Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende"

Nutrición en el paciente ventilado

Dr. Lázaro Vázquez Vázquez, Dra. Carmen Remuñán Bove, Dr. Ismael Sosa Betancourt, Dra. Manuela Reyes Peñalver, Dr. Roberto Davas Santana y Dra. María del Carmen Valdés García

RESUMEN

Se realizó una revisión de la nutrición en el paciente ventilado teniendo en cuenta el gran número de pacientes que ingresa en la UCI en estado crítico que necesitan ventilación mecánica. Una correcta evaluación nutricional contribuye el destete precoz y a la evolución favorable de estos enfermos. Se analizaron los reajustes que deben hacerse en cuanto al aporte protéico-calórico, así como el aporte vitamínico y de oligoelementos de este tipo de paciente. Se evalúan las características de la nutrición y se plantean las yatrogenias que pueden ocurrir de no tenerse en cuenta los cambios fisiológicos relacionados con la edad y enfermedades crónicas sobreañadidas. Se señalan las diferencias en cuanto a la utilización de distintas vías de nutrición.

Descriptores DeCS: RESPIRACION ARTIFICIAL; EVALUACION NUTRICIONAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS CRITICOS.

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE VENTILADO

La nutrición en el paciente crítico constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento actual de todo paciente grave, pero en el ventilado requiere de ciertas peculiaridades.

Generalmente, los autores que han revisado este tema están de acuerdo en que la hipoproteinemia es un elemento que provoca una disminución de la fuerza muscular respiratoria,¹ que en un paciente mal nutrido incrementa el trabajo de la respiración y lleva al individuo a la fatiga con hipoxemia e hipercapnia.²

Si recordamos la nutrición del paciente crítico, tenemos que las cifras aceptadas como adecuadas se mantienen dentro de rangos para los diferentes aportes, para carbohidratos se señala entre 4 y 5 g x kg, lípidos entre 0,5 y 3 g x kg y proteínas de 0,8 a 1,2 g/kg, aunque en algunos casos el aporte suele ser mayor en lo que respecta a carbohidratos y proteínas.

En un paciente ventilado, la administración de carbohidratos debe mantenerse en el rango de 3 a 3,5 g/kg, se considera que la administración excesiva de glucosa aumenta la producción de CO₂, lo cual hace al paciente más dependiente de la ventilación mecánica y provoca hiperglicemia, hiperosmolaridad y esteatosis hepática, lo cual trae desórdenes aún mayores.^3,4 La nutrición fuera más seria si además de estar el paciente ventilado padeciera de una EPOC, o tuviera edad geriátrica, pues estos últimos se consideran insuficientes respiratorios crónicos, en ambas situaciones las cifras de glucosa a administrar oscilan dentro de las señaladas anteriormente.⁵ Las calorías se deben dar a expensas de lípidos, entre 30 y 40 kcal x kg, aunque esto suele variar y algunos autores se apoyan en los lípidos y señalan una infusión máxima de 3,8 g/kg, efectuada de forma lenta, que permita provocar vasodilatación y broncodilatación con actividad de la lipasa agregando heparina para evitar la microtrombosis, acelerar el aclaramiento plasmático y estimular además, la producción de PGE2 y PGl2. La rápida administración de lípidos estimula el tromboxane que produce vasoconstricción y broncoconstricción, por eso se recomienda infundir lípidos en 24 h y, en casos muy necesarios, entre 8 y 12 h.³

Los carbohidratos deben ser infundidos en 24 h para disminuir así la producción del CO₂ y facilitar, al recuperarse el fallo respiratorio, el destete gradual del paciente.⁴

Estas situaciones dependen del tipo de paciente ventilado, estado nutricional previo y edad, pues algunos autores destacan que en el desnutrido en edad geriátrica es recomendable no administrar más de 60 g x d de lípidos,⁵ sin embargo, otros no tienen en cuenta la edad.⁶

Si el paciente no presenta grandes necesidades, la administración de lípidos se realiza 2 veces por semana cubriendo las necesidades de ácidos grasos esenciales (araquidónico y linoléico), los cuales participan en la integridad de la membrana celular y síntesis de prostaglandinas, lo cual evita la esteatosis hepática.⁷ En relación con el aporte lipídico, han surgido diferentes productos de los cuales se señala el lipofundín MCT-LCT, mezcla de ácidos grasos de cadena larga y media, que tiene oscilación más rápida, metabolismo independiente de la carnitina y es de gran ventaja al no almacenarse, sin embargo, algunos autores han reportado aumento de la cetogénesis, de la glicemia, glicerol, así como del consumo de 0₂,⁸ aunque este estudio no tuvo en cuenta el tiempo de infusión de los lípidos.

Es de vital importancia la relación CNP/N2, se señala entre 100 y 120 x L,^7,9 aunque, por estudios realizados, se afirma que con una relación CNP/N2 - - 97/L, hubo retención mayor de nitrógeno, aumento de la transferrina y disminución de RQ.¹⁰

No debe olvidarse el aporte de vitaminas y oligoelementos que necesitan estos casos, debe tenerse especial cuidado con la hipofosfatemia, pues ésta desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda,³ lo cual no les beneficia.

La hipomagnesemia se reporta asociada con anormalidades de la fuerza de los músculos respiratorios, es muy frecuente en pacientes con insuficiente nutrición parenteral total o con severa malaabsorción.²

Datos recientes sugieren que los cambios atróficos del tubo intestinal durante la nutrición parenteral pueden disminuirse agregando glutamina, energético oxidativo esencial para los enterocitos, que evita la atrofia, y favorece la translocación bacteriana. Los ácidos grasos de cadena corta estimulan la proliferación mucosa del intestino delgado y colon, aspecto importante en la atención del síndrome de intestino corto.¹¹

Estudios en animales y ensayos clínicos señalan que los esteroides anabólicos y la hormona del crecimiento mejoran la retención de N2. La administración de nucleótidos y arginina favorece la función inmunológica y los aminoácidos de cadena ramificada mejoran la encefalopatía y el balance de nitrógeno en pacientes críticos; esto último aún controvertido, según plantearon Gutiérrez de la Rosa (México), Carrasco (México) y Moya Rodríguez (Costa Rica) en el Curso Taller Internacional de Soporte Nutricional en el paciente grave (II Simposio, CIMEQ, Ciudad de La Habana, 1992).

Algunos autores plantean que la administración de nutrición parenteral total y albúmina, en el rango de 25 a 37,5 g/d es muy beneficioso.¹² En los casos así tratados concluyen que reduce la

morbilidad y tienen menos incidencias de neumonía y septicemia.

En cuanto al tipo de vía de nutrición, seguimos el criterio que la más fisiológica y donde entran a desempeñar su papel las hormonas para la absorción de nutrientes es la enteral, de ser posible, de no ser en su totalidad factible, se recomienda nutrición mixta (enteral-parenteral), pero siempre se debe intentar la primera, pues previene otras complicaciones frecuentes en los pacientes críticos.

Todos estos aspectos demuestran las peculiaridades a tener en cuenta de forma casuística, sin un método o esquema fijo para la nutrición, se recomienda siempre desde la vía más fisiológica hasta la parenteral, se considera vital el aporte de los requerimientos al paciente crítico, en dependencia de su estado previo y entidad que activó su gravedad.

SUMMARY

A review of the nutrition of the ventilated patient was performed taking into account the great number of patients who are admitted to the Intensive Care Unit presenting with a very critical status and need mechanical ventilation. A proper nutritional evaluation contributes to an early weaning and to a favourable evolution of these patients. Readjustments which should be done regarding the supply of proteins an calories, as well as the provision of vitamins and trace elements for those patients. The characteristics of nutrition are assessed and iatrogenies which may occur if physiological changes related to age and the occurrence of chronic related to age and the occurrence of chronic underlying diseases are not taken into account are also pointed out. Differences concerning the utilization of diverse types of nutrition modalities are reported.

Subject headings: RESPIRATION ARTIFICIAL; NUTRITION ASSESSMENT; INTENSIVE CARE UNITS, CRITICAL CARE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 12 de junio de 1995. Aprobado: 16 de marzo de 1996.

Dr. Lázaro Vázquez Vázquez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende", Calzada del Cerro Ciudad de La Habana, Cuba.