Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Servicios de Medicina Interna y Anatomía Patológica

Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

Dr. Alfredo Vázquez Vigoa, Dr. Luis Senra Armas, Dra. Martha Llorens Núñez, Dr. Juan Carlos Caballero Maytín y Dr. Agustín Chong López

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con una enfermedad inmunoproliferativa de intestino delgado, tipo enfermedad de cadenas alfa, con el objetivo de dar a conocer una entidad infrecuente, que constituye el segundo caso en Cuba. La misma se presentó con una historia de cuadros diarreicos relacionados con infestación por Giardia lamblia y se diagnosticó mediante biopsia yeyunal por vía oral. Se destaca la mejoría clínica experimentada tras la terapéutica utilizada sobre la base de tetraciclina a dosis de 1 g y prednisona 60 mg por vía oral, aún se mantiene asintomática después de 6 meses de observación.

Palabras clave: ENFERMEDAD DEL INTESTINO DELGADO INMUNOPROLIFERATIVA/diagnóstico; DIARREA; GIARDIASIS.

INTRODUCCION

El término de enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) incluye una variedad de cuadros clínicos caracterizados por diarreas, pérdida de peso, dolor abdominal y deformidad en palillos de tambor de los dedos de las manos y los pies.^1,2

Su presentación se señala como infrecuente en países desarrollados y tiene mayor incidencia en regiones de bajo nivel socioeconómico³ por ello se considera que los factores ambientales, tales como: pobres condiciones higiénicas, elevada incidencia de infestaciones parasitarias y antecedentes previos de enteritis infecciosas, desempeñan un papel importante en la patogenia de esta entidad.⁴ Existe una fuerte asociación entre EIPID y determinados antígenos de histocompatibilidad, tales como: HLA-Aw 19, HLA-B12 y HLA-9 lo cual supone una base genética en su presentación.⁵

El sustrato anatómico lo constituye una infiltración linfoplasmocitaria difusa e intensa de la mucosa del intestino proximal y ganglios linfáticos mesentéricos, cuyas células son responsables de la síntesis de una inmunoglobulina anormal de cadenas pesadas alfa y de la formación de una matriz para evolucionar hacia un linfoma intestinal pri-mario.^6,7

En los últimos años se ha experimentado un gran avance en el conocimiento de la patogenia de la EIPID, también llamada linfoma del mediterráneo, comparable al obtenido en el linfoma de Burkitt. Se señala como de extrema importancia que el estadio maligno terminal (estadio C) aparece sobre una fase o etapa benigna (esta- dio A), potencialmente curable, sugiriendo la regresión de un proceso reactivo, mientras otros autores refieren que se trata de un proceso linfomatoso de bajo grado desde su inicio. Se plantea que se trata de una variante del subtipo MALT (tumores de tejido linfoide asociado a mucosas).⁸

Con la presentación de éste pretendemos publicar el segundo caso diagnosticado en Cuba pues en el reporte de Seligmann sobre el origen geográfico de la enfermedad, de 130 pacientes, América sólo aportaba 4 casos y no había ninguno de Centro América y el Caribe.⁹

PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 21 años de edad, raza negra, con antecedentes de parasitismo intestinal por Giardia lamblia desde hace 5 años, con episodios diarreicos a repetición, para lo cual recibió tratamiento con tinidazol en varias ocasiones, que 6 meses antes de su ingreso comenzó hacer deposiciones de gran volumen, entre 1 y 4 diarias, sin restos de alimentos, con flemas, sangre o grasa, esto se acompañó de deterioro progresivo del estado general de 20 kg de peso en 9 meses.

En la exploración física se destacaron: fascie hipocrática, dedos en palillo de tambor, mucosas hipocoloreadas, lesiones dermatológicas de aspecto pelagroide, edemas maleolares, disminución del vello axilar y pubiano, marcada disminución de las masas musculares, queilitis angular bilateral, lengua depapilada de color rojo y signo de Trosseau. El resto de la exploración fisica se consideró normal.

El análisis bioquímico demostró: Hb: 11g/L, Hto: 36, VSG: 85 mm/h, ASAT: 75U/L, bilirrubina total: 4,5 mmol/L, colesterol: 1,34 mmol/L, proteína totales: 43 g/L, albúmina: 28 g/L, índice serina-globulina: 1,34, calcio: 1,7 mmol/L, fosfato: 0,45 mmol/L, magnesio: 0,60 mmol/L, zinc: 9,24 mmol/L, glucosa: 2,87 mmol/L, creatinina: 84 micromol/L, dosificación de inmunoglobulinas: IgG 4,9 g/L, IgA 9,76 g/L, IgM 0,74 g/L. Las pruebas básicas de coagulación resultaron negativas. En general se destacó la hipoalbumina, hipocalcemia, disminución de los oligoelementos y una prueba de absorción de la D-Xilosa en valores compatibles con una malaabsorción in-testinal (1,56 mmol/L). El tránsito intestinal demostró avance rápido del contraste con floculación del mismo compatible con malaabsorción intestinal. El rayos X de tórax y el US abdominal fueron negativos.

La biopsia de yeyuno practicada fue compatible con enfermedad de cadenas pesadas alfa (linfoma del mediterráneo), fragmentos del yeyuno con infiltración plasmocitaria masiva de la lámina propia y submucosa con características malignas. La inmunohistoquímica demostró solo la presencia de IgA con ausencia de cadenas ligeras. Se inició tratamiento con tetraciclina 1 g diario por vía oral, ácido fólico 10 mg diarios, prednisona 1 mg/kg de peso diario y vitaminoterapia coadyugante. En el transcurso de 1 mes tuvo una franca mejoría sintomática y humoral.

DISCUSION

El EIPID comprende 2 fases o estadios evolutivos que son la etapa prelinfomatosa y la linfomatosa. La primera se caracteriza por diarreas episódicas separadas por remisiones más o menos completas, acompañadas de pérdida de peso, dolor abdominal, pueden presentarse o no los dedos en palillos de tambor, mientras en la segunda, la diarrea es continua, pueden existir dolor y masas abdominales palpables, se acentúa la pérdida de peso, aparece vómito y por lo común no falta la presencia de los dedos en palillos de tambor. Desde el punto de vista inmunológico en la etapa prelinfomatosa puede detectarse en la sangre la cadena pesada alfa la cual resulta excepcional durante la etapa linfomatosa.⁸

El análisis histológico de intestino delgado constituye la prueba fundamental para el diagnóstico ya sea mediante biopsia oral o laparotomía exploradora. En la fase prelinfomatosa hay un infiltrado constituido por células plasmáticas maduras con cambios distróficos y una mayor o menor infiltración de la mucosa del intestino delgado y pueden alcanzar los ganglios linfáticos mesentéricos, mientras en la fase linfomatosa existe franca proliferación linfomatosa que incluye la pared del intestino delgado, ganglios mesentéricos o ambos.¹⁰

En el momento actual resulta fácilmente distinguible por sus características clínicas e histológicas la forma de linfoma primario de intestino delgado:

1. Tipo oeste: Presenta una distribución bimodal en cuanto a la edad de aparición con un primer pico a los 10 y un segundo a los 60 años, afectación segmentaria con presentación de cuadros oclusivos y una mayor frecuencia en grupos de nivel socioeconómico elevado.
2. Tipo este: Existe afectación difusa del intestino con predominio de las manifestaciones disabsortivas, más frecuentes en individuos jóvenes e incluye a grupos de bajo status socioeconómico con antecedentes de infestación parasitaria y enteritis infecciosa durante la infancia.

Nuestro caso reúne los requisitos del segundo.

En su presentación clínica sobresalían las manifestaciones siguientes: pérdida de peso, dedos en palillo de tambor, edemas de miembros inferiores y signos de avitaminosis con ausencia de hepatoesplenomegalia como está reportado en la literatura.^11,12

La evaluación de laboratorio arrojó una anemia ligera de probable origen nutricional relacionada con déficit de folatos y vitamina B12. Se detectaron niveles séricos bajos de proteínas, calcio, zinc y magnesio que no debemos atribuir sólo a una enteropatía perdedora de proteína sino a la expresión enteropática de la enfermedad.¹³

Desafortunadamente aún no existen criterios unánimes en cuanto al régimen terapéutico óptimo que debemos utilizar ante la EIPID por lo que se han propuesto varios esquemas de tratamiento.¹⁴

Algunos reportes^12,15 señalan una remisión clínica, inmunológica e histológica con el uso de antibióticos, en particular de tetraciclina, lo cual se comprobó en nuestro caso y que tiene su fundamentación en el papel que pueden desempeñar las bacterias en la patogenias de esta entidad.

Nosotros asociamos prednisona al tratamiento con buenos resultados, aunque el lugar exacto que ocupa este medicamento en el esquema está aún por evaluar.

Se plantea que casos con enfermedad limitada al intestino delgado y ganglios intrabdominales pueden ser tratados con poliquimioterapia, irradiación abdominal o ambos, se prefieren los siguientes planes: el C-MOPP (ciclofosfamida, mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazida y prednisona), CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) y CVP (ciclo-fosfamida, vincristina y prednisona).¹⁶

Dada la buena evolución de nuestra enferma con tetraciclina oral, esteroides y ácido fólico, dedidimos no utilizar la alternativa citostática, pues en ocasiones resulta mal tolerada en estos enfermos debilitados y con malnutrición crónica.

SUMMARY

The case of a patient presenting with immunoproliferative small intestinal disease, alpha chain disease type is reported with the aim of presenting an infrequent entity, being the second case reported in Cuba. The disease started with a history of diarrheal pictures related to giardiasis and it was diagnosed by jejunal biopsy by oral route. The clinical improvement achieved after treatment based on tetracycline (in a dose of 1 g) and prednisone (60 mg by oral route) is highlighted. The patient is still asymptomatic after a six month period of observation.

Key words: IMMUNOPROLIFERATIVE SMALL INTESTINAL DISEASE/diagnosis; DIARRHEA; GIARDIASIS.

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Recibido: 26 de junio de 1995. Aprobado: 21 de septiembre de 1995.
Dr. Alfredo Vázque Vigoa. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras: San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.