Editorial

La otra cara de la respuesta inmune: las enfermedades autoinmunes

Dra. Elena Kokuina

La reactividad frente a las estructuras propias fue considerada prohibida por el concepto de "horror autotoxicus" introducido por Ehrlich a principio del siglo. Más tarde, se descubrieron los efectos "horrorosos" de la autoinmunidad y actualmente, cerca de 40 estados patológicos se clasifican, completa o parcialmente, como autoinmunes. Las acciones consecuentes de los autoanticuerpos o las células T autorreactivas destruyen los tejidos y alteran sus funciones. Las enfermedades autoinmunes (EAs) incluyen condiciones clínicas muy diversas como inflamaciones orgánicas de articulaciones, serosas, músculos, riñones y sistema nervioso central, enfermedades hematológicas, lesiones de la piel, defectos de la visión y un grupo considerable de endocrinopatías encabezado por la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y las enfermedades del tiroides.

¿Por qué un sistema que está diseñado para proteger lo propio se vuelve en contra del individuo? Las EAs tienen un origen multifactorial. De manera similar como ocurre con el cáncer, donde se sabe que una célula necesita prácticamente pasar la prueba del decatlón para convertirse en maligna, son múltiples los factores que intervienen en el desarrollo de las EAs. Las primeras evidencias recayeron sobre los factores genéticos por la elevada incidencia de las EAs en familiares y sobre todo en gemelos idénticos. De las influencias génicas, unas de las más documentadas han sido los genes del complejo mayor de histocompatibilidad, que pueden predisponer a las EAs por varios mecanismos, incluyendo la conformación del repertorio de las células T, la selección y presentación, y también el transporte, de péptidos. Los genes constituyen el asiento de las EAs, sobre el cual inciden las infecciones y se desencadenan las lesiones. La gravedad y extensión de éstas están moduladas por diversos factores, entre los cuales los endocrinos y los psiconeuroinmunológicos son los más notables.

Actualmente se confiere especial importancia a las infecciones como factores desencadenantes de las EAs. Los agentes infecciosos pueden inducir la autoinmunidad patológica por varios mecanismos dentro de los cuales la similitud o mimetismo molecular, la disponibilidad de determinantes crípticos y la presencia de superantígenos ocupan el mayor interés en la actualidad.

La similitud molecular entre los gérmenes y las proteínas propias es crítica para el inicio de las EAs. La similitud molecular constituye una ventaja evolutiva de las bacterias y los virus mediante la cual tratan de confundir al hospedero dando lugar a una enfermedad infecciosa por falta de respuesta inmune o a una enfermedad infecciosa que puede culminar en EA, pues una vez que las células autoinmunes se activan por el agente invasor, en virtud de la similitud estructural, atacan los tejidos propios que exhiben las moléculas en cuestión. Existen evidencias que sustentan esta hipótesis. Con determinada frecuencia las EAs son precedidas por episodios de infección. Un ejemplo interesante de la asociación entre infección viral y autoinmunidad es la tiroiditis subaguda, una enfermedad cuya presentación clínica apunta a la patogénesis viral, pero un subconjunto de estos pacientes progresan a la enfermedad tiroidea autoinmune. Estudios moleculares han permitido identificar secuencias aminoacídicas similares entre el adenovirus tipo 2 y un fragmento de la proteína de la mielina (autoantígeno de la esclerosis múltiple [EM]), así como entre el virus coxsackie y la descarboxilasa del ácido glutámico (autoantígeno de la DMID). Se ha comunicado que el virus coxsackie está epidemiológicamente asociado con la DMID, y puede inducir esta enfermedad en animales de experimentación.

Recientemente se ha esclarecido como los genes pueden influir en la respuesta inmune. Estudios recientes de biología molecular han demostrado que los factores genéticos determinan la calidad de la respuesta inmune porque seleccionan los fragmentos de la proteína extraña que van a inducir la respuesta inmune. En este sentido los genes aportan la susceptibilidad para las EAs porque escogen con preferencia fragmentos del germen idénticos o similares a los propios para activar el sistema inmune. Esto no significa que las personas con predisposición genética a la autoinmunidad inicien una EA después de una infección dada. La progresión a la EA depende de diversos factores inmunorregulatorios, entre los cuales el balance de las células Th (helper = auxiliadora) CD4+, Th1/Th2, pudiera desempeñar un papel decisivo si consideramos que EAs como la artritis reumatoidea, la DMID, la EM y posiblemente otras localizadas en órganos son atribuidas a la patogenicidad de las células Th1, secretoras de citocinas proinflamatorias como interferón (IFN-gamma), interleucina 2 (IL-2), factor de necrosis tumoral beta (TNF-beta) y eficientes activadoras de los macrófagos. Por el contrario, como se ha demostrado en modelos experimentales de estas enfermedades, las células T CD4+ con fenotipo de Th2, secretoras de citosinas antiinflamatorias, como las interleucinas 4 y 5 (IL-4, IL-5) no sólo son protectoras frente a la inducción de la EA, sino también previenen la progresión de la enfermedad establecida. De ahí, que se ha propuesto la inmunización con el autoantígeno en presencia de IL-4 para desviar la respuesta a Th2 como una posible estrategia de intervención en estas enfermedades. En realidad, hay que considerar que algunas EAs son causadas y dependientes de células Th2, como es el caso de la enfermedad de Graves (asociada a autoanticuerpos frente al receptor de la hormona estimulante del tiroides) y la miastenia gravis (asociada a autoanticuerpos frente al receptor de acetilcolina). De hecho, la incidencia de la enfermedad de Graves en la población es muy superior (alrededor de 10 veces, según estadísticas de países industrializados) a la de la DMID. Entonces, se necesita mucha cautela al provocar desequilibrio en las proporciones de células Th1/Th2, pues se podría pasar de una EA a otra. Es más sensato considerar que el desbalance Th1/Th2 no es el único factor inmunorregulador que determina el desarrollo de las EAs, y si así lo fuera, es necesario desentrañar los procesos moleculares que conllevan a la dicotomía Th1/Th2, así como los mecanismos por los cuales la polarización de las células Th induce las etapas finales, irreversibles de la patogénesis de las EAs.