Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Caracterización clínica e imagenológica de la demencia vascular. Estudio preliminar

Dr. Nelson Gómez Viera, Dr. Edmundo Rivero Arias, Dr. Jesús Pérez Nellar, Dr. Ramón Beguería Santos, Dr. William Arias Sifontes y Lic. Juan Raiteris Flores

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 41 pacientes con demencia vascular procedentes del municipio Habana Vieja en Ciudad de La Habana, Cuba, para conocer algunas características clinico-imagenológicas de la enfermedad. Los principales factores de riesgo observados fueron los antecedentes de enfermedad cerebrovascular y la hipertensión arterial. La depresión, los trastornos del sueño, los signos neurológicos focales y seudobulbares fueron los hallazgos clínicos más frecuentes. La prueba neuropsicológica de Folstein evidenció una afectación importante de la atención, el cálculo, la memoria de evocación y la orientación. Según esta prueba, el 29 % de los pacientes tenía, una demencia severa y aproximadamente el 50 % mostró una incapacidad severa. Los hallazgos imagenológicos más frecuentes observados en la tomografía axial computadorizada de cráneo fueron la atrofia cerebral y los infartos múltiples o únicos. Los infartos múltiples, el estado lacunar, la encefalopatía subcortical de Binswanger e infartos únicos localizados en áreas cerebrales relacionadas con la cognición se consideraron como posibles mecanismos fisiopatológicos relacionados con la enfermedad.

Descriptores DeCS: DEMENCIA VASCULAR/radiografía; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR RAYOS X; TRASTORNOS CEREBROVASCULARES; TABAQUISMO; HIPERTENSION; HIPERCOLESTEROLEMIA; ISQUEMIA CARDIACA.

La demencia ha sido definida como un deterioro global de las funciones cognitivas suficientemente severo como para interferir con las actividades sociales y ocupacionales del paciente.¹

Considerada como una de las enfermedades frecuentes en el mundo actual, numerosos estudios se han realizado en países desarrollados como Estados Unidos, Canadá, Japón y países europeos en los cuales se señalan cifras de prevalencia entre 1,3 y 6,2 % para la demencia severa y entre 2 y 15,4 % para la demencia moderada.²

En el grupo de las demencias, la de causa vascular es la segunda en importancia después de la enfermedad de Alzheimer³ y su identificación, a pesar de que se han creado criterios diagnósticos, todavía ofrece dificultades debido a sus diferentes formas de presentación, cuadro clínico y mecanismos fisiopatológicos.^4,5 Varios autores han tratado de caracterizar clínicamente la demencia vascular y se han creado escalas, como la de Hachinski, para facilitar el diagnóstico.^5,6

Clínicamente y con el apoyo de la neuroimagen se han podido identificar varios subtipos de demencia vascular: la demencia multiinfarto es la más conocida, y se debe a lesiones oclusivas arteriales tanto corticales como subcorticales. Otros subtipos son la demencia debida a infartos únicos pero estratégicamente localizados que causan daño isquémico circunscrito en áreas funcionalmente importantes y bien definidas del cerebro, y la demencia por enfermedad de pequeños vasos corticales y subcorticales que causan lagunas en la sustancia blanca y es responsable del llamado estado lacunar^5,7 y de la encefalopatía subcortical de Binswanger.^5,7,8

En esta investigación nos propusimos conocer las características clínicas e imagenológicas de un grupo de pacientes con diagnóstico de demencia vascular procedentes del municipio Habana Vieja de la Ciudad de La Habana, Cuba. Los resultados obtenidos pueden contribuir a la formulación de hipótesis para realizar estudios analíticos que permitan incrementar el conocimiento con respecto a la demencia vascular y elaborar estrategias terapéuticas que mejoren la calidad de vida de estos enfermos.

MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo prospectivo en 41 pacientes con demencia vascular procedentes del municipio Habana Vieja, de Ciudad de La Habana, Cuba, en el período comprendido del 1ro. de marzo de 1993 al 28 de febrero de 1994.

Para el reclutamiento de los enfermos, un especialista de neurología utilizó la lista de pacientes con demencia vascular obtenida de una base de datos de demencia existente en el Servicio de Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Diagnosticamos la demencia según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría de los Estados Unidos (DSM-III).¹ El diagnóstico de la demencia vascular se basó en los criterios recomendados por Román y otros autores⁹ y una prueba de Hachinski⁶ por encima de 6 puntos.

Estudiamos los siguientes factores de riesgo: accidente cerebrovascular previo, hipertensión arterial, hábito de fumar, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia y otras cardiopatías. Para diagnosticarlos empleamos los criterios utilizados por Sosa Sánchez [Factores predisponentes de la enfermedad cerebrovascular. Un estudio caso-control. Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, Cuba 1989.]

A todos los enfermos les realizamos un examen neurológico completo y determinamos la frecuencia de los síntomas y signos más comunes. Exploramos el grado de deterioro mental con la prueba de Folstein¹¹ y el de incapacidad de acuerdo con la escala de Crichton.¹²

Efectuamos tomografía axial computadorizada de cráneo a 36 de los 41 pacientes y otras investigaciones necesarias para el diagnóstico diferencial de la demencia. Clasificamos la demencia desde el punto de vista fisiopatológico, de acuerdo con los criterios de Román y otros,⁹ en demencia multiinfarto, demencia por infarto único en lugares estratégicos, estados lacunares, encefalopatía subcortical de Binswanger y no clasificables.

Organizamos los resultados en forma de tablas descriptivas para su mejor comprensión.

RESULTADOS

En la tabla 1, donde exponemos las características sociodemográficas de la muestra estudiada, puede observarse que la edad promedio fue de 70,9 años, el paciente de menor edad tenía 45 años y el de mayor edad, 100. La relación femenino-masculino fue, aproximadamente, 2 mujeres por cada hombre; la raza que más predominó fue la negra. Casi todos los pacientes tenían un nivel primario de escolaridad y no se encontró ningún universitario afectado por la demencia en la muestra analizada.

TABLA 1. Características sociodemográficas en 41 pacientes con demencia vascular

Características
Edad promedio	70,9 (45-100)
Relación femenino /masculino	1,9:1
Raza Negra	41,4 %
Blanca	31,7 %
Mestiza	24,3 %
Amarilla	2,4 %
Nivel escolar Primario	92,6 %
Secundario	7,3 %

 

En la tabla 2 vemos que el factor de riesgo más frecuente fue el antecedente de accidente cerebrovascular (95,1 %), seguido por la hipertensión arterial.

TABLA 2. Factores de riesgo en 41 pacinetes con demencia vascular

Factores	n	%
ACV anteriores	39	95,1
HTA	31	75,6
Hábito de fumar	23	56,0
Diabetes mellitus	18	43,9
Cardiopatía isquémica	18	43,9
Hipercolesterolemia	15	36,5
Otras cardiopatías	1	2,4

ACV: Accidentes cerebrovascular. HTA: Hipertensión arterial.

En la tabla 3, donde exponemos la frecuencia de los síntomas y signos neurológicos, observamos que predominaron: la depresión (70,7 %), las alteraciones del sueño (60,9 %) y los signos del tracto corticoespinal (43,9 %).

TABLA 3. Síntomas y signos neurológicos en 41 pacientes con demencia vascular

Síntomas y signos	n	%
Depresión	29	70,7
Alteraciones del sueño	25	60,9
Signos del tracto corticoespinal	18	43,9
Confabulación	12	29,2
Hemianopsia	11	26,8
Signos pseudobulbares	11	26,8
Afasia	3	7,3

  En la tabla 4 mostramos los resultados del examen de las funciones mentales según la prueba de Folstein,¹¹ las más afectadas fueron la atención y el cálculo, seguidas por la memoria de evocación y la orientación.

TABLA 4. Resultados del examen de las funciones mentales según la prueba de Folstein

Función mental	Valor promedio	Porcentaje de disminución
Atención y cálculo (5 ptos)	1,1	78
Memoria de evocación (3 ptos)	0,9	70
Orientación (3 ptos)	3,6	64
Lenguaje y copia (9 ptos)	5,3	41,1
Memoria inmediata (3 ptos)	2,0	33,0
Total (30 ptos)	14,1	53
Valor normal (24)

La mayoría de los pacientes presentaron una demencia ligera y el resto una demencia severa o moderada en este orden decreciente (tabla 5).

TABLA 5. Grado de severidad del trastorno mental, según la prueba de Folstein

Grado	Rango de valores	n(41)	%
Severo	4-9	12	29,2
Moderado	10-15	6	14,6
Ligero	16-21	23	56,0

De acuerdo con los valores de la escala de incapacidad funcional de Crichton, el 51,2 % de los enfermos evidenciaron una incapacidad severa y sólo en el 7,3 %, ligera (tabla 6).

TABLA 6. Valores de la escala de incapacidad funcional de Crichton

Grado	Rango de valores	n(41)	%
Severo	(1-5)	21	51,2
Moderado	(6-10)	17	41,4
Ligero	(11-15)	3	7,3

El hallazgo imagenológico más frecuente fue la atrofia cerebral seguida por los infartos múltiples (tabla 7).

TABLA 7. Alteraciones de la tomografía axial computadorizada de cráneo en 36 pacientes

Alteraciones	n=36	%
Atrofia cerebral	14	38,8
Infartos múltiples	13	36,1
Infarto cerebral único	12	33,3
Lagunas	2	5,5

De acuerdo con su posible mecanismo fisiopatológico, la demencia multiinfarto fue la más evidente con 23 pacientes, 7 de los casos no pudieron clasificarse por dificultades en la correlación clinicoimagenológica, nos quedó la duda del mecanismo fisiopatológico que originó la demencia (tabla 8).

TABLA 8. Clasificación de la demencia vascular de acuerdo con su mecanismo fisiopatológico

Clasificación	No.	%
Multiinfarto	23	56,0
Demencia por infarto único en lugares estratégicos	2	4,8
Estados lacunares	6	14,6
Encefalopatía subcortical de Binseanger	3	7,3
No clasificables	7	17,0

DISCUSIÓN

La edad promedio de nuestros pacientes estuvo alrededor de los 70 años, lo cual coincide con otros estudios.^7,13 Aunque algunos autores encuentran con mayor frecuencia la demencia vascular en los hombres,¹⁴ en este estudio, al igual que en otras investigaciones,^7,13 encontramos una mayor afectación del sexo femenino y predominio de la raza negra. Heyman,¹⁵ señala mayor prevalencia de la demencia en negros en una población birracial norteamericana y atribuye esta diferencia a una mayor frecuencia de demencia vascular en este grupo racial.

El bajo nivel escolar de los casos estudiados responde a que se trata de una población cuya infancia y juventud transcurrieron en una etapa de escasas oportunidades educacionales.

El 95 % de nuestros pacientes refirieron historia de accidente cerebrovascular previo, esto se aproxima a un estudio realizado por Erkinjuntti en pacientes con demencia multiinfarto, en el cual el 91 % tenía este antecedente.¹³ Tatemichi y otros,¹⁶ estudiaron la frecuencia de demencia en 251 pacientes con infarto cerebral y la hallaron en el 26,3 % de los casos a los 3 meses del infarto cerebral.

Otros factores de riesgo de enfermedad vascular como hipertensión arterial, hábito de fumar, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia fueron menos frecuentes. Estos factores de riesgo han sido identificados previamente por otros autores en pacientes con demencia vascular.^7,13

La depresión fue uno de los síntomas más frecuentes, la observamos en el 70,7 % de los pacientes. Tatemichi y otros¹⁷ la hallaron en el 60 % de sus enfermos con demencia multiinfarto y señalan que fue significativamente más común que la enfermedad de Alzheimer. Erkinjuntti,¹³ sin embargo, encontró depresión sólo en 17,4 % de sus pacientes con demencia multiinfarto.

Un grupo importante de nuestros casos tuvo trastornos del sueño, especialmente insomnio, lo cual pudiera estar relacionado con la alta frecuencia de depresión. Fueron frecuentes los signos neurológicos focales que afectan la vía piramidal y la visual. Estos hallazgos han sido informados por otros investigadores.^7,13

Los signos pseudobulbares que incluyen debilidad supranuclear de los músculos faciales, de la lengua y la faringe con disociación automática- -voluntaria de los movimientos faciales, disfagia e incontinencia emocional son considerados como uno de los signos clínicos típicos de demencia vascular.⁹ Este elemento estuvo presente en aproximadamente  de los casos estudiados por nosotros. El trastorno de la memoria fue referido por el paciente o el familiar en todos los enfermos, y lo constatamos en la evaluación neuropsicológica y en el examen físico del enfermo.

Para el examen neuropsicológico utilizamos la prueba mínima del estado mental de Folstein,¹¹ que es la más utilizada para la valoración clínica del estado mental de las demencias. Sin embargo, tiene algunas limitaciones pues es poco sensible para detectar defectos cognitivos ligeros y sus resultados pueden estar influidos por el nivel educacional del paciente.⁹

Utilizando la prueba de Folstein¹¹ Tatemichi y otros¹⁷ señalan una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 76 % para detectar el deterioro cognoscitivo. A pesar de estas críticas no se ha validado otra prueba neuropsicológica en la demencia vascular con similares índices.⁹ El examen mental de nuestros pacientes mostró una afectación importante de todas las funciones evaluadas.

Aunque teniendo en cuenta los valores de la prueba de Folstein,¹¹ sólo el 29 % tenía una demencia severa, según el grado de incapacidad funcional, más del 50 % tenía incapacidad severa. Esto puede estar relacionado con los signos motores y seudobulbares que hacen que el grado de deterioro funcional no sólo dependa del trastorno mental.

En dos tercios de nuestros enfermos se observaron infartos cerebrales en la tomografía computadorizada de cráneo, resultados similares a los detectados en otros estudios.^7,18,19

Los infartos lacunares fueron poco frecuentes en nuestros pacientes, lo cual puede estar relacionado con la poca resolución de la tomografía computadorizada para detectarlos. La ausencia de lesiones cerebrovasculares en la tomografía o resonancia magnética nuclear es una fuerte evidencia contra la causa vascular y constituye el más importante elemento imagenológico para diferenciarla de la enfermedad de Alzheimer.⁹

La heterogeneidad de los mecanismos vasculares potencialmente capaces de provocar una demencia hace que se describan diferentes síndromes cerebrovasculares.^3,9 La presencia de múltiples lesiones isquémicas que involucran áreas corticales y subcorticales,⁹ pueden explicar más del 50 % de la demencia en nuestro grupo de estudio. Además, es conocido que infartos únicos situados estratégicamente en áreas corticales relacionadas con la cognición pueden provocar demencia,³ 2 de nuestros pacientes presentaron infartos únicos localizados en el giro angular del hemisferio cerebral izquierdo. Características clásicas del estado lacunar se presentaron en 6 de nuestros pacientes y 3 tuvieron un cuadro clínico e imagenológico compatible con la encefalopatía de Binswanger.

Clasificar la demencia vascular de acuerdo con su mecanismo de producción no resulta una tarea fácil,⁹ nosotros no pudimos identificar el mecanismo causante en el 17 % de los pacientes.

SUMMARY

A descriptive prospective study was carried out in 41 patients presenting with vascular dementia from Havana Vieja municipality, Havana City, in order to know some of the clinical and imaging characteristics of this disease. The main risk factors observed were the history of cerebrovascular disease and arterial hypertension. Depression, sleeping disorders and focal and pseudobulbar neurologic signs were the most frequent clinical findings. Folstein neuropsychologic test evidenced an important disorder of atention, calculation, the evocation memory and orientation. According to this test, 29 % of the patients had a severe dementia and nearly 50 % showed a severe handicap. The most frequent imaging findings observed in the computadorized axial tomography of the cranium were cerebral atrophy, and single or multiple infarctions. Multiple cerebral infarctions, the lacunar status, subcortical encephalopathy of Binswanger, and single infarction located in cerebral areas related to cognition were considered as possible physiopathological mechanisms associated with the disease.

Subject headings: DEMENTIA, VASCULAR/radiography; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED; CEREBROVASCULAR DISORDER; SMOKING; HYPERTENSION; HYPERCHOLESTEROLEMIA; MYOCARDIAL ISCHEMIA.

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Recibido: 17 de febrero de 1997. Aprobado: 14 de mayo de 1997.

Dr. Nelson Gómez Viera. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No.701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.