Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Celia Sánchez Manduley" Manzanillo – Granma

Ictus hemorrágico. Comportamiento epidemiológico

Dr. Lubín Acosta Rodríguez,1 Dr. César Mustelier Fernández,1 Dra. Mailén Molero Segrera2 y Dra. Mireille Molero Segrera2

Resumen

Se hizo un estudio descriptivo-retrospectivo y se abordó el comportamiento epidemiológico de las formas de presentación intraparenquimatosa y subaracnoidea en el Hospital “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, durante el año 1998, para establecer los indicadores de morbilidad, mortalidad, letalidad, variables biológicas y distributivas del ictus hemorrágico. Se halló que la morbilidad por hemorragia intraparenquimatosa triplicó las formas de hemorragia subaracnoidea, dentro de una tasa de 4,1 x 1 000 egresos para ambas; a su vez, la tasa de mortalidad general por éstas fue casi 14 veces superior a la de los procesos de hemorragia subaracnoidea y 4 veces preponderante en términos de letalidad. La edad superior a los 60 años y el sexo masculino prevalecieron para ambas formas de presentación. La hipertensión arterial y las edades superiores a 60 años representaron los factores de riesgo de mayor frecuencia.

DeCS: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA/epidemiología; HEMORRAGIA CEREBRAL/epidemiología; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD.

Se entiende por enfermedad cerebrovascular aquellos trastornos en los que hay un área cerebral afectada, de forma transitoria o permanente, por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos cerebrales están afectados por un proceso patológico. Nuestro estudio comprende los ictus hemorrágicos, aunque algunos autores incluyen en este apartado tanto las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas (HIP) como las subaracnoideas (HSA), las intraventriculares o las subdurales. Sin embargo, desde una perspectiva clínica, que es la que orienta esta exposición, es más razonable por sus manifestaciones clínicas, método de estudio y tratamiento, subdividirlas en intraparenquimatosas (hematomas) y subaracnoideas.1

El 60 % de estas afecciones se localiza profundamente en la zona de los ganglios basales, el 30 % en los hemisferios cerebrales (hemorragia lobular) y el 10 % en cerebelo y tronco cerebral. La hemorragia hipertensiva se localiza preferentemente en ganglios basales, puente y cerebelo. Las hemorragias lobulares tienen mayor probabilidad de ser por causas distintas a la hipertensión, como tumores, malformaciones arteriovenosas o cavernomas.2

La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es el trauma craneoencefálico. Sin embargo, en este capítulo nos referiremos a la hemorragia subaracnoidea no traumática o espontánea, cuya causa más frecuente son los aneurismas cerebrales.3,4

La distribución para los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular es del 80 % para los accidentes cerebrovasculares isquémicos (60-70 %, aterotrombóticos y 10-20 %, embólicos) y el 20 % para las hemorragias (15 %, intracerebrales y 5 %, subaracnoideas).5,6

En el enfoque de los factores de riesgo en los estudios clínicos-epidemiológicos revisados, se sitúa la hipertensión arterial como el mayor de sus exponentes.7

Existe coincidencia en diversos estudios en que la morbilidad y la mortalidad por HSA son menores, los porcentajes o tasas de mortalidad varían según la composición de la casuística y fluctúan desde el 22,6-28 %.8,9

En el caso de la HIP, varios autores coinciden en que su mortalidad es elevada y que desde el punto de vista evolutivo, la edad, el volumen del hematoma, su extensión al sistema intraventricular y su localización supratentorial son factores que la condicionan y propician, con cifras intermedias de mortalidad que oscilan entre 31 y 60 %.10-14

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo para establecer el comportamiento epidemiológico de los ictus hemorrágicos y sus tipos de presentación en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico “Celia Sánchez Manduley” durante el año 1998. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron con dicho diagnóstico y sin antecedente de trauma craneoencefálico. Este estudio se fundamenta en principios metodológicos inferidos en las especialidades de Medicina Interna, Neurología y Epidemiología en los que se establece la interacción de los factores de riesgo con las condicionantes biopsicosociales de cada paciente, en el contexto del proceso salud-enfermedad.

A partir de los formularios se recolectaron los datos y se confeccionó una ficha de vaciamiento en la cual se agrupó la muestra, según las variables de nuestro interés: morbilidad, mortalidad, letalidad, sexo, edad y factores de riesgo.

Utilizamos técnicas relativas a todo estudio descriptivo que incluyen las de obtención de información representada por una amplia revisión bibliográfica de la temática, la confección de un formulario en cada caso, diseñado a tal efecto, y la revisión exhaustiva de los expedientes clínicos de los pacientes y los protocolos de necropsia de los fallecidos.

El procesamiento y análisis de la información lo realizamos manualmente auxiliados de una minicalculadora, para efectuar las operaciones y manipular los datos en números absolutos y porcentajes. Los resultados se presentan en tablas confeccionadas con el auxilio de una microcomputadora PENTIUM II y sistema operativo WINDOWS´98.

Resultados

Durante 1998 egresaron del Hospital “Celia Sánchez Manduley” 15 797 pacientes y de ellos, 66 lo hicieron por ictus hemorrágico (IH), para una tasa de morbilidad de 4,1 x 1 000 egresos; en 49 pacientes la forma de presentación fue la HIP, lo cual representó una tasa de 3,1 x 1 000 y a su vez 74,2 % de los egresados por IH, 17 pacientes presentaron la forma HSA, para una tasa de 1,07 x 1 000 y el 25,75 % de los IH.

En el período de estudio, la mortalidad general hospitalaria, a punto de partida de 806 fallecidos, representó una tasa de 51 x 1 000 egresos y dentro de ella, 51 fallecidos por IH, deducen una tasa de 3,2 x 1 000 egresos. La HIP aportó 47 fallecidos para una tasa de 2,9 x 1 000 y la mortalidad por HSA obtuvo una tasa de 0,2 x 1 000, con 4 fallecidos. Esta es una afección, a nuestro criterio, de alta letalidad, pues en nuestra casuística fue del 77,2 % en el caso del total de hemorragias, del 95,9 % para la HIP y del 23,5 % para la HSA, esto nos permite aseverar que la letalidad en las formas de HIP es 4 veces superior a las de HSA (anexo).

En la tabla 1 exponemos la valoración de los tipos de IH, según los grupos etáreos, tanto en la HSA (58,7 %) como en la HIP (73,4 %) fueron predominantes las edades superiores a los 60 años y constituyeron más del 75 % para los IH en su totalidad.

TABLA 1. Distribución según grupos etáreos, sexo y tipo de ictus hemorrágicos

Edad (años)	HSA (n = 17)				HIP (n = 49)				Total (n = 66)
	Sexo				Sexo				Sexo
	Masculino		Femenino		Masculino		Femenino		Masculino		Femenino
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
< 29	—	(—)	—	(—)	1	(3,1)	—	(—)	1	(1,5)	—	(—)
30-39	1	(10)	—	(—)	1	(3,1)	—	(—)	2	(3,0)	—	(—)
40-49	2	(20)	1	(14,2)	2	(6,2)	2	(11,7)	4	(6,0)	3	(4,5)
50-59	2	(20)	1	(14,2)	6	(18,7)	1	(5,8)	8	(9,0)	2	(3,0)
> 60	5	(50)	5	(71,4)	22	(68,7)	14	(82,3)	27	(40,9)	19	(28,7)
Total	10	(100)	7	(100)	32	(100)	17	(100)	42	(63,6)	24	(36,3)

Fuente: Formularios.

Sólo se observó un caso de menos de 30 años en la forma de HIP, la presentación en los grupos etáreos de 40-60 años fue predominante en el caso de la HSA y, de forma mayoritaria, en la HIP el aporte fue en los adultos de 60 años y más.

El sexo prevalente fue para ambas formas de presentación y para la totalidad de los IH, el masculino, con 63,6 % de todos los casos. Por grupos etáreos, en la HSA fue superior la frecuencia de mujeres en pacientes mayores de 60 años, al igual que en el caso de la HIP.

La tabla 2 muestra los factores de riesgo que pudieron presentarse en las diferentes formas de ictus hemorrágico y en ella observamos que el 83,3 % de la casuística total fue considerado previamente hipertenso, este factor fue de mayor frecuencia (87,7 %) en las formas de HIP que en las de HSA (70,5 %). Asimismo, la edad superior a 60 años incidió en el 73,4 % de los pacientes con HIP, y sólo en el 58,8 % de la HSA, para el 69,6 % en la casuística total; la diabetes mellitus representó el 13,6 % del total de los IH, con predominio en la HIP.

TABLA 2. Factores de riesgo presentes en el ictus hemorrágico

Factores de riesgo	HSA (n=17)		HIP (n=49)		Total
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Hipertensión arterial	12	(70,5)	43	(87,7)	55	(83,3)
Edad > 60 años	10	(58,8)	36	(73,4)	46	(69,6)
Diabetes mellitus	2	(11,7)	7	(14,2)	9	(13,6)

Fuente: Formularios.

Discusión

Nuestra casuística mostró una morbilidad institucional aceptable y en relación con la letalidad, la consideramos alta, tanto para su forma de HIP como para la proporción de HSA. Es llamativo que la letalidad por HSA es menor del 25 % y su morbilidad coincide con datos de autores como Prieto Valderrey,6 quien la sitúa con un rango menor del 33 %.

Existen coincidencias en diversos estudios en que la morbilidad y la mortalidad por HSA es menor, los porcentajes o tasas de mortalidad varían según la composición de las casuísticas y fluctúan desde el 22,6 % hasta el 28 %.8,9

En el caso de la HIP, varios autores consideran que su mortalidad es elevada y que desde el punto de vista evolutivo, la edad, el volumen del hematoma, su extensión al sistema intraventricular y su localización supratentorial son factores que la condicionan y favorecen con cifras intermedias de mortalidad que oscilan entre 31 y 60 %.10-14

Mundialmente se acepta que las formas de HSA son más frecuentes en adultos entre 40 y 60 años que las formas de HIP, por la frecuente presencia de aneurismas en estos grupos etáreos y dentro de ellos, los aneurismas seculares con el 80-90 %.4,8,9

En los casos de HIP, donde prevalecen los grupos de más de 60 años, se evalúa la mayor propensión al establecimiento de cifras de presión arterial sistólica elevadas y vasos afectos por diferentes grados de ateromatosis.7,15

Esto nos permite plantear que existe mayor tendencia a sufrir los IH en edades avanzadas y en mujeres. En un área rural de Girona, España, se realizó un estudio que arrojó una mayor prevalencia en el sexo femenino.16 López González,5 en su estudio también recoge que el sexo femenino presenta la afectación con mayor prevalencia en edades avanzadas, aunque en este prevalece el sexo masculino.

Nuestros resultados implican, en resumen, que la HTA y la edad superior a 60 años tuvieron cierto grado de asociación en la patogénesis de los IH.17-23

Otros autores citan a la dislipidemia, el alcoholismo y el tabaquismo como factores de riesgo, los cuales, según nuestra fuente, no fueron recogidos en nuestro estudio.24,25

Summary

A descriptive and retrospective study was conducted and the epidemiological behavior of the forms of intraparenchymatous and subarachnoid presentation was approached at “Celia Sánchez Manduley” Hospital, in Manzanillo, during 1998, to establish the indicators of morbidity, mortality, lethality and biological and distributive variables of ictus sanguinis. It was found that morbidity from intraparenchymatous hemorrhage tripled the forms of subarachnoid hemorrhage within a rate of 4.1 x 1 000 discharges for both. At the same time, the general mortality rate from intraparenchymatous hemorrhage was 14 times greater than that from the processes of subarachnoid hemorrhage and 4 times larger in terms of lethality. Patients over 60 and males prevailed for both forms of presentation. Arterial hypertension and ages over 60 were the most frequent risk factors.

Subject headings: SUBARACHNOID HEMORRHAGE/epidemiology; CEREBRAL HEMORRHAGE/epidemiology; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY.

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Recibido: 21 de febrero de 2000. Aprobado: 4 de enero de 2001.
Dr. Lubín Acosta Rodríguez. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Celia Sánchez Manduley", Avenida Camilo Cienfuegos, Manzanillo, Granma, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Médico General.