Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicios de Neurología y Cirugía General

Enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis en 217 pacientes timectomizados

Dr. Arnaldo González Zaldívar, Dr. Jesús Pérez Nellar y Dr. José A. Lloréns Figueroa

RESUMEN

Con el objetivo de estudiar las enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis se hizo una investigación retrospectiva en los 217 pacientes timectomizados. De los pacientes estudiados 16 (7,4 %) presentaron otra enfermedad autoinmune asociada, 14 con una enfermedad de órganos específicos y 2 con una enfermedad multisistémica. En este grupo de pacientes, los trastornos de la glándula tiroidea, especialmente el hipertiroidismo fue la condición autoinmune más frecuente. Las enfermedades autoinmunes asociadas fueron: hipertiroidismo (7 casos), oftalmopatía tiroidea aislada (2 casos), hipotiroidismo, artritis reumatoidea, esclerodermia localizada, diabetes mellitus tipo I, colitis ulcerativa idiopática, anemia perniciosa y vitiligo (un caso de cada una). La presencia de otras enfermedades autoinmunes en los casos con timoma fue inferior a la de pacientes sin timoma.

Descriptores DeCS: TIMECTOMIA/métodos; MIASTENIA GRAVIS/ /inmunología; MIASTENIA GRAVIS/cirugía; ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

La respuesta del sistema inmune frente a los propios componentes del organismo hasta no hace mucho se consideraba esencialmente patológica. Sin embargo, la autoinmunidad no es necesariamente anormal. Está reconocido que las reacciones autoinmunes son acontecimientos comunes y, a veces, concomitantes de enfermedades con poca relevancia clínica.¹

La autoinmunidad puede considerarse incluso como una condición necesaria para la salud; las enfermedades autoinmunes representan un deterioro de los procesos fisiológicos normales; afectan alrededor del 5 % de la población, son una causa importante de morbilidad y mortalidad.¹ Estas enfermedades se dividen en 2 grandes grupos: enfermedades multisistémicas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico) y enfermedades de órganos específicos (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis).

La miastenia gravis es probablemente la mejor comprendida de las enfermedades autoinmunes, debido a que actualmente se conoce su órgano diana, se han identificado los anticuerpos y cada vez se reconocen mejor los mecanismos de inmunidad celular que intervienen en el ataque autoinmune, así como el papel del timo en el origen de la enfermedad.² En las enfermedades autoinmunes parecen existir factores genéticos y ambientales que hacen más susceptible al individuo a padecerlas, lo que puede favorecer la presentación de más de un proceso autoinmune en un mismo paciente. En este sentido, uno de los procesos más interesantes es el síndrome pluriglandular autoinmune en sus dos variantes.

El síndrome pluriglandular autoinmune tipo I generalmente se reconoce durante la primera infancia y se hereda de forma autosómica recesiva y no está asociado a ningún antígeno específico del complejo mayor de histocompatibilidad, mientras el tipo II ocurre generalmente en la adultez temprana y en la edad madura, en algunas familias la susceptibilidad es hereditaria con un patrón autosómico dominante, es común que las enfermedades que lo componen aparezcan en múltiples generaciones de una familia. Muchas de las enfermedades de este síndrome están asociadas a los antígenos BB y DR3 del complejo mayor de histocompatibilidad. La miastenia gravis como parte del síndrome pluriglandular autoinmune tipo II puede coexistir con otras enfermedades de este tipo.

En un estudio epidemiológico de miastenia gravis realizado en Dinamarca entre 1975 y 1989 se encontraron otras enfermedades autoinmunes en 20 de 212 casos incidentes (9 %) y en 30 de 220 casos prevalentes (14 %), las enfermedades más comunes fueron los trastornos del tiroides y la artritis reumatoidea, que presentaban los pacientes antes de ser diagnosticada la miastenia y ser evaluados para la timectomía.³

 MÉTODOS

Incluimos en este estudio a todos los pacientes con miastenia gravis sometidos a timectomía en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" desde enero de 1984 hasta diciembre de 1995, mediante la recopilación de los datos relacionados con sus características clínicas.

El diagnóstico, los criterios de clasificación y de selección, la preparación preoperatoria, la técnica quirúrgica de la timectomía, los cuidados posoperatorios y los estudios anatomopatológicos aplicados los describimos en un estudio paralelo titulado "Las características clínicas de 217 pacientes miasténicos clasificados de acuerdo con la histología del timo", el cual presentamos en este mismo número.

El diagnóstico de las enfermedades autoinmunes asociadas se basó en los criterios clínicos clásicos reconocidos.⁴ Determinamos la frecuencia de cada una de las enfermedades autoinmunes asociadas por separado y del total en el grupo de 217 pacientes estudiados, registramos las características clínicas de cada uno de estos casos y su evolución posoperatoria. Además, estudiamos las complicaciones de la timectomía y las comparamos con otras enfermedades autoinmunes con el resto. Determinamos la frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas de acuerdo con el diagnóstico histológico del timo y describimos las características clínicas del grupo de pacientes miasténicos con las de otras enfermedades autoinmunes y el comportamiento de cada caso.

 RESULTADOS

De los 217 pacientes con miastenia gravis 16 (7,4 %) presentaban otra enfermedad autoinmune asociada, de los cuales 14 tenían una enfermedad órgano específica y sólo 2 una enfermedad multisistémica (tabla 1). Los trastornos autoinmunes de la glándula tiroidea fueron los más frecuentes, con 10 pacientes: 7 con hipertiroidismo, 2 con oftalmopatía tiroidea y 1 con hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimoto. Hallamos, además, casos aislados con artritis reumatoidea, esclerodermia localizada, diabetes mellitus tipo I, colitis ulcerativa idiopática, anemia perniciosa y vitiligo.

 TABLA 1. Enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis

Enfermedades autoinmunes	n	%
Multisistémica Artritis reumatoidea	1	0,5
Eritema nodoso	1	0,5
Órgano específicas Hipertiroidismo	7	3,2
Oftalmopatía tiroidea	2	0,9
Hipotiroidismo	1	0,5
Diabetes mellitus tipo I	1	0,5
Colitis ulcerativa idiopática	1	0,5
Anemia perniciosa	1	0,5
Total	15	7,4

  Ninguno de los pacientes miasténicos con otras enfermedades autoinmunes tuvo complicaciones de la timectomía ni las encontramos entre los fallecidos, durante el posoperatorio. Sólo 1 paciente con timoma (3,4 %) tenía otra enfermedad autoinmune, aunque en este caso la biopsia mostraba que además habían signos de hiperplasia en la porción no tumoral de la glándula (tabla 2). Entre los 28 casos con timo normal hubo 1 paciente con hipertiroidismo, otros con artritis reumatoidea y un tercero con vitiligo. El resto de las enfermedades autoinmunes se presentaron en el grupo de pacientes con hiperplasia tímica (tabla 3).

TABLA 2. Pacientes timectomizados asociados a enfermedades autoinmunes
clasificados de acuerdo con la histología del timo

Enfermedades autoinmunes
Histología	n	asociadas	%
Hiperplasia	160	12	7,5
Timoma	29	1	3,4
Timo normal	28	3	10,7
Total	217	16	7,4

 

TABLA 3. Enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis en 160 pacientes con hiperplasia tímica

Enfermedad autoinmune	n	%
Hipertiroidismo	6	3,8
Oftalmopatía tiroidea	2	1,3
Eritemia nodoso	1	0,6
Diabetes mellitus tipo I	1	0,6
Colitis ulcerativa idiopática	1	0,6
Anemia perniciosa	1	0,6
Total	12	7,5

En las características clínicas generales de los 217 pacientes timectomizados, clasificados de acuerdo con la presencia o no de otras enfermedades autoinmunes, hallamos un ligero predominio del sexo femenino. La presencia de otras enfermedades autoinmunes no modificó la edad de presentación de la miastenia ni su severidad (tabla 4).

TABLA 4. Características clínicas en los pacientes miasténicos de acuerdo
con la presencia de otras enfermedades autoinmunes (EAA)

Características clínicas	Grupo con EAA n = 16	Grupo sin EAA n = 201
Edad de presentación	31	30
Sexo Masculino	3 (18,7 %)	60 (29,8 %)
Femenino	13 (81,3 %)	141 (70.1 %)
Enfermedad moderada a severa	11 (68,8 %)	145 (72,1 %)

  El comportamiento de la miastenia gravis fue favorable (tabla 5) excepto en el caso con hipotiroidismo, además único paciente con timoma, que posteriormente logró una mejoría objetiva. La evolución fue desfavorable en los casos con colitis ulcerativa idiopática y diabetes mellitus. Salvo estos 2 casos que posteriormente fallecieron, el resto de los pacientes con enfermedades autoinmunes asociadas se mantuvieron compensados.

TABLA 5. Estado clínico evolutivo de los pacientes con otras enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia

		Estado evolutivo
Caso	Enfermedad asociada	Miastenia	Enfermedad asociada
1	Artritis reumatoidea	RF	MC
2	Eritema nodoso	R	A
3	Hipotiroidismo	MM	C
4	Hipertiroidismo	R	C
5	Hipertiroidismo	R	C
6	Hipertiroidismo	R	C
7	Hipertiroidismo	R	Hipotiroidismo/tratamiento
8	Hipertiroidismo	Desconocido	Desconocido
9	Hipertiroidismo	R	C
10	Hipertiroidismo	R	C
11	Otalmopatía tiroidea	RF	I
12	Oftalmopatía tiroidea	RF	I
13	Colitis ulcerativa	Fallecido
14	Anemia perniciosa	RF	A
15	Vitiligo	R	I
16	Diabetes mellitus	Fallecido

RF: Remisión farmacológica. R: Remisión. MC: Mejoría clínica. A: Asintomático. C: Compensado. I: Igual.

DISCUSIÓN

La frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis encontrada en este estudio es discretamente inferior a las reportadas por otros autores,⁵ lo cual puede explicarse porque los casos nos fueron referidos para ser timectomizados, por lo cual constituyen un grupo de pacientes específicos, ya diagnosticados en otros centros en su mayoría, y no basados en la frecuencia de la miastenia en general asociada a otras enfermedades autoinmunes.

No consideramos la presencia de otra enfermedad autoinmune como una contraindicación para la timectomía, pero tomamos las precauciones para que los pacientes fueran al acto quirúrgico compensados metabólicamente y además, adoptamos las medidas para evitar una crisis miasténica perioperatoria. Con estos cuidados la presencia de otra enfermedad autoinmune no aumentó la mortalidad ni las complicaciones secundarias a la timectomía, por lo cual consideramos que si se tienen en cuenta puede realizarse la cirugía con la mayor seguridad.

Otros autores han referido pacientes miasténicos con otras enfermedades autoinmunes que han sido timectomizados sin complicaciones. Entre estas asociaciones están el hipertiroidismo, la artritis reumatoidea, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Crohn.^6-9

Las alteraciones del timo en nuestra serie fueron de hiperplasia en el 73,7 % y de timoma en el 13,4 % de los 217 pacientes operados. La presencia de otras enfermedades autoinmunes en los casos con timoma fue menos frecuente que las del resto de los pacientes timectomizados. De acuerdo con algunos autores,¹⁰ los pacientes con timoma pudieran ser un subgrupo diferente con características clínicas, inmunológicas y genéticas diferentes.

La principal característica histológica del timo hiperplásico en la miastenia gravis es la presencia de centros germinativos. Una alta frecuencia de centros germinativos ha sido encontrada también en pacientes con otras enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso y la enfermedad de Graves.¹⁰

En la descripción de las características clínicas y la evolución de los pacientes con miastenia gravis y otras enfermedades autoinmunes asociadas se pone de manifiesto la peculiaridad y complejidad de esta condición. En nuestra serie la presencia de otra enfermedad autoinmune no aumentó la mortalidad ni las complicaciones secundarias a la timectomía.

SUMMARY

With the aim of studying autoimmune diseases associated with myasthenia gravis, a retrospective investigation was carried out in 217 thymectomized patients. From the overall number of patients studied, 16 (7.4 %) presented with other associated autoimmune disease, 14 had a disease involving specific organs, and 2 presented with a multisystemic disease. In this group of patients, the most frequent autoimmune condition were the disorders of the thyroid gland, mainly hyperthyroidism. The associated autoimmune diseases were: hyperthyroidism (7 cases), isolated thyroid opthalmopathy (2 cases), hypothyroidism, rheumatoid arthritis, sclerodermia, diabetes mellitus type I, idyopathic ulcerative colitis, pernicious anemia, and vitiligo (1 case for each of the diseases). The occurrence of other autoimmune diseases in cases with thymoma was lower than that of the patients without thymoma.

Subject headings: THYMECTOMY/methods; MYASTHENIA GRAVIS/immunology; MYASTHENIA GRAVIS/surgery; AUTOIMMUNE DISEASES.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 1.Stiter DP, Terr AY. Inmunología básica y clínica. 7 ed México, DF: Manual Moderno, 1993:
2. Drachman DB, Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797-1810.
3. Christensen PB et al. Associated autoinmune diseases in myasthenia gravis. A population-based study. Acta Neuro Scand 1995;91(3):192-5.
4. Stiter DP, Terr AY. Inmunología básica y clínica.
5. Drachman DB, Myastenia gravis.
6. Teoh R et al. Response to control of hyperthyroidism in patients with myastenia gravis and thyrotoxicosis. Br J Clin Pract 1990;44(12):742-4.
7. Glass JB, Sher PK, Lennon VA, Regelmann We. The association of particular juvenile arthritis and myasthenia gravis. Am J Dis Child 1991;145(10):1176-80.
8. Mizutant S et al. A case report of extended thymectomy in an elderly patient with myasthenia gravis associated with Hashimoto's disease. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991;39:(2):228-31.
9. Finnie JA et al. Crohn's disease and myasthenia gravis a possible role for thymectomy. Gut 1994;35(2):278-9.
10. Clemnti F, Conti-Tronconi BM. Cellular immunity in myasthenia gravis. Albuquerque EX Eldefrawi AT Myasthenia gravis, London: Chapman and Hall, 1983:423-56.

Recibido: 12 de mayo de 1997. Aprobado: 27 de mayo de 1997.

Dr. Arnaldo González Zaldívar. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.