Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Prueba de estimulación por frío modificada en el diagnóstico de cardiopatía en el hipertenso

Dra. Haydée del Pozo Jerez y Dr. Jorge Luis León Álvarez

RESUMEN

Se estudiaron 37 pacientes hipertensos esenciales a los cuales se les realizaron 4 investigaciones básicas (electrocardiograma, prueba ergométrica, ecocardiograma y prueba de estimulación por el frío, modificada). A la prueba de estimulación por el frío de Hines y Brown se le introdujo control electrocardiográfico pre y transestimulación, lo cual constituye la modificación realizada. Se valoró su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cardiopatía en el hipertenso. Se encontró que hubo correlación entre la hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por ecocardiograma y la positividad de la prueba de estimulación por el frío modificada. La sensibilidad de la prueba en cuestión fue del 100 % y la especificidad, del 96 %.

Descriptores DeCS: FRIO/uso diagnóstico; HIPERTENSION/complicaciones; CARDIOPATIAS/diagnóstico.

En 1932, Hines y Brown¹ introdujeron en el estudio del paciente hipertenso la prueba de estimulación por el frío (PEF) con la interpretación que a través de ella se medía la reactividad vascular. Sus trabajos plantearon que la estimulación local mantenida por el frío se acompañaba entre los 30 a 60 segundos posteriores al comienzo de una respuesta vasopresora en casi todos los sujetos y atribuyeron este efecto a la vasocontricción periférica sin cambios en el gasto cardíaco.² Estos investigadores consideraron positiva la prueba y, por tanto hiperreatores, a aquellos pacientes que elevaban sus cifras de tensión arterial en 20 mmHg o más las presiones sistólicas y diastólicas en el primer minuto de la investigación³ y le concedieron a estos resultados valor pronóstico para desarrollar HTA por un lado y, por el otro, valor diagnóstico de HTA esencial.^3,4

Durante los últimos años, diversos investigadores han utilizado la PEF en combinación con estudios radioisotópicos, pruebas ergométricas y otros, en el estudio no invasivo de la enfermedad coronaria^5-7 y han obtenido resultados variables y criterios divergentes sobre su utilidad. A nuestro juicio, estos estudios han adolecido de uniformidad metodológica, por lo que no es posible compararlos, el universo ha sido pequeño y la muestra no bien seleccionada por lo cual no podemos descartar la utilidad de su aplicación como método no invasivo en el diagnóstico de cardiopatía.

Precisados por determinar si existe cardiopatía en los hipertensos, teniendo en cuenta las implicaciones pronósticas y terapéuticas que su presencia determina⁸ y con la información a la luz de los conocimientos actuales que el electrocardiograma (ECG) no es un método seguro, cuando no es normal, para excluir lesión cardíaca en el hipertenso^9,10 pues requiere su confirmación por métodos más complejos y costosos como el ecocardiograma y estudios radioisotópicos, nos interesamos por los trabajos que hacen resurgir este antiguo método de someter a estrés por estimulación, a través del enfriamiento local e introducimos la variante de control electrocardiográfico antes y durante la prueba utilizando el equipo cubano CARDIOCID y realizamos esta investigación para determinar el valor de la prueba de estimulación por el frío modificada (PEF-M) como índice de sospecha de cardiopatía en pacientes hipertensos al comparar sus resultados con el ecocardiograma y prueba ergométrica y según esta comparación, precisar si el método puede ser utilizado sistemáticamente en el despistaje de cardiopatía en dichos pacientes.

MÉTODOS

Estudiamos consecutivamente, 37 pacientes hipertensos esenciales. Para el diagnóstico de HTA adoptamos los criterios del Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, de 1993.¹¹

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

•  Diagnóstico de hipertensión esencial.
• Electrocardiograma normal o con alteraciones inespecíficas.
• Edad promedio entre 30 y 55 años.
• Cualquier sexo o raza.
• Hipertensos de cualquier grado de HTA y tiempo de evolución.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Haber ingerido medicamentos 72h antes del estudio.
• Ser diabético de cualquier tipo.
• Padecer cualquier trastorno disautonómico.
• Presentar malformaciones congénitas o trastornos adquiridos de los miem-bros superiores que de alguna manera interfieran con la realización de la PEF.

A estos pacientes les realizamos con fines de esta investigación: ecocardiograma, prueba ergométrica y PEF-M, de la siguiente manera: se introdujo la mano izquierda del paciente hasta la apófisis estiloide en un depósito con hielo y agua a una temperatura aproximada de 40⁰C por 3 min.

Tomamos la tensión arterial cada 30 s. Consideramos positiva la PEF, desde el punto de vista de la tensión arterial, cuando las cifras de las presiones sistólica y/o diastólica se elevaron en 20 mm Hg o más, en el primer minuto de la prueba, según los criterios de Hines y Brown.¹ Incluimos modificaciones que consistieron en realizar ECG antes de comenzar la prueba y a los 2 min en el transcurso de la misma con un CARDIOCID, sistema automatizado para el registro y medición de las ondas y los intervalos del electrocardiograma de 12 derivaciones y su interpretación diagnóstica, construído por el Instituto de Investigación Digital (ICID).

Comparamos todos los electrocardiogramas transestimulación y los basales, todos fueron evaluados por el CARDIOCID y revisados por separado por un cardiólogo y los autores. Con los hallazgos electrocardiográficos obtenidos, al final de la investigación, consideramos positiva la PEF-M cuando se registró variación en el ECG transestimulación: de la onda P, del segmento ST, de la onda T o del punto J; sospechosa, cuando hubo aumento de la frecuencia cardíaca de 10 latidos o más por minuto en el ECG que no se integrara como criterio de positividad, y negativa, cuando no hubo variación entre el ECG basal y el transestimulación.

Con los resultados obtenidos realizamos análisis estadístico de sensibilidad y especificidad diagnóstica del método.

RESULTADOS

Al analizar la muestra obtuvimos los siguientes resultados: hubo un predominio del grupo etario de 46 a 50 años con el 32,4% (n=12) y de los hombres con 70,3% (n=26).

El análisis de los resultados de la prueba ergométrica mostró un predominio de las pruebas negativas con 83,8% (n=31) y sólo el 2,7% (n=1) tuvo una prueba positiva o patológica.

Encontramos hipertrofia ventricular izquierda (HVI) demostrada por ecocardiograma en el 32,4% (n=12). La PEF-M resultó positiva en el 35,1% (n=13), negativa en el 59,5% (n=22) y sospechosa en el 5,4% (n=2).

Las alteraciones electrocardiográficas encontradas fueron: de la onda P el 20% (n=3), del segmento ST el 13,3% (n=2) de la T el 26,7% (n=4), del punto J el 26,7% (n=4) y aumento de la frecuencia cardíaca el 13,3% (n=2), datos estos recogidos en la figura 1.

FIGURA 1. Alteraciones electrocardiográficas encontradas.

La sensibilidad encontrada para la PEF-M, utilizando como "patrón oro" al ecocardiograma, fue del 100% y la especificidad, cuando consideramos los casos sospechosos como negativos, fue del 96% y como positivos, del 88%.

DISCUSIÓN

Cuando analizamos las variaciones electrocardiográficas encontradas, llama la atención que en los casos considerados como positivos hubo un predominio de las alteraciones de la onda T y el punto J con 26,7% (n=4) cada una, aunque uno de los pacientes que mostró alteración de la onda T también tenía en el punto J; esta alteración (punto J) se asoció con el paciente que tenía alteración del segmento ST. Tres de los pacientes (20%) mostraron alteraciones de la onda P (eje anormal de P) este hallazgo pudiera considerarse premonitorio de crecimiento ventricular izquierdo, inclusive antes de que existieran evidencias electrocardiográficas de HVI.^12-14 El aumento de la frecuencia cardíaca encontrada en el 13,3% (n=2) ya ha sido descrito por otros autores.^2,4,9

En la tabla presentamos los casos que en alguna de las investigaciones básicas fueron sospechosos o positivos.

TABLA. Investigaciones básicas y casos sospechosos o positivos

No. de pacientes	ECG	Prueba ergométrica	ECO con HVI	PEF-M
11	Normal	Negativa	Sí	Positiva
1	Normal	Negativa	No	Positiva
1	Normal	Negativa	No	Sospechosa
1	Normal	Positiva	No	Negativa
1	Normal	Sospechosa	Sí	Positiva
3	Normal	Sospechosa	No	Negativa
1	Normal	Sospechosa	No	Sospechosa

En un caso con prueba ergométrica positiva no se demostró la existencia de alteraciones ni con el electrocardiograma ni con el ecocardiograma, ni con la PEF-M. Este hallazgo, aunque pudiera explicarse por la posible existencia de cardiopatía isquémica, está descrito que pudieran existir pruebas ergométricas positivas en pacientes hipertensos sin enfermedad obstructiva de las arterias coronarias¹⁵ lo cual podría no ser un falso positivo sino reflejar un déficit en la perfusión miocárdica debido a la enfermedad hipertensiva arteriolar,^16,17 consecuentemente, una prueba ergométrica positiva puede ser un hallazgo común en pacientes hipertensos sin enfermedad de arteria coronaria.

Todos los casos con HVI (n=12) demostrada por ecocardiograma tuvieron una PEF-M positiva (tabla). En la literatura médica existen trabajos que utilizaron la PEF sola o en combinación con otras investigaciones para demostrar la existencia de enfermedad de arteria coronaria,^5-7,18-20 en nuestra muestra hay una correlación entre HVI y la positividad de la PEF-M, lo que pudiera interpretarse como un resultado alentador en el proceso diagnóstico de la cardiopatía en el hipertenso.

En la figura 2 analizamos la sensibilidad y la especificidad de la PEF-M comparándola contra el ecocardiograma, el cual se utilizó como "patrón oro". Se demostró que existe alta especificidad (96% y 88%) así como sensibilidad máxima del 100%, datos estos sólo comparables con la PEF clásica asociada a ecocardiograma en la investigación de Fujita.¹⁹

FIGURA 2. Sensibilidad y especificidad de la PEF-M.

Estos hallazgos nos hacen plantear que en nuestra investigación la PEF-M demostró ser tan sensible como el ecocardiograma y superior que el ECG y la prueba ergométrica en el diagnóstico de la cardiopatía en el hipertenso.

SUMMARY

Thirty seven patients presenting with essential hypertension were studied. Patients underwent 4 basic investigations such as electrocardiogram, ergometric test, echocardiogram, and modified cold stimulation test. Previous and transtimulation electrocardiographic control was added to the Hiner and Brown cold stimulation test which represented the abovementioned modification performed. Sensitivity and specificity of the modified cold stimulation test were assessed in the diagnosis of the heart disease of the hypertensive patient. A correlation was found between left ventricular hypertrophy diagnosed by the echocardiogram and the positive result from the modified cold stimulation test. Sensitivity of the test was found to be of 100 % while specificity was 96 %.

Subject headings: COLD/diagnostic use; HYPERTENSION/complications; HEART DISEASES/diagnosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 9 de octubre de 1996. Aprobado: 20 de diciembre de 1996.

Dra. Haydée del Pozo Jerez. Calle 62 No. 905, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.