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Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Hipertensión arterial. Aspectos fisiopatológicos

Dr. Alfredo Vázquez Vigoa, Dra. Martha Llorens Núñez, Dra. Nélida María Cruz Alvarez

RESUMEN

Se revisaron los aspectos fisiopatológicos que intervienen en la génesis de la enfermedad hipertensiva para actualizar los conocimientos en relación con los mecanismos que generan la hipertensión arterial. Se hizo hincapié en el aumento de la resistencia periférica, los trastornos de excreción del sodio y las alteraciones del transporte de sodio a través de la membrana. Comentamos además las nuevas teorías sobre recientes sustancias vasoactivas capaces de incrementar el tono vascular, como la endotelina, y relacionamos los sistemas locales o autocrinos de renina/angiotensina/aldosterona con la hipertensión arterial. Se concluye que sobre el sustrato o fondo poligénico de la hipertensión se superponen alteraciones humorales capaces de perpetuar la elevación de la presión arterial.

Palabras clave: HIPERTENSION/fisiopatología; HIPERTENSION/etiología.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL

En poblaciones no seleccionadas, cerca del 95 % de los pacientes hipertensos son esenciales o idiopáticos y no se reconoce en ellos una causa evidente de la elevación de la presión arterial (PA). En su génesis se sugieren factores diversos que de una forma aislada o en su conjunto producirían esta enfermedad. En la búsqueda de las causas de la hipertensión arterial (HTA); Irving Page imaginó un mosaico (teoría del mosaico patogénico) formado por grados diversos de participación de múltiples factores, hipótesis que en la actualidad goza de aceptación al postularse diferentes mecanismos patogénicos para explicar la HTA esencial y que desglozamos a continuación:

1. Aumento de la resistencia periférica.
2. Defecto renal de la excreción de sodio.
3. Defecto del transporte de sodio a través de las membranas celulares.

AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA

La HTA esencial se ha relacionado con un incremento de la resistencia vascular periférica de pequeñas arterias y arteriolas, cuya cantidad, proporcionalmente grande, de músculo liso establece un índice pared-luz elevado, con lo cual las pequeñas disminuciones del diámetro de la luz provocan grandes aumentos de la resistencia. Folkow¹ propuso que individuos genéticamente predispuestos muestran una respuesta presora exagerada al estrés, hecho que, al provocar un aumento de la presión de perfusión, da lugar a una vasoconstricción funcional protectora inmediata para normalizar la perfusión hística a través del mecanismo reflejo miogénico de autorregulación. Con el decursar de los años se produce hipertrofia del músculo liso de los vasos con depósito de colágeno y de material intersticial, factores que provocan un engrosamiento persistente de los vasos de resistencia lo cual explica que los hipertensos mantengan, aun en estados de vasodilatación máxima, una resistencia vascular aumentada en el antebrazo comparada a la de los sujetos normotensos (figura 1).^2,3

Fig. 1

El estrés incrementa el tono simpático con el aumento de la liberación de adrenalina por la médula suprarrenal y de noradrenalina por las neuronas adrenérgicas activadas por estimulación del sistema nervioso central (SNC) lo cual provoca un aumento del gasto y frecuencia cardíaca por sus efectos agonistas a-adrenérgicos inmediatos. El tenor de adrenalina circulante aumentado es captado por los receptores b2 de la membrana neuronal presináptica lo que estimula una nueva oleada de liberación de noradrenalina de las vesículas de almacenamiento y origina una vasoconstricción considerablemente más prolongada.⁴ Así, los elementos sugeridos por Folkow, con ingredientes tales como: aumento del estrés, niveles plasmáticos elevados de catecolaminas e incremento de la actividad presora ante el estrés, están presentes en el hipertenso esencial lo que unido a la hiperinsulinemia, al aumento de la angiotensina II, del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y de la endotelina originarían un estado de hipertensión mantenida y de remodelado vascular con hipertrofia estructural de los vasos de resistencia.⁵

DEFECTO RENAL DE LA EXCRECION DE SODIO

La retención renal de parte del sodio ingerido a diario a una velocidad absoluta demasiado pequeña para poder ser medida es considerada por la mayoría de los autores como parte esencial de la iniciación de la HTA.⁶ Se plantea que para que aparezca la hipertensión, los riñones tienen que reajustar su relación normal presión-natriuresis a expensas de una mayor constricción de las arteriolas eferentes renales, disminuir el flujo sanguíneo renal más que la filtración glomerular y aumentar así la fracción de filtración y, por último, incrementar la retención de sodio. De este modo se produciría un aumento relativo del volumen de líquidos orgánicos no en cantidad absoluta sino en exceso, para el nivel de presión arterial y el volumen del lecho circulatorio. Este volumen de sangre, más alto de lo esperado para el nivel de presión, podría aumentar el gasto cardíaco y elevar la resistencia periférica, aunque recientemente se ha sugerido que no es necesario invocar un gasto cardíaco elevado sino que puede mantenerse el punto de vista del incremento primitivo de la resistencia periférica debido a una elevación del contenido de sodio y agua de la pared vascular plasmática. No obstante, en los últimos años se han propuesto caminos más activos para explicar el mayor contenido de sodio intracelular en el tejido vascular y que explicaremos a continuación.

DEFECTO DEL TRANSPORTE DE SODIO A TRAVES DE LA MEMBRANA CELULAR

Se han recomendado al menos 2 mecanismos para explicar el aumento del sodio intracelular en la hipertensión arterial, en ambos se sugiere un defecto del movimiento normal de sodio a través de la membrana celular, proceso que mantiene la concentración intracelular habitual de este elemento en 10 mmol/L, mientras que el plasma tiene una concentración de 140 mmol/L. Una hipótesis propone la existencia de un inhibidor adquirido de la bomba (Na⁺, K⁺) ATPasa, el principal regulador fisiológico del transporte de sodio, mientras la otra propone un defec-to heredado en 1 o más de los múlti-ples sistemas de transporte (Na⁺, K⁺) ATPasa.

INHIBIDOR ADQUIRIDO DE LA BOMBA (Na⁺, K⁺) ATPasa

Esta hipótesis sostiene que la retención renal de sodio y agua aumenta el volumen total de líquido extracelular y pone en marcha la secreción de una hormona o péptido natriurético en un intento de reducir de nuevo a cifras normales el volumen plasmático. De esta forma, la acción inhibidora de la hormona o péptido actual natriurético sobre la actividad de la bomba (Na⁺, K⁺). ATPasa en el riñón provocaría natriuresis lo cual contrarrestaría la retención de sodio y normalizaría de nuevo el volumen de líquido extracelular. Sin embargo, al mismo tiempo, la inhibición de la bomba en la pared vascular reduciría la salida de sodio, aumentando la concentración intracelular de este ión lo cual incrementa, según Blaustein,⁷ la concentración de calcio libre dentro de estas células y origina un aumento del tono y de la reactividad en respuesta a cualquier estímulo presor, de manera que la resistencia periférica aumenta lo cual provoca hipertensión (figura 2).

Fig. 2

DEFECTO HEREDADO DEL TRANSPORTE DE SODIO

En los últimos años se han medido las alteraciones de algunos de los mecanismos de paso del sodio a través de la membrana en leucocitos y hematíes de enfermos con HTA esencial lo que sugiere un defecto del transporte de Na⁺ y K⁺ con un índice reducido de paso del sodio sin aclararse la forma en que se hereda este trastorno.

Este índice reducido de paso de sodio a través de la membrana origina su concentración intracelular aumentada con el consiguiente aumento del calcio intracelular y del tono vascular que provoca la elevación de la resistencia periférica y de la PA.

Estas son las teorías o hipótesis básicas fundamentales que explican, en lo fundamental, la patogenia de la HTA esencial; sin embargo, en años recientes se han sugerido nuevas sustancias humorales y sistemas presores que centran el interés y entusiasmo de los científicos actuales que merecen sean discutidos de forma breve.

ENDOTELINA E HIPERTENSION ARTERIAL

En 1988, Yanagisawa et al.⁸ descubrieron un potente vasoconstrictor obtenido del fluido de células endoteliales que denominaron endotelina. El papel de esta sustancia en el control de la PA en normo e hipertensos aún permanece incierto. Se argumenta que en ambos, los niveles plasmáticos de endotelina son normales⁹ por ello en la actualidad se considera que su acción sobre la PA se ejerce a través de una secreción vascular local epicrina o autocrina y no como una hormona endocrina circulante. A un nivel práctico, la posibilidad de producir antagonistas de la endotelina que actúen al nivel de receptor o bloqueador su síntesis es una preocupación que ocupará a los investigadores en los años venideros.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

Se conoce que existe una pobre relación entre los niveles circulantes de renina en sangre y los valores anormalmente elevados de PA y, de manera general, que los hipertensos presentan niveles de renina y angiotensina inferiores a los normotensos y que la reninemia disminuye con la edad, contrario a lo que sucede con las cifras de PA.¹⁰ La utilización de inhibidores ACE resulta efectiva aun en sujetos hipertensos con hiporreninemia lo cual orientó a los científicos a investigar sus efectos al nivel celular. Existen evidencias en la actualidad de la existencia de un sistema local paracrino o autocrino de renina angiotensina el cual desempeña un importante papel, no sólo en el control de la PA, sino también en la hemodinámica renal.¹¹

Por técnicas enzimáticas y bioquímicas se han identificado los componentes del sistema renina angiotensina (SRA) en el tejido cardíaco, principalmente en aurícula, vasos, sistema de conducción y valvas, lo cual resulta ser independiente del SRA circulatorio y modulado por perturbaciones fisiológicas, tales como la depleción de sodio.

OUABAINA E HIPERTENSION ARTERIAL

Desde hace varios años se conoce que la concentración intracelular de sodio está aumentada en los pacientes hipertensos y la hipótesis de Blaustein propone que este gradiente alterado causa una inhibición permisiva de la bomba sodio/calcio lo que provoca la elevación del calcio intracelular. La pregunta sería la siguiente: ¿Por qué está elevado el sodio intracelular en la HTA?

Se asume que esto se debe a la inhibición de la bomba sodio/potasio/ATPasa energía dependiente. Se ha comprobado que el alcaloide ouabaina, obtenido de una planta, posee un potente efecto inhibidor de la bomba de sodio y que la misma está inhibida en la HTA esencial. La búsqueda de una sustancia humoral similar a la ouabaina se logró en 1991 al aislarla en el suero de pacientes hipertensos¹² por lo que se deduce que dicha sustancia es también un esteroide humano. Esta información se valora en la actualidad como muy útil para desarrollar nuevas drogas y usar marcadores de prehipertensión en personas jóvenes normotensas con historia familiar de HTA.

LOS GENES Y LA HIPERTENSION ARTERIAL

El carácter hereditario de la HTA es complejo y se supone que sea patogénico al implicar más de un gen y heterogénico al afectar diferentes constelaciones de genes patológicos en distintas personas.

En junio de 1994 se publicó un artículo que recogía los resultados de 2 estudios que implicaban la codificación de los genes para los componentes del SRA en la patogenia de la HTA y de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), observación preocupante dado los efectos de dicho sistema sobre las resistencias vasculares, balance electrolítico, así como su influencia en el crecimiento celular.

Caufield et al.¹³ reportan una asociación significativa del locus genético angiotensinógeno con la HTA esencial. Se confirmó que la sustitución de treonina por metionina en la posición 235 del aminoácido en el angiotensinógeno (M235T) estaba significativamente asociado en HTA en blancos.

El estudio de Schunkert¹⁴ que examina la prevalencia de alelos del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) en individuos con HVI y sin ésta, reporta un exceso de homocigocidad para el alelo D entre las primeras, evidencia que demuestra una expresión alterada del gen ACE en la HVI como un elemento más de su heterogénica patogenia.

Como puede apreciarse, sobre un fondo genético, se adicionan sistemas vasoconstrictores con sustancias de producción local o circulantes que unido a determinado estilo de vida y nivel de estrés ayudan, en conjunto, a la aparición de la hipertensión arterial con cambios de remodelación vascular que empeoran su evolución y pronóstico.

SUMMARY

The physiopathological aspects involved in the genesis of the hypertensive disease were revised in order to up-date the understanding regarding the mechanisms which generate high blood pressure. Emphasis was made in the increased peripheral resistance, the disorders of sodium excretion and on alterations regarding the sodium transport through the membrane. In addition, new theories about certain vasoactive substances recently found, capable of increasing the vascular tone such as endotelin, are also pointed out. Local or self endocrine systems of renin/angiotensin/aldosterone were found to be related to arterial hypertension. The authors concluded that certain humoral alterations capable of perpetuating the elevated arterial pressure are superimposed over the polygenic sustrate of hypertension.

Key words: HYPERTENSION/physiopathology; HYPERTENSION/etiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 7 de diciembre de 1995. Aprobado: 7 de marzo de 1996.
Dr. Alfredo Vázquez Vigoa. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701, entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.