Presentación de Casos

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Hepatitis crónica C con manifestaciones extrahepáticas. Presentación de 1 caso

Dr. Juan Carlos Caballero Maytín, Dr. Erardo Meriño Ibarra, Dr. Pedro Ramos Marín y Dr. Alfredo Nasiff Hadad

RESUMEN

Se presenta 1 paciente de 43 años con un cuadro clínico que se inició 6 meses atrás con poliartralgias, edemas facial y de las piernas que progresaba durante el día y factor reumatoideo positivo. A los 5 meses se detectó hepatomegalia y 2 semanas después tuvo un episodio de dolor torácico, no opresivo, de reposo, que se acompañaba de disnea y que era producido por pleuropericarditis, con derrame, comprobada radiológicamente. Cinco días después tuvo fiebre de hasta 39 oC precedida de escalofríos y acompañada de náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarreas líquidas, lo que repetía varias veces al día, todo lo cual desapareció espontáneamente 2 semanas después. Posteriormente se encontró hipocratismo digital de los pies y vasculitis cutánea en fase no aguda en tercio inferior de ambas piernas. En los exámenes complementarios se destacaron la anemia ligera, VSG 65 mm/h, creatinina 198 micromol/L, ASAT 57 U/L, ALAT 52 U/L y leucohematocilindruria. La vasculitis se extendió a miembros superiores y a tronco y desde entonces su evolución clínica estuvo dada por episodios de fiebre y diarreas, los anticuerpos antinucleares negativos y los inmunocomplejos circulantes en 0,140. El derrame pleuropericárdico desapareció. El AgHBV negativo y el Anti-HCV positivo. Biopsia de piel: vasculitis con inmunocomplejos de pequeños vasos. Biopsia del hígado: hepatitis crónica por virus C, con actividad parenquimatosa ligera, actividad portal moderada y fibrosis nula (índice de Knodell = 7). Finalmente se hacen algunos comentarios en relación con lo polimorfo del cuadro clínico y la necesidad de indicar marcadores virales para el despistaje de hepatitis C en sujetos con poliartralgias o poliartritis.

Descriptores DeCS: HEPATITIS C; HEPATITIS CRONICA ACTIVA.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente del sexo femenino, de 43 años de edad, que en los últimos 5 años sufrió múltiples operaciones por hernia de la pared abdominal. Seis meses antes de ingresar en este centro, comenzó a presentar artralgias de pequeñas y medianas articulaciones (manos, carpos, codos, hombros y rodillas), acompañadas de aumento de volumen de la cara que comenzaba en la mañana y desaparecía durante el día y aumento de volumen de las piernas que progresaba en el transcurso del día. Le realizamos factor reumatoideo que resultó positivo. Se remitió a la consulta correspondiente con la sospecha clínica de artritis reumatoidea. El reumatólogo consideró que no tenía criterio para esta enfermedad, le indicó antiinflamatorios no esteroideos y seguimiento con el médico de la familia. Al no experimentar mejoría se le trató con prednisona 30 mg diarios por 10 días, pero tampoco mejoró, por lo que se ingresó en el Hospital Clinicoquirúrgico "Freyre de Andrade", lo cual ocurrió 5 meses después de iniciado el cuadro clínico. En este ingreso se detectó, además de lo anterior, hepatomegalia dolorosa que rebasaba 3 centímetros el reborde costal derecho.

A las 2 semanas de este ingreso, la enferma presentó un episodio de dolor precordial no opresivo, sin relación con el esfuerzo físico, que empeoraba con los cambios de posición y se acompañaba de disnea, por lo cual se sospechó la existencia de pericarditis. Al realizarle radiografía del tórax se encontró un agrandamiento de la silueta cardíaca en forma de copa invertida sugestivo de derrame pericárdico y un borramiento de los senos costofrénicos, sugestivo de derrame pleural y se inició la administración de antibiótico. Cinco días después, la enferma experimentó mejoría de la disnea, pero comenzó con fiebre de 38 y 39 oC acompañada de escalofríos y malestar general y asociada a un cuadro clínico dado por vómitos acuosos precedidos de náuseas, cólicos abdominales y diarreas líquidas abundantes, lo que se repetía varias veces en el día, y no mejoraba con tratamiento sintomático, pero desapareció espontáneamente 14 días después. A partir de este momento se coordinó el traslado a este centro donde ingresó el día 13 de noviembre en el servicio de medicina interna completamente asintomática.

Al examinarla corroboramos la hepatomegalia con iguales características que cuando se describió anteriormente, además la punta del bazo era palpable y presentaba hipocratismo digital de los pies y unas lesiones hiperpigmentadas puntiformes, algunas confluentes, localizadas en el dorso de ambos pies y en el tercio distal de ambas piernas con el aspecto de vasculitis cutánea en fase no aguda. Según refirió la paciente, dichas lesiones estuvieron presentes desde el inicio de la enfermedad.

Los resultados de los exámenes complementarios fueron: hemoglobina 99 g/L; hematócrito 32 vol %; leucocitos 7,7 X 10⁹ L (diferencial normal); velocidad de sedimentación globular 65 mm/h; glucosa sérica 4,66 mmol/L; creatinina sérica 198 micromol/L; ASAT 57 U/L; ALAT 52 U/L; FAL 159 U/L; bilirrubina total 5,8 micromol/L; proteínas totales 67 g/L; albúmina 42 g/L; Alfa₁ 2,00 g/L; Alfa₂ 9,00 g/L; Beta 7,00 g/L; Ganma 13,00 g/L; hierro sérico 7,5 micromol/L; saturación 0,09; capacidad total 81,7 micromol/L; capacidad latente 74 micromol/L; Addis de 2 h: leucocitos 25 333 x min, hematíes 1 108 330 x min, cilindros 9,500 x min.

Durante los primeros 5 días de este ingreso, la enferma estuvo asintomática. A partir del sexto día apareció un nuevo episodio de fiebre, hasta 40 oC con vómitos, diarreas y dolor abdominal similar al señalado anteriormente, que cedió 1 semana después, con medidas sintomáticas. Junto con este episodio de diarreas aparecieron lesiones vasculíticas de ambas extremidades inferiores que posteriormente se extendieron al tronco y a las extremidades superiores y cara. Desde este momento, la evolución clínica de la enferma fue con episodios de fiebre y diarreas. Los anticuerpos antinucleares (ANA) eran negativos y los inmunocomplejos circulantes (ICC) estaban en 0,140 (cifra normal £ 0,070). Los hemocultivos, coprocultivos y urocultivos fueron negativos y no se demostró proteinuria dosificable. La radiografía del tórax, el electrocardiograma y el ecocardiograma resultaron normales, no hallamos derrame pleuropericárdico ni vegetaciones en válvulas cardíacas. La radiografía de las manos fue normal y en la ecografía abdominal comprobamos la hepatomegalia clínicamente descrita. El antígeno de la hepatitis B (AgHBV) fue negativo igual que la crioglobulinemia, mientras el título de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-HCV) fue positivo.

Biopsia de piel: escasos depósitos de IgM +++ y C₃ +++ y fibrina +++ en paredes de pequeños vasos del dermis. Conclusión: vasculitis con inmunocomplejos en pequeños vasos.

En la laparoscopia no encontramos alteraciones macroscópicas del hígado y en la biopsia hallamos: hepatitis crónica por virus C, con actividad parenquimatosa ligera, actividad portal moderada y fibrosis nula (Índice de Knodell = 7).

COMENTARIO

El cuadro clínico polimorfo de esta paciente nos hizo sospechar que se trataba de un lupus eritematoso sistémico (LES): edad, poliartralgias, poliserositis, fiebre, leucohematocilindruria y vasculitis sisté-mica. El ANA negativo excluía esta posibilidad. La endocarditis bacteriana subaguda fue descartada por el ecocardiograma y los hemocultivos negativos. El cuadro digestivo nos hizo pensar en algunas de las causas del síndrome de malaabsorción intestinal (sin malaabsorción) que produjera fiebre; a pesar de 2 intentos de realizar biopsia yeyunal, no pudimos efectuarla, sin embargo, este diagnóstico no contaba con el suficiente respaldo clínico. Como otra posibilidad se planteó la hepatitis crónica a virus C, la que fue corroborada por estudios serológico e histológico.

Recientes reportes han señalado a la hepatitis crónica por virus C como una enfermedad donde se destaca su pleomorfismo clínico, con participación sistémica por la evidencia de daño en órganos diana como son riñones (glomerulonefritis aguda), piel (vasculitis de pequeños vasos) y tejido conectivo (articulaciones y serosas).^1,2

El caso que hemos presentado, tuvo muchas manifestaciones sistémicas y pocas manifestaciones hepáticas. La forma de presentación recordaba al LES, como ya se señaló, pero no cumplía 4 de los criterios de la American Rheumatology Association (ARA) para el diagnóstico positivo. El ANA negativo permitió que se le realizara la biopsia hepática y no la renal, a pesar del sedimento urinario, y buscar anticuerpos para el virus de la hepatitis C.

Esta forma de presentación con síntomas predominantemente reumáticos se conoce actualmente como síndrome de crioglobulinemia mixta incompleta en el que los pacientes presentan poliartritis o poliartralgias, vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis y crioglobulinemia, donde hasta el 90 % de los pacientes presentan hipocomplementaria y se comportan como una enfermedad crónica por inmunocomplejos, más del 70 % tiene factor reumatoideo positivo y alrededor de un tercio solamente presenta crioglobulinas detectables, por lo que no necesariamente deben estar presentes todos los elementos para considerar el síndrome.^1,3 Podemos concluir que la hepatitis por virus C debe plantearse como alternativa diagnóstica en los individuos con poliartritis de causa no precisada y factores de riesgo para adquirir el virus C, así como en todo paciente con factor reumatoideo positivo no bien explicado aunque la expresión de la enfermedad hepática sea poca o no se haya manifestado.^2,4

SUMMARY

The case of a 43-year old patient presenting with a clinical picture of polyarthralgia, facial edema and edema of the legs progessing during the day and positive rheumatoid factor, is reported. Five months later, an hepatomegaly was detected and 2 weeks after the patient presented with non-opressive thoracic pain at rest acompanied by dysnea as a result of a pleuropericarditis with effusion and evidenced by radiology. Five days after the patient had fever up to 39 C with chills, nausea, vomiting, abdominal colics and liquid diarrhea repeated several times a day. All those symptoms disapeared spontaneously 2 weeks later. Afterwards digital hypocratism of the feet an skin vasculitis in non-acute phase in the lower third of the legs were observed. Complementary examinations revealed mild anemia, VSG 65 mm/h, creatinine 198 micromol/L, ASAT 57 U/L, ALAT 52 U/L and leukohemato casts. Vasculitis was extended to the upper limbs and to the trunk and since then the clinical evolution presented with episodes of fever and diarrhea, negative antinuclear antibodies and circulating immuno complexes in 0.140. The pleuropericardic effusion was self-limited. The AgHBV was negative and the anti-HCV was found to be positive. Skin biopsy revealed vasculitis with immuno complexes of the small vessels. The liver biopsy evidenced chronic hepatitis due to virus C with mild parenchymatous activity, moderate portal activity, and null fibrosis (knodell Index = 7). Finally, certain commentaries are made concerning the polymorphous clinical picture and the need for indicating viral markers to screen hepatitis C in subjects presenting with polyarthralgia and polyarthritis.

Subject headings: HEPATITIS C; HEPATITIS CHRONIC ACTIVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wener MH, Johnson RJ, Sasso EH, Gretch DR. Hepatitis C virus and rheumatic disease. J Rheumatol 1996;23(6):953-8.
2. Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: A mimic of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23(6):979-83.
3. Doud MS, Gibson LE, Daud S. El-Azhary RAÑ Chronic hepatitis C and skin diseases. A Review. Mayo Clin Proc 1995;70:559-64.
4. Van der Poel CL, Cuypers HT, Reesink HW. Seis años de la hepatitis por Virus C. Lancet (ed. esp) 1995;26(4):238-42.

Recibido: 5 de marzo de 1997. Aprobado: 26 de marzo de 1997.

Dr. Juan Carlos Caballero Maytín. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.