Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Brote epidémico de fascioliasis invasiva. Estudio de una familia

Dra. Gloria Astencio Rodríguez,1 Dr. Enrique Arús Soler,2 Dr. Roberto Pérez Menéndez3 y Dr. José Carlos Sánchez Fernández4

 

Resumen

Se estudiaron 6 casos de una familia procedente del área rural, con antecedentes de ingestión de berro silvestre, para exponer nuestras observaciones clínicas y terapéuticas sobre esta infección. Se observó que unas semanas más tarde a la ingestión se presentaron síntomas de astenia, dolor en hipocondrio derecho, fiebre, hepatomegalia. Se realizó leucograma, recuento global de eosinófilos, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, antígeno de superficie, anti HVC, serodiagnóstico para fasciola (ELISA indirecto), heces fecales seriadas, drenaje biliar, laparoscopia y biopsia hepática y colangiopancreatografía transduodenal. Se estudió solamente mediante exámenes de laboratorio el caso de un niño. Se halló un recuento global de eosinófilos elevado en todos los casos. Se detectaron huevos de fasciola en 2 casos: uno en heces fecales y otro, en bilis. Se demostró, mediante laparoscopia, la presencia de lesiones de larva migrans visceral en la superficie hepática, que se comportaron histológicamente como granulomas. La colangiopancreatografía transduodenal resultó un método útil en el diagnóstico y tratamiento de algunos casos. Se indicó tratamiento con emetina y prazicuantel indistintamente.

DeCS: FASCIOLIASIS/diagnóstico; FASCIOLIASIS/quimioterapia; FASCIOLIASIS/epidemiología; FASCIOLA HEPATICA; EMETINA/uso terapéutico; PRAZICUANTEL/uso terapéutico; BROTE DE ENFERMEDADES; ENFERMEDADES PARASITARIAS.



La fasciola hepatica es un gusano grande (30 x 13 mm),1 que produce una enfermedad parasitaria de difícil diagnóstico, frecuente en los mamíferos, los herbívoros y el hombre.

La infección humana es poco común en comparación con la animal, a pesar de lo cual en las últimas 2 décadas se han reportado más de 3 000 casos en más de 40 países de todos los continentes,2 entre los que se encuentra Cuba; se ha observado de forma esporádica y también epidémica.3

Las verduras contaminadas resultan ser la fuente más frecuente de contagio.

La familia objeto de este estudio vive en el área rural del municipio de Madruga y tenía como antecedentes a la aparición de los síntomas, la ingestión de berro silvestre, lo que nos hizo sospechar la enfermedad, confirmada luego por las investigaciones realizadas. Con el objetivo de dar a conocer nuestras observaciones clínicas y terapéuticas sobre esta infección presentamos este trabajo.

Métodos

Fueron ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", para su estudio, 5 miembros de una familia, que tenían en común, como antecedente a la aparición de los síntomas, la ingestión de berro silvestre. El caso de un niño por las pocas manifestaciones clínicas, se trató de forma ambulatoria.

A todos se les confeccionó una historia clínica y se les realizaron estudios indispensables de laboratorio que incluían, entre otros: leucograma, recuento global de eosinófilos, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, antígeno de superficie, anti HVC, serodiagnóstico para fasciola (ELISA indirecto), heces fecales seriadas y drenaje biliar. Se practicó laparoscopia en los 5 pacientes adultos y la biopsia hepática en 4 de ellos. En uno no se realizó por presentar una reacción vagal al momento de tomar la muestra. Se efectuó colangiopancreatografía trasnduodenal en los 5 pacientes adultos. El caso de pediatría se estudió solamente mediante exámenes de laboratorios. Todos los enfermos fueron tratados con prazinquantal o emetina.

Resultados

La mayoría de nuestros pacientes pertenecían al sexo masculino (66,6 %) y el 50 % estuvo comprendido entre los 21 y 40 años de edad.

El 100 % de los enfermos había consumido berro silvestre entre 8 y 12 sem antes de acudir al hospital. La fiebre, el dolor en hipocondrio derecho y la hepatomegalia fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes (tabla 1).

Tabla 1. Fascioliasis invasiva: manifestaciones clínicas

	Casos
Manifestaciones clínicas	1	2	3	4	5	6
Astenia	+	+	+	+	-	-
Anorexia	+	+	+	+	-	-
Dolor en hipocondrio derecho	+	+	+	+	-	+
Fiebre	+	+	+	+	+	-
Dispepsia	-	+	-	+	+	-
Hepatomegalia	+	+	+	+	+	-

  

 Todos los pacientes mostraron leucocitocis, con un recuento global de eosinófilos mayor de 0,50 x 109 x L (tabla 2). Las aminotransferasas resultaron elevadas (40 U/L) sólo en 2 enfermos y la fosfatasa alcalina en 4 de los 6 pacientes (270 U/L) (tabla 3).

Tabla 2. Fascioliasis invasiva: leucograma y recuento global de eosinófilos

Casos No.	Leucograma (RN: 4-10 x 109 x 1)	Recuento global de eosinófilos (RN: 0,01 a 0,30 x 109 x 1)
1	18,4	4,480
2	21,7	5,260
3	31,4	11,200
4	17,1	0,784
5	16,2	0,504
6	23,8	4,760

Tabla 3. Fascioliasis invasiva: aminotransferasa y fosfatasa alcalina

	Casos
	Normal	Elevada
ASAT	4	2
ALAT	4	2
Fosfatasa alcalina	2	4

El serodiagnóstico por ELISA indirecto resultó positivo en todos los casos, pero sólo se hallaron huevos de parásito en heces fecales en un paciente y en este y otro más aparecieron en el drenaje biliar.4

La laparoscopia demostró en el 66,6 % de los pacientes lesiones de larva migrans, un caso presentó colestasis hepática y microabscesos. La biopsia hepática fue positiva en los 4 enfermos en los que se realizó (tabla 4).

Tabla 4. Fascioliasis invasiva: laparoscopia y biopsia hepática

Laparoscopia	No.de casos
a) Lesiones hepáticas similares a larva Migrans	4
b) Colestasis hepática con microabscesos	1
c) No se realizó	1
Biopsia hepática
a) Hepatitis eosinofílica con formación de abscesos	1
b) Hepatitis crónica granulomatosa con infiltración eosinofílica	3
c) No se realizó	2

La colangiopancreatografía transduodenal demostró defecto de llenado en las vías biliares en 3 casos y 2 fueron normales; en l caso no se realizó.

Los enfermos fueron tratados con prazicuantel a la dosis de 25 mg/kg de peso corporal por dosis cada 8 h por 3 d en el caso de 4 de los adultos; el niño se trató a igual dosis un solo día y un paciente recibió emetina 40 mg por día por vía intramuscular durante 14 d (tabla 5).

Tabla 5. Fascioliais invasiva: tratamiento

Producto	Dosis	No. de casos
Praziquantel	25 mg/kg c/8 h. oral durante 3 d	4
	25 mg/kg c/8 h oral durante 1 d	1
Emetina	40 mg/día. IM durante 14 d	1

Discusión

Algunos autores reportan mayor frecuencia de esta parasitosis en mujeres.

En nuestro estudio resultaron más afectados los hombres, aunque la muestra es pequeña se corresponde con la de otros autores cubanos.4

De gran importancia en la transmisión de la fascioliasis humana es el berro (Nasturtium officinale) que crece silvestre a la orilla de los ríos o en terrenos húmedos donde suele pastar el ganado.5 La familia que nos ocupa refirió haber ingerido berro de un área a la que tiene acceso libre el ganado suelto de los vecinos del lugar, lo que demuestra de una manera indirecta la vía de infestación en estos casos.

Las características clínicas y de laboratorio de nuestros enfermos fueron la fiebre de aparición aguda con hepatomegalia y elevación del recuento global de eosinófilos lo que concuerda con el "síndrome eosinofílico febril" descrito por Kourí en 19486 y que corresponde a la primera de las 2 etapas en que se clasifican las manifestaciones clínicas, una invasiva, que comienza varias semanas después de la infestación y se caracteriza por fiebre, hepatomegalia y eosinofilia sanguínea.2 La segunda etapa comienza varios meses después de la infestación y se caracteriza por la localización del parásito en los conductos biliares y por la aparición de angiocolitis que explicaría la elevación de aminotransferasas y fosfatasa alcalina que mostraron algunos de nuestros enfermos.

En concordancia con lo reportado en la literatura,7,8 el serodiagnóstico, en este caso ELISA indirecto, fue más sensible para confirmar la infestación por fasciola que el estudio de heces fecales y drenaje biliar pues los resultados de estos se relacionan con el momento evolutivo de los parásitos.

La laparoscopia realizada a 5 de los enfermos demostró en 4 de ellos lesiones hepáticas típicas del síndrome de larva migrans visceral, aspecto descrito por primera vez por el Dr. Llanio y, después, por otros autores,9-11 que se observa en la fase aguda cuando existe migración hacia el hígado de los distomas que al atravesar la cápsula de Glisson son capaces de producir las lesiones superficiales características. El quinto paciente mostró colestasis y microabscesos hepáticos, este enfermo era el de mayor tiempo de evolución con los síntomas; la biopsia hepática en el confirmó una hepatitis eosinofílica y la formación de abscesos. En otros 3 pacientes demostró hepatitis granulomatosa con infiltración eosinofílica, como suele verse en estos casos.12

La colangiografía transduodenal efectuada a 5 de los enfermos demostró defectos de llenado en la vía biliar en 3 de ellos, provocados por la presencia de fasciola; este hallazgo contribuyó a precisar el tratamiento pues, al realizar la esfinterotomía se facilitó la expulsión de la duela, sobre todo en el paciente que presentó colestasis y microabscesos, la evolución de los 3 mejoró a partir de ese momento.
La utilización de la colangiopancreatografía transduodenal como medio diagnóstico y terapéutico ha sido reportada antes,12 pero no hemos encontrado reportes previos en nuestro país, por lo que creemos debe valorarse la utilidad de este método en el tratamiento de la fasciolasis en conjunto con el tratamiento medicamentoso.

Summary

6 cases of a family from a rural area with history of ingestion of wild watercress were studied to explain our clinical and therapeutic observations on this infection. Symptoms of astenia, pain on the right hypochondrium, fever and hepatomegaly were observed some weeks after the ingestion. White blood cell count, global count of eosinophils, aminotranspherasa, alkaline phosphatasa, surface antigen, anti HVC, serodiagnosis for fasciola (indirect ELISA), serial stools, biliary drainage, laparoscopy, liver biopsy and transduodenal cholangiopancreatography were performed. Only the case of a child was studied by laboratory tests. An elevated global account of eosinophils was found in all cases. Eggs of fasciola were detected in 2 cases: one in stools and the other in bilis. The presence of lesions of larva migrans visceral on the liver surface that behaved histologically as granulomas was demonstrated by laparoscopy. Transduodenal cholangiopancreatography proved to be a useful method in the diagnosis and treatment of some cases. Treatment with emetine and prazicuantel was indistinctly indicated.

Subject headings: FASCIOLIASIS/diagnosis, FASCIOLIASIS/drug therapy; FASCIOLIASIS/epidemiology; FASCIOLA HEPATICA; EMETINE/therapeutic use; PRAZICUANTEL/therapeutic use; DISEASE OUTBREAKS; PARASITIC DISEASES.

Referencias bibliográficas

1. Marsden PD. Enfermedades parasitarias del hígado. En: Schiff L. Enfermedades del hígado. 4 ed. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984: t. 3:1239.
   
2. Chon MG, Mott KE. Progress in assessment of morbidity due to fasciola hepatica infection: a review of a recent literature. Trop Dis Bull 1990;87:1-38.
   
3. Gonzáles JF, Pérez O, Rodríguez G, Arús E, Lastre M. Fasciolasis humana epidémica, Cuba 1983: VI estudio clínico de 44 adultos del Hospital General de Fomento. Gen 1985;39:276-81.
   
4. González JF. Fasciolasis invasiva con carácter de brote epidémico. I estudio clínico-epidemiológico. Rev Cubana Med 1987;26:202-12.
   
5. Sotolongo F. Fasciola hepatica: los aportes del Instituto de Medicina Tropical de Cuba al conocimiento de la fasciolasis de su diagnóstico, epidemiología y tratamiento. Rev Cubana Med 1962;1:100.
   
6. Kourí P. Diagnóstico, epidemiología y profilaxis de la fasciolasis hepatica humana en Cuba: síndrome eosinofílico febril. Rev Cubana Med Trop 1948;44:77.
   
7. Espino AM, Padrón L, Duménigo B, Laferté J. Ultramicro Elisa indirecto para la detección de anticuerpos I y G en pacientes con fasciolasis. Rev Cubana Med Trop 1997;49(3):167-73.
   
8. Pelayo L, Espino AM, Duménigo B, Finlay M. Detección de anticuerpos, antígenos y complejos inmunes circulantes en la fasciolasis aguda y crónica: resultados preliminares. Rev Cubana Med Trop 1998;50(3):209-14.
   
9. Llanio R. Larva migrans visceralis: diagnóstico por laparoscopia. Sem Hop (París) 1972;48:1223.
   
10. Millán Marcelo JC, Martínez Rodríguez R, Lazo Lopetegris O, Pérez Ávila J, Mustelier AM. Síndrome similar a Larva migrans visceral en el curso de la fasciolasis hepatica. Rev Cubana Trop 1985;37(1):26-9.
    
11. González JF. Fasciolasis invasiva con carácter de brote epidémico II: Aspectos endoscópicos. Rev Cubana Med 1987;26(5):475-80.
    
12. El hígado en las infecciones. En: Sherlock S, Dooley J. Enfermedades del hígado. 9 ed. Madrid: MARBAN, 1996:496.
    

Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 7 de marzo de 2000.
Dra. Gloria Astencio Rodríguez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
2 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular.
3 Especialista de II Grado en Gastroenterología.
4 Especialista en Medicina General Integral. Residente en Gastroenterología.