayor, se propone uno de 2,0 a 3,0. Aunque algunos otros grupos aboguen por valores ligeramente diferentes en algunas ocasiones, las recomendaciones del Colegio Norteamericano de Especialistas del Tórax se basan en bien fundados estudios, son fáciles de recordar, y por lo tanto recomendables.

TABLA 1. Espectros recomendables del cociente normalizado internacional para el tratamiento anticoagulante oral en diferentes estados patológicos

Indicación	CNI*
Profilaxis de la trombosis venosa	2,0-3,0
(Procedimiento quirúrgico de alto riesgo)	2,0-3,0
Tratamiento de la trombosis venosa	2,0-3,0
Tratamiento del embolismo pulmonar	2,0-3,0
Prevención del embolismo sistémico	2,0-3,0
Válvulas cardíacas histicas	2,0-3,0
Infarto agudo al miocardio (para prevenir el embolismo sistémico)	2,0-3,0
Cardiopatía valvular	2,0-3,0
Fibrilación auricular	2,0-3,0
Embolismo sistémico recurrente	2,0-3,0
Válvulas cardíacas protésicas mecánicas (alto riesgo)	2,5-3,5

*CNI: Cociente normalizado internacional.

Modificado de Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Anticoagulantes orales: Mecanismo de acción, efectividad clínica, y espectro terapéutico óptimo. Tórax oct, 1992; 102 (pub): 312s-326s. Con autorización.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA LINEAMIENTOS ACTUALES DEL PANEL DE CONSENSO

La trombosis venosa profunda es un problema que se encuentra con frecuencia en la atención primaria, por lo que se debe hacer énfasis en varios puntos importantes. La inadecuada heparinización durante las primeras 24 horas del tratamiento es una de las causas más comunes de la progresión de la enfermedad tromboembólica venosa y del fracaso del tratamiento. De ahí que se deba administrar un sustancial bolo intravenoso de heparina (de 5 000 a 10 000 U), y se deba iniciar y compensar una infusión mantenida (1,300 U/h) para mantener el tiempo parcial activado de tromboplastina entre 1,5 y 2,5 veces el valor de control.

Raschke y sus asociados abogaban por el uso de un nomograma de dosis para la administración intravenosa de heparina basado en el peso corporal (figura). En ese estudio, el nomograma basado en peso corporal resultaba de fácil utilización, y alcanzó un rápido y seguro espectro terapéutico para modificar el tiempo parcial activado de tromboplatina lo que determinó menos recurrencia de los fenómenos tromboembólicos.

Fig.

Cuando se lleva a cabo un tratamiento con heparina, el conteo de las plaquetas se debe determinar diariamente desde el inicio. Cuando estas tienden a disminuir, puede significar una trombocitopenia inducida por la heparina; un trastorno que puede ocurrir si los anticuerpos específicos de la heparina atacan a los receptores Fc en la membrana plaquetaria y causan su activación. Aun cuando el conteo de las plaquetas solamente haya disminuido en un 50 % o todavía exceda los 100 x 10⁹/L⁵ pudieran sobrevenir complicaciones embólicas y tromboembólicas devastadoras.

USO DE LA WARFARINA

Aunque el tratamiento con warfarina se puede iniciar la misma primera noche de ingreso, se recomienda un tratamiento solapado con heparina y warfarina durante 4 ó 5 días. Los efectos de la warfarina no se harán notar de inmediato porque se necesita tiempo para depurar los factores normales de coagulación ya presentes en el plasma. Este retraso varía de acuerdo con los índices de depuración del plasma de los factores que dependen de la vitamina K (el factor VII más corto y el factor II más largo). El TP es también más propenso a disminuir con el factor VII que con el II. Es por ello que el TP o el CNI pueden parecer adecuadamente prolongados durante el primer o segundo día después de una dosis de carga de warfarina debido a la corta vida media del factor VII, pero los niveles en plasma de los restantes tres factores todavía pudieran estar altos. Además, justo después de la administración de la warfarina, el nivel de proteína C disminuye más rápidamente que los niveles de los factores II, IX, y X, de ahí que se pudiera establecer un estado procoagulante y se necesita un tratamiento solapado con heparina.El CNI debe permanecer en el espectro recomendado durante 24 a 36 horas antes de descontinuar el tratamiento con heparina debido a que también se deben suprimir los factores II, y X para el tratamiento de anticoagulación.

En dependencia de el reactivo para TP utilizado, el tratamiento con heparina pudiera causar un modesto aumento del TP, mayor del causado por los efectos de la warfarina, el cual pudiera declinar ligeramente al igual que el CNI al descontinuar la administración de heparina. Es por ello que el CNI final se debe fijar (antes de dar de alta al paciente) antes de detener el tratamiento con heparina durante al menos 4 horas. Desde el punto de vista práctico, este objetivo se puede lograr en pacientes hospitalizados al descontinuar la infusión intravenosa de heparina a las 2:00 am del día del alta y luego determinar el TP a las 6 am, para que el resultado esté listo antes del alta médica en la mañana. Las recomendaciones generales aparecen resumidas en la tabla 2.

TABLA 2. Guía para el tratamiento anticoagulante en pacientes adultos*

TVP o EP	Recomendación
Posible	Administrar bolo de heparina (5 000 U IV) y ordenar estudios imagenológicos.
Confirmado	Administrar otro bolo de heparina (de 5 000 a 10 000 U IV) y comenzar la administración de la infusión de mantenimiento a 1 300 U/h (20 000 U de heparina en 500 mL de D5A a 33 mL/h), o utilizar el nomograma de la heparina basado en el peso corporal (ver figura).
	Determinar el tiempo de tromboplastina parcial activado a las 6 hrs, y ajustarlo para mantenerlo entre 1,5 y 2,5 veces el valor del control.
	Fijar el conteo de las plaquetas diariamente.
	Comenzar el tratamiento con warfarina con 10 mg diarios para los dos primeros días y entonces administrarla según la dosis de mantenimiento diaria estimada (considerar comenzar con dosis menores en pacientes con edad avanzada, estado de malnutrición, enfermedad del hígado, etc.).
	Descontinuar el tratamiento con heparina después de al menos 5 días cuando el CNI está de 2,0 a 3,0.
	Anticoagular con warfarina durante 3 meses; mantener el CNI en 2,0-3,0.

*TVP: trombosis venosa profunda. D5A: Destrosa al 5 %. CNI: Cociente normalizado internacional. IV: Intravenosa. EP: Embolismo pulmonar. TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado.

VALVULAS CARDIACAS PROTESICAS VALVULAS MECANICAS

Todos los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas protésicas deben recibir tratamiento con warfarina. Se recomiendan los niveles de warfarina que prolonguen el CNI de 2,5 hasta 3,5. Estos niveles de warfarina se consideran satisfactorios para las válvulas bileaflet y cage-ball, aunque la experiencia en pacientes con válvulas del último tipo sea escasa. Los niveles de warfarina que producen un CNI de menos de 1,8 están asociados con un alto riesgo de sucesos tromboembólicos, y los que lo aumenten el CNI a más de 4,5 están asociados con un alto riesgo de sangramiento.⁸

El dipiridamol ( de 375 a 400 mg/día) conjuntamente con la warfarina puede tener un efecto protector positivo sin causa un aumento de sangramiento.⁹ De igual forma, la aspirina (de 80 a 160 mg/día) conjuntamente con la warfarina también puede tener un efecto protector adicional sin incrementar el riesgo de hemorragia.¹⁰

Si un paciente padece de un embolismo sistémico, además de aplicársele un tratamiento adecuado con warfarina (CNI de 2,5 a 3,5), la adición de un pequeña dosis de aspirina (de 80 a 160 mg/día) -o de dipiridamol, alternativamente (400 mg/día)- pudiera resultar beneficioso. Finalmente, algunos pacientes pudieran responder positivamente al incremento de la dosis de warfarina y debido a ello aumentar el CNI de 3,0 a 4,5. Un principio importante es que ningún régimen elimina del todo el riesgo de embolización sistémica ni de hemorragia.

VALVULAS BIOPROTESICAS

Todos los pacientes con válvulas bioprotésicas mitrales deben ser tratados con warfarina durante 3 meses después de la operación, se debe mantener el CNI de 2,0 a 3,0. En pacientes con válvulas bioprotésicas aórticas en ritmo sinusal, se debe practicar un tratamiento anticoagulante durante los tres primeros meses. Los pacientes que presentan fibrilación atrial crónica, evidencia de trombo atrial izquierdo, o que hayan padecido un embolismo sistémico, deben recibir un tratamiento a largo plazo con warfarina. Un tratamiento a largo plazo con aspirina (325 mg/día), puede ofrecer a los pacientes con válvulas bioprotésicas cardíacas en ritmo sinusal una protección contra el tromboembolismo.

VALVULAS MECANICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS NO CARDIACOS

Sobre el tema de la anticoagulación en pacientes no cardíacos con válvulas cardíacas mecánicas sometidos a cirugía no cardíaca no se ha realizado ningún experimento aleatorio controlado. A manera de resumen, se ofrecen las siguientes sugestiones.

En primer lugar, consultar con el cirujano para determinar hasta qué punto se necesita modificar la intensidad de la anticoagulación. Algunos procedimientos como la extracción de piezas dentales, la eliminación de las cataratas, y otras operaciones menores, a menudo se pueden llevar a cabo sin riesgo alguno con una reducción mínima o nula de la anticoagulación.

En segundo lugar, se deben tomar en cuenta muchos factores a la hora de determinar los riesgos sobre los beneficios de continuar con la anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Las válvulas mitrales son más trombogénicas que las prótesis aórticas, no importa qué tipo de válvula se haya utilizado. En general, las válvulas más antiguas cagedball (Starr-Edwards) son más trombogénicas que las válvulas bileaflet (St. Jude Medical), y las menos trombogénicas son las válvulas bioprotésicas. Otros factores como la fibrilación atrial, la función del ventrículo izquierdo gravemente dañado, o el hecho de haber sufrido alguna vez un tromboembolismo también van a aumentar el riesgo de tromboembolismo.

Finalmente, cuando se haya realizado una valoración completa de los riesgos en relación con los beneficios, se escogerá una de las siguientes estrategias: (1) descontinuar el tratamiento con warfarina durante varios días antes de la operación para permitir que se normalice el TP (ambulatorio), (2) disminuir la dosis de warfarina (ambulatorio) para mantener al paciente en un espectro menor o subterapéutico durante la operación (discutir con el cirujano), (3) descontinuar el tratamiento con warfarina y comenzar uno con heparina (ingresado) -la administración de heparina se puede descontinuar 4 horas antes de la operación y recomenzar, conjuntamente con el tratamiento anticoagulante oral, cuando se considere seguro después de la operación.

En la mayoría de los casos, se llevan a cabo de una forma más segura las opciones (1) o (2) a un menor costo (debido a la menor necesidad de días de ingreso) sin un aumento apreciable del riesgo para el paciente. Solo se recomienda el tratamiento preoperatorio con heparina durante la suspensión de la warfarina en aquellas situaciones en que el riesgo de hemorragia debido al tratamiento anticoagulante y el riesgo de tromboembolismo por falta de anticoagulación sean altos (por ejemplo, una operación mayor en un paciente con una prótesis de válvula mitral, cardiomiopatía, o un embolismo anterior). La restitución de la anticoagulación tan pronto como sea posible es lo apropiado para cada una de las antes mencionadas estrategias. Resulta de gran importancia que la anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas disminuye sustancialmente la incidencia de tromboembolia, pero nunca la elimina del todo.

COMPLICACIONES HEMORRAGICA REVERSION DE LOS EFECTOS DE LA WARFARINA

Los efectos anticoagulantes de la warfarina se pueden revertir al descontinuar el tratamiento, administrar vitamina K, o reemplazar los factores de coagulación dependientes de esta vitamina con una transfusión de plasma fresco congelado.

Generalmente cuando cesa el tratamiento con warfarina no se evidencian efectos importantes sobre el CNI durante 2 o más días debido a la vida media de la warfarina (de 36 a 42 horas) y a la demora en la disponibilidad de factores funcionales de coagulación recién sintetizados para reemplazar los factores disfuncionales de coagulación.

La administración de vitamina K (Kl) disminuye el CNI mucho más rápido, en dependencia de la dosis utilizada y la magnitud del efecto anticoagulante. Cuando se utilizan altas dosis, la inversión ocurre en 6 horas aproximadamente. La desventaja de este enfoque es que los pacientes a menudo permanecen resistentes a la warfarina durante una semana por lo que se hace difícil la continuación del tratamiento con warfarina. Este problema se puede solucionar utilizando menores dosis de vitamina K. En un estudio realizado, el uso de vitamina K en dosis intravenosas de 0,5 a 1,0 mg disminuyó el excesivamente alto nivel de CNI (de 10,0 a 20,0) hasta 3,0 - 7,5 en un período de 8 horas y hasta 1,5 - 5,0 en 24 horas. La vitamina K fue administrada en lentas infusiones intravenosas sin interferir la continuación del tratamiento con warfarina.

La sustitución de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K por el plasma fresco congelado produce un efecto inmediato y resulta, por ello, el tratamiento más recomendable en casos de graves sobredosis de warfarina o de hemorragias que pongan en peligro la vida. La administración de plasma fresco congelado se debe administrar continuamente debido a la corta vida media del factor VII. Además, el plasma puede potencialmente transmitir enfermedades infecciosas virales.

RIESGO DE HEMORRAGIA

En un estudio extensivo del riesgo de hemorragia durante el tratamiento anticoagulante se reportaron los siguientes riesgos: la incidencia media diaria de hemorragia fatal, mayor y mayor o menor durante el tratamiento con heparina fue de un 0,05 %, 0,8 % y 2,0 % respectivamente. La incidencia media anual de hemorragia fatal, mayor, y mayor o menor durante el tratamiento con warfarina fue de un 0,6 %, 3,0 % y 9,6 % respectivamente. El riesgo de hemorragia relacionada con el tratamiento anticoagulante es mayor al comienzo del mismo.

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

Existe una gran relación entre la intensidad del tratamiento anticoagulante y el riesgo de hemorragia. Como resultado, los estudios que han demostrado la eficacia de regímenes terapéuticos de poca intensidad (CNI de 2,0 a 3,0) han sido aceptados con gran entusiasmo.

El uso concurrente de medicamentos que interfieren con la hemostasia y que producen erosiones gástricas (como la aspirina o los agentes antinflamatorios no esteroides) aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave durante el tratamiento de anticoagulación. Varios medicamentos como el trimetropim-sulfametoxazol y el disulfiram inhiben la depuración de la warfarina y, por ello, potencian su efecto. Otros medicamentos como los antibióticos de amplio espectro tienen la capacidad de aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina al eliminar la flora bacteriana y, como consecuencia, producir una deficiencia de vitamina K (tabla 3).¹⁴

TABLA 3. Medicamentos que comúnmente aumentan o interfieren con los efectos de la warfarina

Pueden aumentar
Bien evidente:
	Trimetropim-sulfametoxazol
	Eritromicina
	Isoniacida
	Fluconazol
	Miconazol
	Metronidazol
	Amiodarona
	Propafenonhidrocloruro
	Propanolol hidrocloruro
	Fenilbutazona
	Piroxicam
	Cimetidina
	Omeprazol
Poco evidente:
	Ciprofloxacina
	Itraconazol
	Tetraciclina
	Quinidina
	Simvastatina
	Acido acetilsalicílico
	Acetaminofen
	Tamoxifen citrato
	Vacunas contra la Influenza
Pueden inhibir
	Nafcilina
	Rifampina
	Griseofulvina
	Barbitúricos
	Colestiramina
	Carbamazepina
	Clorodiazepóxido
	Sucralfato
Alimentos entéricos con alto contenido de vitamina K

Se ha notado un incremento del riesgo de hemorragia durante el tratamiento con warfarina asociado a ciertos estados patológicos comórbidos, donde se incluyen el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, y las enfermedades cerebrovasculares. Varios informes recientes, incluido el Estudio sobre la prevención de accidentes cerebrovasculares en Fibrilación Atrial II, sugieren que la frecuencia de hemorragia durante el tratamiento con warfarina aumenta sustancialmente en pacientes de edad avanzada, particularmente en aquellos que sobrepasan los 75 años.

Ni la edad ni ninguno de los anteriormente mencionados factores de riesgo pueden ser considerados una contraindicación absoluta para el tratamiento con warfarina. Se debe hacer un balance entre la potencial disminución en la incidencia de trombosis y el posible aumento de los riesgos de hemorragia grave.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

DEFINICION

Las heparinas de bajo peso molecular (HsBPM) son una nueva clase de anticoagulantes recientemente desarrolladas para el uso clínico. La enoxaparina (Lovenox), primera HsBPM disponible comercialmente en los EE.UU., fue aprobada por la Agencia Norteamericana de Medicamentos y Alimentos para prevenir la trombosis venosas profundas después de realizar procedimientos de reimplante de cadera. Muchas otras HsBPM han sido lanzadas al mercado en Europa y pudieran eventualmente ser aprobadas en los Estados Unidos.

Las HsBPM son fragmentos de heparina producida por depolimerización enzimática o química y son aproximadamente un tercio del tamaño de una heparina entera normal. Debido a la corta longitud de su cadena de sacáridos, la HBPM posee una limitada capacidad de unión con la trombina y resulta mucho menos eficaz como catalizador del proceso de inhibición de la antitrombina III de la trombina en comparación con la heparina normal. Sin embargo, la HBPM es un potente catalizador del proceso de inhibición de la antitrombina III del factor de coagulación X activado, el factor de coagulación central para convertir la protrombina en trombina enzimáticamente activa.

VENTAJAS

Las HsBPM tienen varias ventajas sobre la heparina normal. La mayoría de las proteínas combinadoras de heparina no se unen ni neutralizan a las HsBPM, de ahí que las mismas presenten una excelente biodisponibilidad en pequeñas dosis. De hecho, la biodisponibilidad de las HsBPM administradas de forma subcutánea es igual a aquella de la heparina estándar administrada de forma intravenosa (95 %) y mucho mayor que la biodisponibilidad de la heparina estándar administrada de forma subcutánea (40 %). Cuando las HsBPM se administran en dosis fijas, se obtiene una respuesta anticoagulante más predecible debido al aumento de la biodisponibilidad y al alargamiento de la vida media plasmática. Estas propiedades permiten que las HsBPM se puedan administrar 1 ó 2 veces diarias sin necesidad de monitoreo o control por parte del laboratorio.¹⁶

Varios estudios clínicos han demostrado que la HsBPM son más eficaces que la heparina normal en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos sin incrementar los riesgos de hemorragias. En varios estudios acerca de la profilaxis contra la trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos ortopédicos, las HsBPM administradas 1 ó 2 veces diarias resultaron mucho más eficaces que la heparina normal administrada 2 ó 3 veces al día, más eficaces que los anticoagulantes administrados de forma oral, y significativamente más eficaces que el dextran, la aspirina, o una dosis fija de heparina en la prevención de trombosis venosas superficiales. El costo de la profilaxis contra la trombosis venosa profunda en los procedimientos de reimplante de cadera es de aproximadamente $23,00 diarios por la enoxiparina (30 mg cada 12 horas) en comparación con aproximadamente $9,00 diarios por una pequeña dosis de heparina normal (5 000 U cada 8 horas).¹⁷ De ahí que un tratamiento de 10 días con HBPM costaría $140,00 más. En estudios futuros habrá que hacer hincapié en la relación costo-eficacia de esos agentes.

Las HsBPM han sido comparadas con dosis fijas de heparina estándar en el tratamiento de trombosis venosas. En estos estudios, en los cuales se utilizó el tromboembolismo venoso recurrente sintomático como medida para los resultados, se notó una fuerte tendencia de las HsBPM a ser más eficaces y seguras que la heparina entera normal. Estos descubrimientos sugieren que algunos pacientes seleccionados con trombosis venosa pudieran ser tratados en casa ya que las dosis se administran 1 ó 2 veces diarias de forma subcutánea y no se necesita monitoreo por parte del laboratorio.

El tratamiento con warfarina puede ser implementado de la forma tradicional, y la administración de HBPM se puede descontinuar cuando el CNI alcance el espectro terapéutico durante 1 ó 2 días. Este enfoque podría disminuir considerablemente el costo de hospitalización y además aumentar la vonveniencia y comodidad de los pacientes.

ALGUNAS PREGUNTAS ACERCA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

1.¿En relación con el Cociente Normalizado Internacional, cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera?

1. El CNI se desarrolló para normalizar el informe de los resultados de los ensayos sobre el tiempo de protrombina.
2. El CNI permite que exista una coherencia entre los laboratorios que utilizan diferentes tipos de tromboplastinas.
3. El CNI permite una normalización del tratamiento anticoagulante en experimentos clínicos y en el informe de los resultados.
4. El CNI terapéutico para la anticoagulación con heparina es entre 1,5 y 2,5.
5. El CNI terapéutico para la anticoagulación con warfarina en enfermedades tromboembólicas venosas es entre 2,0 y 3,0.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la anticoagulación en enfermedades tromboembólicas venosas es correcta?

1. La heparina debe ser administrada en forma de infusión durante 3 ó 4 días antes de la administración de la warfarina.
2. El tratamiento solapado con heparina y warfarina se recomienda generalmente durante 4 ó 5 días.
3. La administración de un bolo de heparina no resulta necesaria una vez que se ha comenzado el tratamiento con heparina.
4. La trombocitopenia inducida por la heparina por lo general conlleva a complicaciones hemorrágicas devastadoras.
5. Durante el tratamiento con heparina de las enfermedades tromboembólicas venosas, el tiempo de tromboplastina parcial activado se debe mantener entre 2,0 y 3,0 veces el valor del control.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de las válvulas cardíacas y el tratamiento anticoagulante no es correcta?

1. Todos los pacientes con válvulas protésicas mecánicas deben recibir tratamiento con warfarina.
2. No todos los pacientes con válvulas bioprotésicas requieren tratamiento anticoagulante de por vida.
3. Una adecuada anticoagulación elimina totalmente el riesgo de embolización sistémica.
4. Para los pacientes con válvulas protésicas mecánicas se recomienda un tratamiento con warfarina para mantener el CNI de 2,5 a 3,5.
5. Las válvulas protésicas mitrales son más trombogénicas que las prótesis aórticas.

4. ¿Cuál de los siguientes factores no está asociado con un riesgo incrementado de complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante?

1. Insuficiencia renal.
2. Insuficiencia hepática.
3. Hipertensión bajo tratamiento.
4. Enfermedad cerebrovascular.
5. Edad por debajo de los 60 años.

5. Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de las HsBPM es correcta?

1. Ellas son aproximadamente dos tercios del tamaño de una heparina entera estándar.
2. Han sido aprobadas en los EE.UU. para su uso en enfermedades tromboembólicas venosas.
3. Tienen una mayor biodisponibilidad y una más predecible respuesta anticoagulante que la heparina estándar administrada de forma subcutánea.
4. Sus efectos se pueden monitorear determinando el tiempo de tromboplastina parcial activado.
5. Ellas no son tan eficaces como la heparina normal en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos.

RESPUESTAS CORRECTAS

1.d, 2.b, 3.c, 4.e, 5.c

FORMULARIO PARA LA ADMINISTRACION DE HEPARINA EN ADULTOS

(los espacios en blanco deben ser rellenados por un especialista)

1. Los cálculos se deben basar en el peso corporal total. kg.

2. BOLO DE HEPARINA, 80 unidades por kg= unidades (IV).

3. Infusión de HEPARINA IV, 18 unidades/kg.h= unidades/h (20 000 unidades de heparina en 500 mL de D5A, 40 un/mL).

4. WARFARINA mg oral diariamente, comenzar al segundo día del tratamiento con heparina.

5. Laboratorio:

TTPA, TP, y CCCS ahora.
CCCS y conteo de plaquetas cada 3 días.
Urgente TPPA 6 horas antes del bolo de heparina.
TP diario (empezar al tercer día del tratamiento con heparina) 6. Ajustar la infusión de heparina basándose en la siguiente tabla.

7. Ordenar unTTP 6 horas antes de cualquier cambio de dosis, ajustar la infusión de heparina por la tabla hasta que el TTP sea terapéutico (46-70 seg.). Cuando dos TTP consecutivamente sean terapéuticos, ordenar un TTP (y reajustar el goteo de heparina si fuera necesario) cada 24 hrs.

Por favor, haga los cambios tan puntualmente como sea posible y redondee las dosis al valor mL/h más cercano (cerca de 40 un/h).

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