Presentación de Casos

Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet"

Paraplejía espástica familiar y artritis reumatoidea

Dra. Mercedes Zayas Díaz, Dr. Francisco Menéndez Alejo¹ y Dra. Ibis Menéndez Alejo

RESUMEN

Se informan los hallazgos clínicos y de laboratorio en una paciente con paraplejía espástica familiar (PEF) en su forma pura, asociada con una artritis reumatoidea. Los primeros síntomas de la PEF aparecieron durante la adolescencia la cual admite un modo de herencia autosómica dominante. La artritis reumatoidea se caracterizó por afectación poliarticular, factor reumatoideo positivo, velocidad de sedimentación elevada y fenotipo SZ de alfa-1-antitripsina. Se concluye que la asociación entre ambas entidades pudiera obedecer a un defecto genético primario localizado en el brazo largo del cromosoma 14.

Descriptores DeCS: PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA/com-plicaciones; ARTRITIS REUMATOIDE/complicaciones; ALFA 1-ANTITRIPSINA/deficiencia; FENOTIPO; PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA/genética.

La paraplejía espástica familiar (PEF) es una enfermedad neurodegenerativa, familiar, que se caracteriza por espasticidad en miembros inferiores, marcha pa-raparética, hiperreflexia osteotendinosa, Babinski en extensión y deformidad de los pies sin afectación de la sensibilidad.^1-3 Clínicamente existen formas puras y formas asociadas a otros trastornos.^1,2 La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica que se caracteriza por inflamación y dolor de las articulaciones, que dan lugar a deformidades en las mismas por la destrucción progresiva de estructuras articulares y periarticulares.⁴ Menéndez y otros recientemente reportaron en sus pacientes una importante relación entre la AR y fenotipos deficientes de alfa-1-antitripsina.⁵ El motivo de este trabajo es presentar una paciente con PEF, AR y fenotipo deficiente de alfa-1-antitripsina y discutir los posibles mecanismos relacionados con esta rara asociación.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina (III-7, figura) de 49 años de edad, de la raza blanca, pro-cedente de Santiago de Cuba, exenta de hábitos tóxicos, padece desde su adolescencia de dificultad para la marcha con debilidad en ambas piernas. Su abuelo materno, madre, 2 hermanos e hija presentan un cuadro similar (figura). Hace 3 meses comenzó con rigidez matinal de más de 1 hora de duración, dolor e inflamación en rodilla izquierda y ambos tobillos, con empeoramiento de la marcha. Examen físico: Marcha digitígrada, espasticidad de ambos miembros inferiores e hiperreflexia osteotendinosa patelar y aquileana bilateral, Babinski en extensión, sensibilidad normal, tumefacción dolorosa, calor y rubor en rodilla izquierda, ambos tobillos, ambas muñecas y dedos de las manos. Hipotrofia incipiente de la musculatura interósea de ambas manos y pies, fondo de ojo normal. Las investigaciones realizadas fueron: hemoglobina: 10,8g %; velocidad de sedimentación: acelerada; proteína C reactiva: 1/40 (positiva); factor reumatoideo 1/40 (positiva); fenotipo Pi:SZ; PEATC: dentro de límites normales.

FIGURA. Árbol genealógico.

 

DISCUSIÓN

Sin lugar a duda esta paciente presenta manifestaciones clínicas de 2 entidades nosológicas: una paraplejía espástica familiar en su forma pura y una artritis reumatoidea. Las características distintivas de la PEF en ella, incluyen su comienzo en la adolescencia, herencia autosómica dominante, progresión lenta sin otras manifestaciones; las de la artritis son la afectación poliarticular, el factor reumatoideo positivo, la velocidad de sedimentación acelerada y el fenotipo SZ de alfa-1-antitripsina. Hasta donde hemos podido conocer, esta asociación nunca antes había sido reportada lo que nos condujo a determinadas reflexiones.

La PEF es una enfermedad genéticamente muy heterogénea. En ella se han descrito todos los patrones de herencia mendeliana conocidos.¹ Existe en forma pura y asociada a otros trastornos neurológicos como sordera, ataxia, atrofia óptica, demencia y no neurológicas como despigmentación de la piel.^1-3 Harding clasificó las formas puras en tipos I y II de acuerdo con la edad de comienzo, antes o después de los 35 años.² Gispert y Fink han demostrado transmisión simultánea de la enfermedad en su forma pura con marcadores del brazo largo del cromosoma 14 y del cromosoma 15, respectivamente,^6,7 mientras que Hentat lo ha hecho con marcadores del cromosoma 8 en las autosómicas recesivas.⁸ Luego, la heterogeneidad incluye también a genes mutantes dominantes en diferentes autosomas.

Las manifestaciones extraarticulares de la AR son frecuentemente neurológicas; en su mayoría periféricas, tipo neuropáticas. Con menos frecuencia, la participación es de tipo central, por vasculitis o por compresión de nódulos situados en las capas del encéfalo, lo que ocasiona síntomas neurológicos con topografía definida y participación sensorial manifiesta.⁹ Se han reportado asociaciones entre la artritis del adulto con variantes S y Z de alfa-1-antitripsina,^10,11 recientemente demostrada en pacientes cubanos.⁵ El locus para los más de 23 alelos que se conocen de esta proteína se encuentra también en el brazo largo del cromosoma 14.¹²

La PEF constituye una afección poco frecuente en nuestro medio, mientras que la AR es relativamente común. Pensamos que la AR en la paciente guarda relación con el fenotipo encontrado de alfa-1-antitripsina; incluso, evolutivamente, se ha manifestado con severidad inflamatoria marcada y responde mal al tratamiento con sales de oro.⁵ Dos enfermedades pueden aparecer en el mismo paciente por azar o con una frecuencia mayor, ya sean ambas de origen genético; una genética y otra ambiental o ambas ambientales. Una vez conocidas las localizaciones reportadas en genes dominantes de PEF puras, elaboramos la hipótesis de que en esta paciente exista un trastorno genético primario, probablemente molecular, localizado en el brazo largo del cromosoma 14 que pueda explicar esta rara asociación.

SUMMARY

Clinical and laboratory findings of a patient presenting with familial spastic paraplegia in its pure form and associated with rheumatoid arthritis, are reported. The first symptoms of familial spastic paraplegia occurred during adolescence suggesting a form of autosomal dominant hereditary disease. Rheumatoid arthritis was characterized by polyarticular lesions, positive rheumatoid factor, high sedimentation rate, and the phenotype SZ of alpha-1-antitrypsin. It is concluded that the association between both entities may be due to a primary genetic defect located in the large arm of chromosome 14.

Subject headings: SPASTIC PARAPLEGIA, HEREDITARY/complications; ARTHRITIS, RHEUMATOID/complications; ALPHA-ANTITRYPSIN/deficiency; PHENOTYPE, SPASTIC PARAPLEGIA, HEREDITARY/genetics.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 10 de marzo de 1997. Aprobado: 12 de mayo de 1997.

Dra. Mercedes Zayas Díaz. Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet". Avenida 103 No. 7011, Güines. La Habana, Cuba.