Editorial

Asma bronquial resistente a los esteroides

Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso

Los glucocorticoides constituyen la terapia más efectiva para pacientes con asma, tanto por vía oral como inhalatoria. Con el reconocimiento de que la inflamación de las vías aéreas está presente aún en pacientes con asma ligera, la terapia con glucocorticoides inhalados es ahora recomendada en los estadios más tempranos, sin embargo, sus efectos secundarios limitan su uso.

En 1968, Schwartz et al. describieron 6 pacientes cuya enfermedad parecía ser relativamente resistente a los esteroides, porque requerían grandes dosis para un escaso control, tenían una respuesta eosinopénica disminuida, y sólo ligeros cambios cushingoides. Denominaron a este fenómeno asma resistente a los esteroides (ARE).

En la práctica médica diaria se encuentran pacientes que responden a los esteroides orales, pero sólo a muy grandes dosis y no está claro si tienen ARE, una forma severa de la enfermedad o ambas; otros tienen una buena respuesta al comienzo del tratamiento, pero va disminuyendo con el tiempo.

En la actualidad se utilizan altas dosis de glucocorticoides inhalados para controlar el asma más severa. Este tratamiento reduce marcadamente la necesidad de la terapia con glucocorticoides orales y, en muchos casos, permite su eliminación lo cual mejora el control de las más severas e inestables formas de esta enfermedad.

Hoy, la mayoría de los médicos esperan que sus pacientes mejoren, una vez que el uso regular y suficiente de glucocorticoides inhalados haya sido introducido, y una pobre respuesta es usualmente diagnosticada como ARE. En la práctica, ante este diagnóstico hay que ser extremadamente cuidadoso pues algunas veces están presentes factores que pueden aparentar una pobre respuesta. Sin embargo, desde el punto de vista clínico podríamos aseverar que se trata de un ARE si se cumplen los siguientes requisitos:

• Correcto diagnóstico de asma.
• Dosis adecuadas de esteroides alcanzan las vías aéreas.
• Han sido eliminados todos los factores provocadores: ambientales, alimentarios, psicosociales y otros.
• Se han tratado los diagnósticos contribuyentes.
• Se controlaron los efectos adversos potenciales del uso regular de los Beta 2 adrenérgicos-Beta2 inhalados.
• El paciente ha seguido un plan estricto de tratamiento, por lo menos 6 meses.

El primer paso es confirmar el diagnóstico, pues algunas veces la pobre respuesta a los esteroides se debe a un diagnóstico equivocado, incluyendo enfermedades que no responden al tratamiento con glucocorticoides, y que pueden tener síntomas semejantes a los del asma o contribuir a su gravedad, éstos incluyen la sinusitis, el síndrome de apnea del sueño, el reflujo gastroesofágico y otros. Para establecer el diagnóstico de asma es necesaria una historia cuidadosa. Si no estamos seguros, se recurre a una prueba con broncodilatadores, el control diario durante una semana del flujo pico y la presencia de eosinófilos en el esputo. Si todavía existen dudas, se realiza broncoscopia con biopsia bronquial que es útil para excluir o diagnosticar lesiones endobronquiales. Si la biopsia no tiene los rasgos del asma, es casi seguro que el diagnóstico fue erróneo; por el contrario, si la biopsia muestra "severa inflamación asmática" con descamación epitelial y muchos eosinófilos se puede inferir que las dosis de esteroides inhalada no están penetrando adecuadamente las vías aéreas.

Parece probable que los esteroides inhalados que actúan sobre la superficie de las vías aéreas tienen un efecto que sólo se consigue con grandes dosis de esteroides orales. Por lo tanto, el diagnóstico de ARE no se puede establecer si una cantidad adecuada de esteroides inhalados no penetra las vías aéreas.

Esto puede ocurrir por varias razones: se han prescrito dosis bajas, el paciente confunde las instrucciones y uso inadecuado de la droga.

Se plantea que 2 mg diarios inhalados en dosis divididas es suficiente en casi todos los pacientes y no existen evidencias publicadas que una mayor dosis sea más efectiva. La ausencia de efectos secundarios en alguien que recibe grandes dosis, por ejemplo: 2 mg o más, diariamente, de esteroides inhalados por más de 6 meses, sugiere que, o bien se han utilizado dosis inadecuadas o que existe ARE.

Es de vital importancia eliminar todos los estímulos provocadores, especialmente alergenos domésticos o sensibilizantes ocupacionales del ambiente diario. Para conseguirlo se requiere un conocimiento de los alergenos a los cuales el paciente está sensibilizado. Si existen dudas de dónde se produce la exposición se debe alejar al paciente, al menos por un tiempo, de su trabajo y hogar, pues cuando ésta es mantenida se asocia con asma deteriorante.

Deben tratarse todos los factores potencialmente agravantes. El reflujo gastroesofágico, por ejemplo, es muy común en pacientes con asma severa y algunas veces la enfermedad mejora cuando éste es tratado, lo mismo ocurre cuando se trata la obstrucción nasal secundaria a rinitis así como el síndrome de apnea del sueño.

Está indicada una cuidadosa historia de medicamentos pues varios de ellos pueden empeorar el asma. Los más importantes son los beta bloqueadores, incluso las gotas oculares. Debe determinarse la sensibilidad a la aspirina y sus compuestos relacionados y eliminarse al menos por un tiempo. Algunos pacientes, incluso sin sensibilidad probada, mejoran al tomarse esta medida. Una dieta libre de preservo (salicilatos), en ocasiones, permite, gran mejoría en el control de la enfermedad.

Los efectos dañinos potenciales del uso continuo, regular de los Beta 2 agonistas adrenérgicos se hicieron evidentes en un estudio de Nueva Zelandia aunque no se ha demostrado que todos los Beta 2 agonistas afecten a todos los pacientes. Se plantea que 2 inhalaciones de salbutamol 4 veces al día es suficiente para empeorar el asma y afectar la respuesta a los esteroides en algunos pacientes. Por lo tanto, el ARE no debe ser diagnosticada mientras el paciente está recibiendo 8 o más inhalaciones por día de cualquiera de los aerosoles de 6 horas de duración.

Cuando el asma es severa, a pesar de un tratamiento adecuado, y se ha reducido la exposición a alergenos su mejoría puede tomar hasta 6 meses, de no ocurrir así bajo condiciones ideales con un plan de atención del asma, entonces podemos decir que estamos en presencia de un ARE.

Es de vital importancia el diagnóstico correcto de ARE pues, hasta hoy, éstos constituyen el tratamiento de elección de la enfermedad; y a pesar de haberse utilizado en algunos ensayos otras drogas alternas como troleandomicina, metotrexato, sales de oro, colchicina, hidroxicloroquina, dapsona, gammaglobulina intravenosa y ciclosporina, con ninguna de ellas se alcanzan los resultados ya establecidos con el uso de los esteroides, además, la mayoría son altamente tóxicas para el organismo.